Met a-snc-final

Cesar Gaytan
Rene Loera
Omar Gurrola
Carlos Ortega
10-6

INTRODUCCIÓN
 CAUSA MAS COMUN DE TUMOR INTRACRANEAL EN ADULTOS
a) PULMONAR 17-20%
b) RENAL 10%
c) MELANOMA 8%
d) MAMA 5%
e) COLORECTAL 1-2%
 Caucásicos incidencia de 100,000 casos
 Principal manifestación
Overview of the clinical manifestations, diagnosis, and management of patients with brain metastases. Jay. S. Loeffler. Wolters Kluwer. UpToDate. Feb 04,
2016
Brainmetastasis-evidence based manaagment. Review Article. J Cancer Res Ther-March 2006

PATOGENESIS
 Tumor primario, obtenga acceso a
circulación
1. Invasión venular
2. Canales linfáticos
 Paso a través del corazón izquierdo
y primer lecho capilar
2016

 El tratamiento óptimo de las MTS cerebrales depende de su número, tamaño,
localización, actividad del cáncer sistémico, situación funcional del paciente y
comorbilidad.

 Los ejes principales de la terapia son: a) los tratamientos destinados a actuar
sobre las propias MTS y/o prevenir su recidiva (resección quirúrgica, radiocirugía,
radioterapia holocraneal, quimioterapia); y b) el tratamiento de soporte
(corticoides, anticomiciales, etc).

TRATAMIENTO DE MTS
CEREBRAL ÚNICA

Resección quirúrgica
 La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para pacientes con una
única MTS cerebral, siempre que la situación del paciente y la localización de la
lesión lo permitan.
 El tratamiento adyuvante con RT holocraneal tras resección quirúrgica completa
de MTS cerebral única ha demostrado una clara disminución de la recurrencia
tumoral y de los fallecimientos de causa neurológica frente a cirugía sola

Radiocirugía
 La radiocirugía mediante gamma-knife o acelerador lineal es una opción de
tratamiento atractiva en pacientes con MTS cerebral única, especialmente
cuando es de pequeño tamaño (menor de 3-3.5 cm de diámetro) y de
localización profunda (ganglios de la base, tronco del encéfalo).

 la evidencia disponible en base a estudios retrospectivos comparativos apunta a
supervivencias similares en pacientes tratados con cirugía o radiocirugía,
seguidos en ambos casos por RT holocraneal (Brem et al; 2011).

Radioterapia holocraneal
 Para los pacientes con MTS cerebral única pero con localización desfavorable,
enfermedad sistémica extensa de mal pronóstico o comorbilidad significativa, el
tratamiento de elección es la RT holocraneal.

TRATAMIENTO DE MTS
CEREBRALES MÚLTIPLES

 En el caso de MTS cerebrales múltiples, la cirugía se limita habitualmente a la
obtención de biopsia en casos de duda diagnóstica o a cirugía descompresiva
para aliviar el efecto masa.

 El tratamiento de elección de los pacientes con MTS cerebrales múltiples (>3) es
la RT holocraneal, habitualmente 30 Gy en 10 fracciones.
 Para pacientes con mala situación funcional puede valorarse el empleo de un
curso acelerado de tratamiento (20 Gy en 5 fracciones)
 En pacientes con muy mal pronóstico puede estar indicado el empleo de
tratamiento sintomático únicamente (Soffietti at al; 2011).

PAPEL DE LA
QUIMIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LAS MTS
CEREBRALES

 En general, la quimioterapia sistémica tiene un papel limitado en el tratamiento
de las MTS cerebrales.
 Suele reservarse como última opción terapéutica cuando han fallado o no
pueden aplicarse otras modalidades de tratamiento (cirugía, radiocirugía, RT
holocraneal).

 También puede emplearse como tratamiento inicial en pacientes con tumores
quimiosensibles (p.ej. tumores de células germinales, linfomas, cáncer de
pulmón de células pequeñas, cáncer de mama), especialmente si el paciente no
ha recibido nunca quimioterapia o si no se ha usado todavía una opción eficaz
(Soffietti et al; 2011).

 gefitinib y erlotinib consigue respuestas en pacientes con MTS cerebrales de
cáncer de pulmón (Ceresoli et al; 2004) (Fekrazad et al; 2007).
 En el caso del cáncer de mama, el inhibidor dual de EGFR y HER2 lapatinib ha
mostrado actividad en pacientes con tumor her2 positivo tras tratamiento con
trastuzumab y radioterapia holocraneal (Lin et al; 2009).

TRATAMIENTO DE SOPORTE
DEL PACIENTE CON MTS
CEREBRALES

Edema cerebral:
 La dexametasona es el corticoide de elección para el tratamiento del edema
cerebral asociado a MTS cerebrales, debido a su larga vida media y su mínima
acción mineralocorticoide. La dosis habitual de inicio es de 4-8 mg al día,
repartida en 2 dosis.

Crisis comiciales:
 No está indicado el tratamiento anticomicial como profilaxis primaria en
pacientes con MTS cerebrales.
 Sin embargo, y a pesar de que no se dispone de evidencia firme que avale su uso,
es frecuente en la práctica clínica el empleo de profilaxis primaria en pacientes
con mayor riesgo de desarrollo de crisis (melanoma metastásico, MTS
hemorrágicas, MTS múltiples).

Tromboembolismo venoso
 El tratamiento con heparinas de bajo peso molecular es tan efectivo y seguro
como la heparina intravenosa no fraccionada en el tratamiento inicial tras un
proceso tromboembólico agudo.
 Para la prevención de recurrencias, el tratamiento con heparinas de bajo peso
molecular ha demostrado mayor eficacia que los anticoagulantes orales en
pacientes con cáncer.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE MTS CEREBRALES: PAPEL
DE LA RT HOLOCRANEAL
PROFILÁCTICA

 La RT holocraneal se emplea como tratamiento preventivo de la aparición de
MTS cerebrales en pacientes con cáncer de pulmón y un alto riesgo de
desarrollarlas

 En pacientes con cáncer microcítico de pulmón con enfermedad localizada y en
remisión completa tras tratamiento inicial, la radioterapia holocraneal profiláctica
disminuye la aparición de MTS cerebrales y mejora la supervivencia y el intervalo
libre de enfermedad (The Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative
Group, Cochrane Systematic Review; 2000).

 En el caso del cáncer de pulmón no microcítico, existe mayor controversia en
cuanto a su empleo, ya que ha demostrado disminución en la incidencia de MTS
cerebrales, pero no un impacto en la supervivencia (Patel et al, Cochrane
Systematic Review; 2005).

FACTORES QUE INFUENCIAN METASTASIS INTRACRANEAL
• Cerebro recibe 15-20% del gasto cardiaco
Factor 1
• Ciertos tumores mayor taza de metástasis cerebral
Factor 2
• Distribución de las metástasis es determinada por el tamaño de la
región y vasculatura
• 85% hemisferios
• 10-15% cerebelo
• 3% tronco
Factor 3
2016

PRESENTACION CLINICA
 Gran variedad de presentaciones
clínicas
 Crecimiento tumoral
 Hemorragia intraturmoral
 Hidrocefalia obstructiva
 Embolización de células
tumorales
 Focales o generales
Overview of the clinical manifestations, diagnosis, and management of patients with brain metastases. Jay. S. Loeffler. Wolters Kluwer. UpToDate. Feb 04, 2016
Harrison manual of oncology. 2nd Edition, Mc Graw Hill. 2014

DIAGNÓSTICO
 Distinción de tumores primarios,
procesos infecciosos,
desmielinización
 Optimo tratamiento
 biopsia
2016

ESTUDIOS DE IMAGEN
 MRI contrastada
 Mas sensibilidad que MRI no
contrastada o CT
 Características radiológicas para
diferenciación de metástasis
a) Lesiones múltiples
b) Localización en unión de materia
gris y blanca
c) Gran cantidad de Edema
vasogénico comparado con el
tamaño de la lesion
2016

MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Overview of the clinical manifestations, diagnosis, and management of
patients with brain metastases. Jay. S. Loeffler. Wolters Kluwer.
UpToDate. Feb 04, 2016

SINTOMÁTICO
GLUCOCORTICOIDES
• Síntomas resultantes de edema peritumoral
• Dexametazona
• Proxilaxis vs Pneumocistis Jiroveci
Anticomiciales
• 40% presentan CsCs al Dx
• 20-40% desarrollaran CsCs
• Lamotrigina, levitiracem y gabapentina
Overview of the clinical manifestations, diagnosis, and management of patients with brain metastases. Jay. S. Loeffler. Wolters Kluwer. UpToDate. Feb 04, 2016

CIRUGIA
indicaciones
1. Menor de 65 años
2. Karnofsky mayor a 70%
3. Control sistémico de enfermedad
4. Tumor único mayor a 3 cms
5. Efecto de masa
6. Tumor primario desconocido
7. Sin invasión leptomeningea
8. Tumor de fácil acceso
Manual de oncología procedimientos médico quirúrgicos. 5ta edición. A. Herrera. 2013

CIRUGÍA
• Pacientes con 1 metástasis grande accesible por cirugía, resecable.
• Cuando se presenta una lesión dominante, sintomático en locación accesible
• SRS, masa tumoral menor a 3 cms de diámetro en localización inaccesible o no es
candidato a cirugía
• WBRT prevención de recurrencia o crecimiento de MET no detectadas
1-3 lesiones
• WBRT
• SRS a múltiples lesiones alternativa razonable a WBRT en pacientes con baja carga
tumoral
Mas de 3 lesiones
Treatment of brain metastases in favorable prognosis patients . Wolters Kluwer. UpToDate. Feb 04, 2016
Central Nervus System Brain Metastases NCCN Guidelines version1.2015

1-3 LESIONES METASTASICAS
Central Nervus System Brain Metastases NCCN Guidelines version1.2015

Cirugía vs Radiocirugía
 Tratamiento estándar
 Resección quirúrgica + radiación craneal
 Radiocirugía
 No invasiva
 Mejor control de recidiva local
 Sobrevida
 Bindal y col. (16 meses con radiocirugía vs 8 meses con
cirugía)
 Muacemic (sin diferencia)
 O’Neil (sin diferencia)

Recurrencia de las metástasis
 50% de los casos
 50% en el sitio original
 33% en nuevas localizaciones cerebrales
 Puntos determinantes del tx:
 Control de la enfermedad sistémica
 Edad
 Karnoffsky

Tratamiento
Cirugía + control
sistémico de Ca
px con Karnoffsky >70%
Sobrevida de 6-8 meses
Quimioterapia
Paciente no es candidato
a más radiocirugía
Enfermedad sistémica
activa
Temozolamida como
fármaco único
- Mejora sobrevida
Radiocirugía
En estudio

Metástasis en Leptomeninges
Signos y síntomas de
enfermedad meníngea
- Examen físico con
evaluación neurológica
cuidadosa
- RM cerebral y espinal (si
el px es candidato a
radioterapia y/o
quimioterapia intra-LCR)
- Examen de LCR
- Imagenología neuroaxial
- Células tumorales en LCR
ó
- Hallazgos positivos
respaldados por cuadro
clínico ó
- Signos o síntomas con LCR
sugestivo en px con
malignidad conocida
Riesgo alto:
- Karnoffsky menor de 60
- Déficits neurológicos
serios multiples
- Enfermedad sistémica
extensa con pocas
opciones de tx
- Enfermedad voluminosa
- Encefalopatía
Riesgo bajo:
- Karnoffsky mayor a 60
- Sin déficits neurológicos
severos
mínima
- Opciones de tratamiento
sistémico razonables

Tratamiento según el riesgo
Riesgo alto:
- Karnoffsky menor de 60
- Déficits neurológicos serios
multiples
extensa con pocas opciones
de tx
- Enfermedad voluminosa
- Encefalopatía
Considerar radioterapia con
haz fraccionado externo en
sitios sintomáticos + cuidados
paliativos
Riesgo bajo:
- Karnoffsky mayor a 60
- Sin déficits neurológicos severos
- Enfermedad sistémica mínima
- Opciones de tratamiento
sistémico razonables
Radioterapia a las zonas
involucradas (enf. Voluminosa)
y sitios sintomáticos
Escaneo de flujo de LCR

Considerar escaneo
de flujo de LCR
Flujo normal
Considerar colocar catéter
ventricular con reservorio
subcutáneo
- Quimioterapia intra-LCR de
inducción por 4-6 semanas ó
- Dosis alta de metotrexate (Ca de
mama o Linfoma) ó
- Radiación craneoespinal (Ca de
mama, leucemia o linfoma)
Evaluar LCR de la columna
lumbar (aunque el
catéter/reservorio estén en su
lugar)
Flujo anormal
- Dosis alta de metotrexate (Ca de
mama o linfoma) ó
- RT con haz fraccionado externo a los
sitios involucrados ó
- Radiación craneoespinal (Ca de mama,
leucemia o linfoma)
Flujo normal
Flujo anormal
Tratamiento de
inducción

Terapia postinducción
Citología de LCR
positiva
Paciente clínicamente
estable y sin evidencia
de avance de la
Continuar con
quimioterapia intra-
LCR
de inducción 4
semanas ó
Cambiar fármaco
intra-LCR y tratar por 4
semanas antes de
nuevo citológico
Evidencia clínica o
radiológica de
progresión de la
Considerar cambiar
fármaco intra-LCR
RT a sitios
sintomáticos ó
Quimioterapia
sistémica ó
Cuidados paliativos
Citología de LCR
negativa
Continuar quimioterapia
intra-LCR de inducción
Quimioterapia intratecal
de mantenimiento +
citología de LCR de
monitoreo cada mes

 Tumor metástasico- Hueso más común
 Espinal- Metástasis speas
 5-10% de los pacientes con cancer desarrollan metástasis*
 40-65 años
 H:M – 3:2
EPIDEMIOLOGÍA
*Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al, eds. SEER Cancer
Statistics Review,1975–2005. National Cancer Institute.
Bethesda

 Ubicación
 Torácica (60-80%)
 Lumbar (15-30%)
 Cervical (<10%)

 Primario*
 Desconocido(33%)
 Mama (21%)
 Pulmón (14%)
 Próstata(8%)
 Gastrointestinal (5%)
 Tiroides (3%)
*Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al, eds. SEER Cancer
Statistics Review,1975–2005. National Cancer Institute.
Bethesda

De acuerdo a la anatomía
 Intradural - 5%
◦ Intramedular
◦ Extramedular
 Extradural - 95%
CLASIFICACIÓN
*Perrin RG, Laxton AW. Metastatic spine disease:
epidemiology, pathophysiology, and evaluation
of patients. Neurosurg Clin N Am 2004;15:365–373
Intramedullary extradural
metastases entrapped in cauda equina

 Malignidad de tumor primario
 Propiedades biológicas del organismo
FISIOPATOLOGÍA

 Dolor – 85%
 Constante y localizado
 Radicular
 Axial
 Deformidad espinal
 Déficit neurológico
 Sx constitucionales
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Signos de alarma
– Deterioro progresivo,
constante, dolor nocturne
axial pain exacerbado por
el movimiento

 Historia clínica
 Examen físico
 Estudios de laboratorio
 Estudios de imagen
EVALUACIÓN DX

 Historia
 Signos y síntomas
 Exposición a cancerígenos
 Historia familiar
 Investigación rigurosa

 Examen físico
 Palpar masas, buscar posibles
tumores primarios

 LABORATORIO
 BH
 QS
 VSG
 MARCADORES TUMOTALES PSA,
CEA, CA 19-9, AFP
 Mamografía
 Biopsia MO

ESTUDIOS DE IMAGEN
 RX
 TC
 CT torax, abdomen, pelvis y área
sospechada
 MRI
 PET scan

EVALUATION OF THE PATIENTS WITH A KNOWN PRIMARY
History and physical
examination
Local plain films, chest radiographs
and Laboratory tests
Suspicious or no lesion
Bone scan

Bone scan
Polyostotic Monostotic
CT scan/MR imaging
Perform biopsyImpending fracture
No impending
fracture
Perform biopsy and
stabilise
Observe, radiate or
perform biopsy

Biopsy
Primary sarcoma Metastatic carcinoma
Refer to sarcoma surgeon
Renal or thyroid primary
Non Renal or thyroid
primary
Treat as indicated

EVALUATION OF PATIENT WITH AN UNKNOWN PRIMARY
History and physical examination
Chest radiographs and Laboratory tests
Myeloma Primary not identified Primary identified
Stage and as indicated
Bone scan, CT scan of
chest, abdomen and
pelvis
Skeletal survey; Refer to
medical oncologist

Bone scan; CT scan of chest,
abdomen and pelvis
Primary
identified
Solitary lesion and
primary not
identified
Multiple bone lesions
and Primary n0t
identified
Assume sarcoma;
Refer to orthopaedic
oncologist
Perform biopsy on most
appropriate site
Stage and treat
as indicated

DIRECTED TO SPINAL LESION
TREATMENT

 Life expectancy
 Biopsy – Histology to predict the response to non operative management
 Stability
 Clinical presentation – Pain and Neurological status
APPROACH

 Analgesic treatment
 Physical therapy and bracing
 Bisphosphonates
 Vertebroplasty or Kyphoplasty
 Radiofrequency ablation
 Radiation therapy
 Surgical stabilization in patients with life expectancy of more than 3
months
PATIENTS PRESENTING WITH PAIN
AND NO NEUROLOGICAL DEFICIT

ANALGESIC TREATMENT
 Three Step model of analgesia
 NSAIDS
 Short acting opioids
 Pure opioid agonists
 Disease-modifying therapies, coanalgesic/adjuvant administration, and
interventional strategies (cognitive, behavioral, physiatric etc)

PATIENTS PRESENTING WITH NEUROLOGICAL
DEFICIT
Emergency whole spine MRI
Dexamethasone
Radiosensitivity+ -
Unstable spine
Vertebroplasty
Or
Kyphoplasty
Radiotherapy
Neurological
deficit<24 hrs
Surgical candidate
_
+
-
Surgical decompression and
stabilization followed by
radiotherapy
+

CORTICOSTEROIDS
 Should be prescribed in all patients
presenting with neurological deficit
 High dose dexamethasone
 Standard dose
 Methyl prednisolone

RADIATION THERAPY
General indications

 GOALS
 Obtaining tissue in case of an
unknown diagnosis
 Relief of neurologic symptoms by
decompression
 Relief of pain by stabilization and
reconstruction of the spinal
column
SURGICAL TREATMENT

 Resection
 Decompression
 Reconstruction and
stabilization
OPEN SURGERY

INDICATIONS
Radiation- and chemotherapy-resistant tumors (e.g., squamous and
renal cell)
Acute or progressive spinal cord compression
Recurrent tumor in patients who have already received maximal doses of
chemotherapy/radiation
Pain associated with collapse in vertebral height of greater than 50%, a
50% kyphotic deformity, or more than 70% of the vertebral body destroyed
Isolated metastases in which durable remissions can potentially be
achieved (e.g., renal, breast, thyroid)
Impending fracture

 Cure is not the goal
 Multidisciplinary approach
 Surgery vs Radiotherapy*
 Management often not clear cut
SUMMARY
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Direct decompressive
surgical resection in the treatment of spinal cord
compression caused by metastatic cancer: a randomised
trial. Lancet 2005;366:643-8.

 Adult and Pediatric spine, 3rd edition
 Spinal Extradural metastases; Review of current treatment options.CA Cancer J
Clin 2008;58;245-259
 Spinal instability and deformity due to neoplastic conditions.Neurosurg Focus 14
(1):Article 8, 2003
 Bone metastases.Tumors
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