Este documento discute la técnica óptima de implantación de armazones vasculares bioabsorbibles (BRS) para reducir la trombosis. 1) Una correcta postdilatación y técnicas para reducir el solapamiento de struts pueden mejorar la adaptación mecánica y reducir daños en la pared vascular. 2) Las situaciones como infarto agudo de miocardio y lesiones ostiales son factores de riesgo. 3) El uso de técnicas de imagen como IVUS puede ayudar a optimizar la implantación y detección

1. Una correcta técnica de
implantación es suficiente para
reducir la Trombosis de los BRS.
Bruno García del Blanco.
Servicio Cardiologia.
Hospital Vall Hebrón.

2. Deformación plástica, irreversible o permanente.
Deformación elástica, reversible o no permanente

3. BRS. Bioresorbable Scaffold
ABSORB III (12m)
Ellis SG. N Engl J Med. 2015;373:1905–15.
Measurement Absorb (N=1322) Xience (N=686) p-value
RVD 2.70 ± 0.45 2.68 ± 0.47 0.33
In-Device MLD 2.37 ± 0.40 2.49 ± 0.40 <0.0001
Acute gain 1.45 ± 0.45 1.59 ± 0.44 <0.0001
%DS 11.6 ± 8.77 6.4 ± 8.91 <0.0001
Post-dilatation 65.5% 51.2% <0.001

4. BRS. Bioresorbable Scaffold
ABSORB III (12m)
Ellis SG. N Engl J Med. 2015;373:1905–15.
Absorb (N=1322) Xience (N=686) p-value
Device
Thrombosis 1.54% vs 0.74% 0.13

5. GHOST EU.
Obj principal:TLF
Registro 1189 pts. 1731 BVS
“Sc” Trombosis (def/probable) 1,5% a 30 d y 2,1% a 6 m
Capodano D et al. Eurointervention 2014

6. GHOST EU.
“Sc” Trombosis (def/probable) 1,5 a 30 d y 2,1% a 6 m
Capodano D et al. Eurointervention 2014
Tasa anual calculada del 3,4%.
Aguda <24h – 22%
Subaguda 24h-30d – 48%
Tardía > 30d – 30%.
Mediana
“Sc” Trombosis
(def/probable) 1,5% a 30d.
1ºs50 pts 0,7%
2ºs 50 pts – 2%
Mediana Tº ScTr Temprana 5 d
Tardía – 84d

7. (meta)Análisis de ScTR vs EES Tr
Cassesse S et al. Lancet Nov 2015

8. (meta)Análisis de ScTR vs EES Tr
•64% postdilatación.
•ABSORB III – 11%
IVUS guided
Cassesse S et al. Lancet Nov 2015

9. trombosis stents farmacoactivos
0
5
10
15
20
25
30
1990' 1995' 2000' 2005
trombosis
Stent SFA
braquiteràpia
1. Serruys NEJM 1991
2. Morice CVD 1995.
3. Colombo Circulation 1995
4. Serruys P et al. JACC 2004
ACO + AAS
AAS + Ticl.
1
2
3
4
IVUS

10. ¿Cúal és la técnica óptima?
Colombo A, Ruparelia N.JACC InterventionsVOL. 9, NO. 1, 2016
Editorial al metanálisis de Lipinski et al.
JACC Interv 2016; 9:12-24
Control de la tríada de Virchow (Tr):
1. Lumen – postdilatación
2. Flujo – selección vaso y lesión
3. Sangre - DAPT
Técnica imagen

11. Sc Trombosis
mecanismos, predictores y posibles
soluciones
1. Adaptación mécanica a la pared,
malaposición, subexpansión – postdilatación
2. Solapamiento de struts gruesos ,daño en la
pared vascular – técnicas de reducción del
solapamiento.
3. Situaciones predisponentes a 1 o 2.
• SCA
• Lesiones ostiales
4. Detección de 1, 2 – técnicas de imagen

12. Impacto del grosor del strut
• ISAR STEREO II. Pache et al. JACC 2003; 41 (8):
1283-8
• Kolandaivelu et al. Circulation 2011;123:1400-
1409
• Koskinas et al. J Am Coll Cardiol
2012;59:1337-49

13. Impacto del grosor del strut
Foin N et al. Int J Cardiol 2014Joner M . PCR 2015
BRS

14. Postdilatación
ScTrombosis
Cortese B (RAI registry) PCR 2016 presentation

15. Cortese B (RAI registry) PCR 2016 presentation
Petronio AS (IT Disappears) PCR 2016 presentation
Postdilatación
ScTrombosis

16. ¡Duración de la postdilatación!
Sorrentino et al. BMC C Disord 2015; 15:169

17. Sc Trombosis
mecanismos, predictores y posibles
soluciones
1. Adaptación mécanica a la pared,
malaposición, subexpansión – postdilatación
2. Solapamiento de struts gruesos ,daño en la
pared vascular – técnicas de reducción del
solapamiento.
3. Situaciones predisponentes a 1 o 2.
• SCA
• Lesiones ostiales
4. Detección de 1, 2 – técnicas de imagen

18. Solapamiento
1. Capodano D et al. Eurointervention 2014
2. Smits PC, et alJ Am Coll Cardiol. 2015;66(15 Suppl):B
3. Panoulas V et al. Rev Esp Cardiologia 2016. In press .
•En el Ghost EU 17,6% tenían solapamiento –
13,6% MACE al año 1
• Tasa de ScTr 2,1% (solap) vs 2,2% (no solap)
•ABSORB-EXTEND 2–
• IAM durante seguimiento
•8,7%(solap) frente al 2,4% (no solap) ; p = 0,002
• REC. 3 Estudio 70 vs 70 pctes matcheados por propensity sc.
• No IAM seguimiento pero sí 7,1% Periprocedimiento

19. Solapamiento
Panoulas V et al. Rev Esp Cardiologia 2016. In press
Pctes CON SOLAPAMIENTO matcheados por propensity
score
BRS vs DES
Capodano D et al. Eurointervention 2014
Es interesante sen˜alar que una tercera
parte del total de RLD se produjeron en
zonas de solapamiento en lesiones tratadas
con BRS, frente a ninguna de las lesiones
en el caso de los SLE

20. Solapamiento
Panoulas V et al. Rev Esp Cardiologia 2016. In press
Farooq V et alJACC Cardiovasc Interv. 2013;6:523–32.
1/3 parte de las reestenosis en el BRS en el solapamiento
Vs 0% en el DES (a pesar de mayor longitud solapamiento)
En un modelo porcino se endotelización a los 28 días BRS
frente a SLE, el 80,1 frente al 98,2%; p < 0,001)
Y además luego se detectó un aumento del grosor de la neoíntima en el
grupo de BRS a los 90 días

21. Técnicas de alineamiento de
marcadores para reducir el
solapamiento
J Interven Cardiol 2016;29:275-284
• 23 pts.
• Mean length of LAD disease was
73.1 ± 20.6 mm.
• Mean number of DES and BVS implanted
was 1.2 ± 0.4 and 1.7 ± 1.3, respectively.
• No MACE a los 11.3 ± 3.8 m
•Angiographic and IVUS follow-up at a
mean of 6.6 ± 0.7 months No angiographic
restenosis and no appreciable stent gaps.

22. Sc Trombosis
mecanismos, predictores y posibles
soluciones
1. Adaptación mécanica a la pared,
malaposición, subexpansión – postdilatación
2. Solapamiento de struts gruesos ,daño en la
pared vascular – técnicas de reducción del
solapamiento.
3. Situaciones predisponentes a 1 o 2.
• SCA
• Lesiones ostiales
4. Detección de 1, 2 – técnicas de imagen

23. Correlación ScTr - SCA
Lipinski et al. JACC Interv 2016; 9:12-24

24. En situaciones concretas:
Se necesita postdilatar en SCAEST?
Ming Fam et al. EuroIntervention 2016;12:30-37
Optimisation of the implantation technique
in the acute clinical setting is of paramount
importance for optimal short and mid-term
outcomes.
Propensity Matched analysis
151 vs 151

25. BRS. Bioresorbable Scaffold
Sabaté et al European Heart Journal sept 2015

26. TROMBOSIS
0,5% EES
1,9% BMS
Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
STEMI patients
Brugaletta JACC Cardiovasc Interv. 2015 Jan;8
Pr Score
analysis
2,4% BRS
1,4% EES
1,7% BMS

27. Lesiones ostiales.
Subestudio Ghost Eu
•Predilatación en > 95% ambos gr
•Postdilatacion 43% (ostial) vs 58%
Gori T, et al Eurointervention sept 2015
No ostial Ostial

28. Predictores de ScTr
4 Cities registry
Ostial
No ostial
Puricel S, PCR 2015

29. Estrategia específica de implante
4 Cities registry
Puricel S, PCR 2015
Estrategia específica implante BRS
•Predilatar balon NC 1:1
• 2 proyecc ortogonales evitando >10% est.
•Implante a nominal 1:1 sizing
•Postdilatar con NC 1,1:1 14-16 atm
•No dejar MLD < 2,4/2,8 mm

30. Sc Trombosis
mecanismos, predictores y posibles
soluciones
1. Adaptación mécanica a la pared,
malaposición, subexpansión – postdilatación
2. Solapamiento de struts gruesos ,daño en la
pared vascular – técnicas de reducción del
solapamiento.
3. Situaciones predisponentes a 1 o 2.
• SCA
• Lesiones ostiales
4. Detección de 1, 2 – técnicas de imagen

31. Uso de técnicas de imagen
Bifurcaciones
J. Suárez de Lezo et al. / Rev Esp Cardiol.2016;69(6):554–562
Imagen intracoronaria la geometría de 145 bifurcaciones (63%).
Técnica simple 96%.
Análisis del cambio del BVS con las postidilataciones

32. Técnica de imagen.
CTO technique
Vaquerizo B, Serra A,. Am J Cardiol 2016;117:906e917
35 Cto’s en 33 pts – 100% IVUS guidance
•Analizar placa y vaso
•Device sizing y analizar expansión BVS
OCT at F/up: 94% correcta aposición y
endoteliz.
(5% of uncovered struts and 1% of
nonapposed struts), and only 0.6% of struts
were nonapposed and uncovered

33. Reflexiones últimas.
Pre y postdilatación
Evitar solapamientos
Usar técn. imagen para optimizar

34. Proceso dinámico

36. Muchas gracias

38. Armazones vasculares
bioabsorbibles

39. Stents coronaris.
Urban P et al. LEADERS FREE. NEJM. Oct 2015. Doi:10.1056
Novetat:
•Pacients hab. exclosos per alt
risc sagnat!
•Doble AA només un mes!
(polimer free + biolimus A9)

40. Stents coronaris.
Urban P et al. LEADERS FREE. NEJM. Oct 2015. Doi:10.1056

41. BRS. Bioresorbable Scaffold
Biosolve. Stent Magmaris
Haude M et al. Lancet 2016; 387: 31–39

42. De la Torre, Windecker.
Rev Esp Cardiol 2012 Editorial

43. absorció ≠ reabsorció

44. Què en sabem a dia d’avui?
• Resultats absorb Desavantatges:
•Pitjor perfil anatòmic.
•Menor força radial.
•Límit en la postdilatació i bifurcacions

45. trombosis stents farmacoactivos
0
10
20
30
40
50
60
1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005
reestenosi trombosi
Stent SFA
1. BENESTENT, STRESS
2. RAVEL , SIRIUS, TAXUS.
60 – 75%
30 – 45%

48. 1.6%
1%EES = ZES
N=4768
SES = PES
N=23500
2 años
Trombosis Definitivas
(ESTROFA y ESTROFA 2)
1º a 2º año
0.2%
0.4%
ESTROFA-1 vs ESTROFA-2

49. trombosi stents farmacoactius
0
10
20
30
40
50
60
1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005
reestenosi
Stent 1,2 SFA 3,4
1. BENESTENT, Serruys PW et al NEJM 1994;331:489-95
2. STRESS Fischman Dl et al NEJM 1994;331:496-51
3. RAVEL Moses JW et al. NEJM 2003;349:1315-23.
4. TAXUS Stone GW et al. NEJM 2004;350:221-31
Angioplàstia baló
30 – 45%
60 – 75%

50. trombosi stents farmacoactius
0
5
10
15
20
25
30
1990' 1995' 2000' 2005
trombosi
Stent SFA
braquiteràpia
1. Serruys NEJM 1991
2. Morice CVD 1995.
3. Colombo Circulation 1995
4. Serruys P et al. JACC 2004
ACO + AAS
AAS + Ticl.
1
2
3
4
IVUS

51. trombosi stents farmacoactius
0
10
20
30
40
50
60
1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005
reestenosi trombosi
Stent SFA
1. BENESTENT, STRESS
2. RAVEL , SIRIUS, TAXUS.
60 – 75%
30 – 45%

52. GHOST EU.
Obj principal:TLF
Capodano D et al. Eurointervention 2014