Este documento describe la epidemia actual del uso abusivo de opiáceos en países desarrollados. Explica la perspectiva histórica del uso de opiáceos, sus mecanismos de acción y clasificaciones. Luego detalla la situación epidemiológica actual, incluyendo un aumento de las muertes por sobredosis en los EE.UU. Finalmente, cubre la detección, evaluación y tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de opiáceos.

1. Uso abusivo de Opiáceos:
una epidemia en los países
Desarrollados
Dr. Rodrigo De la Cruz Romo
Medico Psiquiatra
Fundación Arturo López Pérez

2. Contenidos de la Presentación
• Perspectiva Histórica
• Breve repaso de los fármacos opiáceos:
Clasificación, mecanismo de acción.
• Situación Epidemiológica Actual.
• Detección y evaluación de pacientes portadores de
un Trastorno por Consumo de Opiáceos en atención
primaria.
• Tratamiento.

3. Perspectiva Histórica
• Los efectos analgésicos, hipnóticos y psicológicos ya eran
conocidos por los sumerios 400 años AC, así como los griegos y
árabes quienes finalmente llevaron el opio a China y Oriente.
• Paracelso (1493-1541) preparó la tintura de opio o láudano aún
en uso en medicina moderna.
• Reconocido como problema de salud pública en China
(Emperador Daoguang, 1782-1850)
• Guerras del Opio (1839-1842 y 1856-1860)
• Frederick Serturner (1773-1841) aisló el alcaloide de opio al que
llamo Morfina (por Morfeo) en 1803.
• En 1832 Robiquet aísla la codeína y en 1848 Merck aísla la
papaverina.
Rosenblum A, Marsch LA, Joseph H, Portenoy RK. Opioids and the treatment of chronic
pain: controversies, current status, and future directions. Exp Clin Psychopharmacol.
2008;16(5):405‐416

4. Perspectiva Histórica
• Dr Charles Wood inventa la aguja hipodérmica.
• Dr Edward Livenstein (1845) describe por primera vez
las características clínicas de la adicción a la morfina.
• A fines del siglo XIX se sintetizó la diacetilmorfina.
• A principios del siglo XX ya existen artículos que
intentan mostrar los peligros del uso de opioides por el
riesgo adictivo.
• En la década de los 80 se produce un cambio de
paradigma, asociado a estudios que habrían mostrado
una escasa incidencia de adicción en pacientes con
dolor crónico usuarios de opioides.
• Actualmente existe una visión que intenta balancear
estas dos posturas

5. Opioides endógenos
• Capaces de unirse a
receptores opoides
• Sustancias tales como
encefálinas, endorfinas y
dinorfinas que poseen
diferentes roles fisiológicos
en áreas como la
nocicepción,
comportamiento, apetito,
estrés y respuesta al shock.
También participan en
regulación endocrina.
• La mayoría de las acciones
ocurre en el hipotálamo.
Eduardo E. Benarroch. Neurology 2012;79;807

6. • Se postula que las endorfinas posee un
rol neurohumoral y se lo relaciona con
una variación diurna de la sensibilidad
dolorosa y con una actividad tónica
general.
• En cambio las Encefalinas tendría un rol
neuromodulador o neurotransmisor que
actúa entre estímulos específicos y que
posee una localización amplificada.

7. Mecanismo de acción.
• Receptor Mu:
• Involucrados en
depresión
respiratoria,
analgesia supra
espinal, miosis,
dependencia física
y euforia.

8. Receptor Mu
• Predominan en áreas
asociadas a percepción del
dolor, tales como la Sustancia
gris periacudeuctal, tálamo
medio y área gris
periventricular.
• Su ligando endogeno principal
es la B endorfina
• Son estimulados por la morfina
y sus derivados.
• Los R Mu-1 son de alta
afinidad y producen analgesia.
Los R Mu-2 son de baja
afinidad y son responsables de
la depresión respiratoria.
Eduardo E. Benarroch. Neurology 2012;79;807

9. • Receptores Kappa:
▫ Se relacionan con respuesta analgésica espinal,
sedación, miosis y ligera depresión respiratoria
▫ Se concentran en las áreas profundas de la
corteza, donde se proyectan al tálamo modulando
el flujo sensorial a la corteza.
• Receptor Delta:
▫ Su activación produce analgesia supra espinal y
ligera depresión respiratoria. Produce activación
del músculo liso, glándulas endocrinas y
exocrinas y actividad neuronal GI. Al encontrarse
en áreas límbicas pueden mediar efectos
eufóricos y del comportamiento.

10. Neurobiología:
• Existen actividades
beneficiosas para la especie y
que necesitan ser reforzadas
neurobiológicamente: sexo,
alimentación, amamantamiento.
• Activación de circuitos
dopaminérgicos mesencefálicos
cuya activación ligados con la
sensación de placer
(recompensa)
• Proyecciones hacia áreas
límbica y pre frontales gatillan
deseo, expectación y
planificación.
Koob and Volkow, Lancet Psychiatry. 2018
Bailey JA, Hurley RW, Gold MS. Crossroads of pain and addiction. Pain Med. 2010;11(12):1803-1818

11. Opioides
• Drogas semejantes a la morfina
• Comparten muchas propiedades con
opinoides endógenos: encefalina,
endorfinas y dinorfinas
• Pueden ser naturales o sintéticos
• Interactúan con diversos tipos de
receptores.

12. Acción Farmacológica
• Analgesia: tiene una acción selectiva ya que no
afecta otras modalidades sensoriales como
térmica, táctil, auditiva.
• Actual a nivel del SNC sobre distintas estructuras
vinculadas al dolor afectando tanto al sistema
aferente como eferente (modulador de la
transmisión), así como sobre el componente
afectivo de la sensibilidad dolorosa, modificando
así los componentes del dolor: la sensación
dolorosa y el síndrome de sufrimiento.

13. • Acción piscodisléptica: su efecto
analgésico resulta de una modificación del
carácter de la experiencia dolorosa. En
una primera dosis puede causar disforia y
náuseas pero en dosis repetidas puede
causar sedación, ansiolisis, elación y
euforia. Puede exaltar la imaginación,
favorece la actividad onírica y puede
generar alucinaciones y agitación
psicomotora.

14. Adicción a Opioides:
• Las drogas adictivas son mas potentes en
activar este circuito que sus estímulos naturales.
• Mas aún la DA liberada incorpora memoria
emocional y motivacional en respuesta a
gatillantes
• Estos gatillantes (personas, lugares,
cosas)producen una respuesta cerebral
emocional y motivacional, exposición futura a
drogas y la expectación a la exposición a la
droga.
Bailey JA, Hurley RW, Gold MS. Crossroads of pain and addiction. Pain Med. 2010;11(12):1803‐1818

15. • Esto va acompañado por la desactivación de áreas
cerebrales involucradas en pensamiento racional y
control de impulsos.
• Estos cambios se manifiestan como craving,
negación y racionalizaciones.
• Estudios animales y humanos sugieren que la
vulnerabilidad a la adicción es mayoritariamente el
resultado de un nivel de activación de DA basal
disminuida que resulta en un prominente peack de
DA atribuida a las drogas, así como una disminución
en los mecanismos inhibitorios.
Bailey JA, Hurley RW, Gold MS. Crossroads of pain and addiction. Pain Med. 2010;11(12):1803‐1818

16. Se clasifican en:
• Naturales:
▫ Fenantrénicos: morfina y codeína (estimulantes de m. Liso
y analgésicos)
▫ Benzilisoquinolínicos: papaverina, noscapina y narceina
(acción relajante sobre m. Liso)
• Semisintéticos: apomorfina, oxicodona, heroína, etc.
• Sintéticos: meperidina, tramadol, metadona, nalbufina,
buprenorfina, fentanilo, etc.
• Acciones especiales: dextrometorfan, loperamida,
difenoxilato.
• Antagonistas: naltrexona, nalmefene

17. Mortalidad en USA asociado a sobredosis de Opioides.
CDC (2000-2014)
• Desde el año 2000 las muertes
asociadas a sobredosis de fármacos
han aumentado un 137%.
• Las muertes asociadas a opioides
han aumentado un 200%. Edades
de 24 a 44 años y sobre 55 años.
• Han aumentado en ambos sexos,
en todo rango de edades y razas.
• Muertes asociadas a sobredosis de
opioides aumentaron de 7.9 por
100.000 (2013) a 9.0 por 100.00
(2014). 14% de aumento.
Rudd et al. MMWR/ januari 1/2016/ vol 64 /Nos. 50 & 51

18. Muertes dependiendo del tipo de
opioides
• Opioides naturales: 9% de aumento.
• Opioides semisintéticos: 26%.
• Opioides sintéticos: 80% (Tramadol, Fentanilo, Heroina).
Metadona: sin cambios
• USA: 5.1 M (1,9 % de población mayor de 12 años), han
usado heroína en algún momento de su vida (2015). 2/3 de
los usuarios de heroína consumen otro opioide.
• 3,8 M en USA reporta un uso inadecuado de opioides en el
último mes, de los cuales 2 M cumplen criterios de abuso o
adicción

19. Criterios del Trastorno por consumo
de sustancias DSM 5
•Tolerancia
•Síntomas de Privación
•Consumo en mayor cantidad o tiempo que el previsto.
•Craving- Ansias o deseo poderoso de consumir la
sustancia
•Uso peligroso de sustancias de riesgo físico.
•Problemas sociales o interpersonales relacionados con
consumo
•Incumplimiento de obligaciones debido al consumo.
•Abandono de actividades debido al consumo
•Mucho tiempo invertido en las actividades necesarias
para consumir la sustancia.
•Problemas psicológicos o físicos relacionados al
consumo.
•Intentos o deseos repetidos por suspender o controlar
el consumo.

20. Evaluación de un Paciente con
Trastorno por Consumo de opioides
• Historia detallada de uso de la droga: Edad de inicio,
frecuencia de consumo, historia de tratamientos
previos. Uso de otras drogas tanto legales como
ilegales.
• Consumo: Depende si es legal o ilegal. Ruta de
administración: oral, nasal, fumado, ev.
• Presencia de tolerancia o abstinencia.
• Última fecha de consumo.
• Examen físico: cicatrices, pichazos. Tatuajes. Estado
nutricional. Signos de intoxicación aguda.
• Laboratorio: Pruebas hepáticas. VIH, VHB, sifilis.

21. Factores de riesgo
• Variables demográficas:
▫ Genero: hombres?
▫ Edad: jóvenes
• Historia de abuso de sustancias: uso de alcohol (OR: 2.6),
drogas ilegales(OR: 2,34), tabaco, benzodiacepinas.
Historia de problemas legales: historia de choques,
arrestos por manejo bajo influencia de drogas (OR=2,58),
condenas por drogas.
▫ Problema: falta de reporte.
• Historia de Trastornos psiquiátricos (OR: 1.46): Presencia
de Depresión y ansiedad: TEPT. Historia de abuso,
trauma físico y emocional aumentan marcadamente el
riesgo de abuso y adicción.

22. Banderas Rojas
• Historia personal de tto, arrestos relacionados
con drogas o manejo bajo influencia de OH o
drogas
• Historia familiar de adicción
• Tabaco
• Edad: jóvenes
• Historia de abuso emocional, físico o sexual
• Personalidades buscadoras de novedad
• Otros tipos de conductas adictivas: juego
patológico, comida, sexo, etc.
Bailey JA, Hurley RW, Gold MS. Crossroads of pain and addiction. Pain Med.
2010;11(12):1803‐1818

23. • Historia de visita a Urgencia por opioides
• Declaraciones del tipo: «tengo tolerancia»
• Preferencia por opioides que produzcan un
rápido refuerzo
• Saber «demasiado» de drogas
• Historia de uso en la adolescencia de tabaco,
THC, OH, etc.
• Historia de mal cumplimiento de tratamientos
• Viajes prolongados para procurar tto

24. • Incapacidad para obtener registros clínicos
• Solicitar drogas con alto potencial de abuso
• Uso de jerga callejera
• Enfocado en los opioides
• Doctor shopping
• Incapacidad para considerar terapias
alternativas
• Comprar medicación en la calle
• Numerosas «alergias» a fármacos menos
potentes

25. • Incapacidad para realizarse un test de drogas
en orina
• Hallazgos físicos como vestimentas, tatuajes
relacionados con drogas, síntomas de
intoxicación por drogas,
• Apariencia no cuadra con la queja física
• Disfunción hepática, VHB y VHC.

26. Tratamiento
• Requiere plan de tratamiento específico,
multidisciplinario y especializado: Médicos, psicólogos,
TO, asistente social, etc.
• Modalidad de tratamiento: ambulatorio vs
hospitalizado. Seguro y eficaz.
• Tratamiento puede durar varios años.
• Manejo del síndrome de abstinencia
• Fármacos: Clonidina y metadona en deprivación aguda.
Metadona, Buprenorfina, Naltrexona.
• Intoxicación aguda: Naloxona 0,05 mg EV, repetir hasta
lacanzar una FR mayor de 12 por minuto o alcanzar 5 a
10 mg del fármaco.
Uptodate.com 2020.
Texto de Psiquiatría, Sociedad Chilena de neurología, neurocirugía y Psiquiatría. Fernando Ivanovic-Zuvic; Eduardo Corres;
Ramón Florenzano2017