OSTEONECROSIS

1. Osteonecrosis de los maxilares
asociado a medicamentos –
Actualización de 2022
Laura Juliana Villamizar Santoyo

2. Objetivos
Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos – Actualización de 2022
• Estimar el riesgo de desarrollo de
osteonecrosis de los maxilares asociados a
fármacos
• Comparación de riesgos y beneficios de los
fármacos relacionados con osteonecrosis de
los maxilares para facilitar decisiones
médicas

3. • Osteoporosis
• Osteoporosis inducida por uso crónico de
glucocorticoides
• Mieloma múltiple
• Metástasis óseas de tumores solidos : mama,
próstata y pulmón
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4. Se define como una masa ósea
baja, que conlleva a una
fragilidad esquelética, lo que
incrementa el riesgo de fracturas
La pérdida de tejido óseo se relaciona
con deterioro de la microarquitectura
esquelética
Principales manifestaciones
son fracturas vertebrales y de
la cadera
Osteoporosis
Epidemiologia
Predomina en las mujeres
posmenopáusicas
En Estados Unidos, 8 millones
de mujeres y 2 millones de
hombres tienen osteoporosis
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5. Fases de la
Remodelación Ósea
Fase de Reposo
Fase de Activación
Fase de Reabsorción
Fase de Formación
Fase de Mineralización
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6. Osteonecrosis
Presencia de hueso expuesto en la
región maxilofacial que no ha
cicatrizado despues de 8 semanas
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8. Criterios diagnósticos para la
osteonecrosis inducida por bifosfonatos
Historia de
tratamiento con
bifosfonatos y
Denosumab
Pacientes que
presentan más de 8
semanas con hueso
expuesto en la region
maxilofacial
Sin radioterapia en la
mandíbula
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9. Exposición a
bifosfonatos
Riesgo depende de:
potencia individual
del bifosfonato,
modo de
administración y
dosis acumulada
Los bifosfonatos
administrados por
via IV son mas
potentes
El ácido zoledrónico
es el mas potente,
debido a su gran
afinidad de unirse a
minerales
La dosis acumulada de
bifosfonatos esta
determinada por la
dosis, frecuencia de
administración,
duracion de terapia y
vida media del fármaco
Factores de riesgo para MRONJ
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10. Historia de la
enfermedad dental
Procedimientos
dentales invasivos,
los traumatismos
dentales y la
enfermedad
periodontal
Exodoncias,
implantes dentales
Uso de prótesis,
abscesos dentales y
mala higiene oral
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11. Anatomía del maxilar
inferior
• La ONM ocurre con un doble de
frecuencia en el maxilar inferior y
en mucosas delgadas
Enfermedad maligna
• La ONM ocurre
predominantemente en cáncer de
mama, mieloma múltiple y cáncer
de próstata
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12. Tratamiento concomitante
• Pacientes que reciben
quimioterapia y corticoesteroides
Edad, sexo y raza
• Pacientes ancianos y mujeres
• Pacientes caucásicos
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13. Factores genéticos
• Polimorfismo del gen CYP2C8 en
pacientes con mieloma múltiple
que reciben tratamiento con
acido zoledrónico y pamidronato
Tabaquismo
• Fumar es factor de riesgo para
desarrollar ONM en pacientes
que reciben terapia con
bisfosfonatos
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14. Bifosfonatos
Son compuestos sintéticos análogos de la
molécula de pirofosfato endógeno
Regulan el metabolismo óseo (Ca,
P), uniéndose a la hidroxiapatita de
la matriz mineralizada, permanecen
en el esqueleto durante un tiempo
prolongado, ejerciendo su actividad
antirresortiva.
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15. Clasificación
Contienen nitrógeno
No Contienen
nitrógeno
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16. Vías de administración
Alendronato
Vía oral
• Una vez por semana
• 35 mg para profilaxis de
osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas
• 70 mg para osteoporosis en
hombres y mujeres
• 40 mg diarios por 6 meses para
enfermedad de Paget
• Vía IV
• 3mg cada mes.
Ácido Zoledrónico
Vía IV
• 4-5 mg cada 12 meses para
osteoporosis
Pamidronato
Vía IV
• 30-60 mg cada 3 a 6 meses
para hipercalcemia maligna,
enfermedad de paget y
metástasis ósea
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17. Vías de administración
Risedronato
Vía oral
• 35 mg para enfermedad
de Paget y osteoporosis
Ibandronato
Vía oral
• 150 mg una vez al mes para
osteoporosis
Vía IV
• 3 mg una vez al mes para
osteoporosis
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18. Mecanismo de acción
Inhiben la reabsorción ósea al unirse a los sitios de unión de la
hidroxiapatita en el hueso, particularmente en áreas con resorción
activa.
Contienen nitrógeno
No Contienen
nitrógeno
Producen la apoptosis de los osteoclastos, lo
que a su vez conduce a una disminución
general de la degradación ósea.
Inhiben la farnesil difosfato lo cual es importante
para promover la unión del osteoclasto al hueso.
Como resultado, el osteoclasto se desprende de la
superficie ósea, lo que inhibe la reabsorción ósea
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19. Eficacia de los bifosfonatos
Todos los bisfosfonatos mejoran la densidad mineral ósea en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis. El alendronato, el risedronato y el
ácido zoledrónico reducen el riesgo de fracturas de columna, cadera y otras
fracturas no vertebrales
El alendronato reduce el riesgo de
fractura vertebral en un 50%,
fracturas de cadera y otras
fracturas no vertebrales en un 30%
Reduce fracturas vertebrales y no
vertebrales en un 40%.
Reduce las fracturas
vertebrales en un 70%,
fracturas de cadera y
otras fracturas no
vertebrales en un 35%
Reduce las fracturas
vertebrales en un 50%
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20. Efectos adversos
Gastrointestinales: reflujo
gastrointestinal, esofagitis, ulceras
esofágicasgástricas y gastritis
Reaccion a la infusión IV: se
asocian con una reacción de fase
aguda caracterizada por: síntomas
de gripe, fiebre, mialgias,
artralgias y dolor de cabeza.
Hipocalcemia: es más común en
bifosfonatos IV y en pacientes con
deficiencia de vitamina D, ingesta
deficiente de calcio e
hipoparatiroidismo
Artralgia y mialgia: el inicio del
dolor musculoesquelético puede
empezar inmediatamente o los
años de haber iniciado la terapia
con bifosfonatos.
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21. Oculares: uveítis, conjuntivitis y
escleritis.
Fracturas atípicas de fémur:
efecto raro que generalmente
afecta a la diáfisis o la región
subtrocantérica del fémur.
Osteonecrosis: la mayoría de los
casos se producen en pacientes
con mieloma múltiple y cáncer de
mama tratados con altas dosis de
bifosfonatos IV.
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22. Estadificación de la Osteonecrosis de los
maxilares asociada a medicamentos
Estadio 0
Sin evidencia clínica de
necrosis, con
sintomatología, hallazgos
clínicos y radiográficos
inespecificos
Odontalgia sin causa
odontológica, dolor sordo,
dolor sinusal, asociado a
engrosamiento de la pared
sinusal
Perdida de dientes sin
enfermedad periodontal,
inflamación intraoral o
extraoral
Perdida de hueso alveolar o
reabsorción no atribuible a
enfermedad periodontal,
cambios en el trabeculado
óseo

23. Hueso expuesto y necrótico,
fistula de origen óseo en
pacientes asintomáticos que no
tienen evidencia de infección o
inflamación.
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25. Hueso expuesto y necrótico,
presencia de fistula, con
evidencia de
infección/inflamación.
Paciente sintomático
Hallazgos radiográficos
presentes
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27. Hueso expuesto y necrótico,
presencia de fistula, evidencia
de infección.
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28. Hueso necrótico que se
extiende mas allá de la
región alveolar
Borde inferior y rama
de la mandíbula
Seno maxilar
Hueso cigomático Fractura patológica Fístula extraoral
Comunicación oro
antral
Osteolisis que se
extiende al borde
inferior de la mandinula
o piso de seno maxilar

29. Los bisfosfonatos reducen el nivel de
CTx (telopéptidos C), que son
fragmentos de colágeno liberados
durante la remodelación y el
recambio óseo
Prueba CTX y riesgo a desarrollar ONM
Kalra, S., & Jain, V. (2013). Dental complications and management of patients on bisphosphonate therapy: A review article. Journal of oral biology and craniofacial research, 3(1), 25-30.

30. El riesgo de osteonecrosis de
los maxilares inducida por
bisfosfonatos aumenta cuando
la duración de la terapia supera
los 3-4 años
A partir de los cuatro años
el riesgo se incrementa
significativamente.38
En pacientes que han sido
expuestos a bisfosfonatos
orales para el manejo de la
osteoporosis, se ha
estimado que el riesgo de
desarrollar OMAM después
de una extracción dental es
del 0,5% (1 por cada 200)

31. OSTEONECROSIS Y CÁNCER
• Administradores de la Inhibición de la Resorción Ósea.
• El riesgo de OMAM es mayor en el paciente oncológico que usa
antirresortivos combinados con antiangiogénicos
1,4:1
Los pacientes expuestos a
bifosfonatos por mieloma
múltiple o cáncer, alrededor
del 1% pueden desarrollar
osteonecrosis durante el 1er
año

32. Tiempo de
Exposición
promedio para
desarrollar
Osteonecrosis
12 a 24 meses
para Ácido
Zoledrónico
19 a 30 meses
Pamidronato
13 a 21 meses
para Ibandronato

33. PROCEDIMIENTOS DENTALES ASOCIADOS A
OSTEONECROSIS DEL MAXILAR
• Las cirugía oral es el
procedimiento que más se
relaciona como factor
desencadenante de
Osteonecrosis maxilar
• Trauma que ocasionan
prótesis totales o parciales.
Al lesionar la mucosa,
exponen el hueso
necrótico.
• Implantes dentales están
contraindicados en
pacientes que toman
bifosfonatos endovenosos

34. SALUD ORAL PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE OSTEORADIONECROSIS
MAXILAR
• Seguimiento médico de la
enfermedad de base y ajuste de la
medicación, cuando se observe que
el fármaco no está logrando los
objetivos planteados o cuando se
observe que el efecto del
medicamento está siendo excesivo.
(Sobresupresión del recambio
óseo).
• Relación directa con el médico
tratante

38. Actúa como resortivo del hueso viejo y también como
formador óseo
Para tomar la decisión terapéutica de usar teriparatida,
que:
• Si se trata de un paciente con osteoporosis con
tratamiento previo con antirresortivos, se hace el switch o
terapia secuencial y la dosis recomendada es 20 mcg/día
por 24 meses, sin necesidad de junta.
• Si se trata de un paciente con osteoporosis que no ha
recibido previamente antirresortivos y la única indicación
es para manejo de la OMAM, o si es un paciente con
cáncer, debe realizarse junta de especialistas, pues es una
indicación off label

40. Manejo no invasivo de MRONJ
• Mejora el flujo sanguíneo periférico
• Reduce la viscosidad de la sangre
• Aumenta la llegada de los eritrocitos
• Induce efectos contra TNF-α, inhibiendo inflamación y
fibrosis
• Elimina radicales de oxigeno generados durante el
estrés oxidativo
• Protege las membranas celulares
• Reduce inflamación y fibrosis
Owosho, A. A., Estilo, C. L., Huryn, J. M., & Yom, S. K. (2016). Pentoxifylline and tocopherol in the management of cancer patients with medication-related osteonecrosis of the jaw: an observational retrospective study of initial case
series. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology, 122(4), 455-459.

42. GRACIAS