Osteonecrosis por medicación segun la ADA 2014

1. Dr. Ricardo Calvo Moro
Residente de OGA
OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES
RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN

2. INTRODUCCIÓN
• El registro de la aparición de necrosis relacionada con bifosfonatos se remonta al siglo XIX (1833),
en trabajadores en contacto con fósforo blanco en la fabricación de cerillas. En ellos, aparecían
deformidades en la cara, siendo considerada una enfermedad profesional muy severa, que llevó al
suicidio o síndrome depresivo en algunos de los pacientes.
• El primer grupo de casos, que comprendía 22 pacientes, fue notificado en Viena en el año de 1845.
Los pacientes referían una exposición media de 5 años, aunque se presentaron también casos de
solo meses.
• Las lesiones aparecían en la mandíbula en un 60% de los casos, registrándose el antecedente de
caries dental como requisito previo. En un 20% de los pacientes el desenlace fue fatal falleciendo
por septicemia o meningitis 1 .
Pavlakis N, Schmidt R, Stockler M. Bisphosphonates for breast cáncer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20; (3): CD003474

4. BIFOSFONATOS ORALES EN EL TRATAMIENTO
DE LA OSTEOPOROSIS
• Aprobados para el tratamiento de:
• osteoporosis
• osteopenia
• enfermedad ósea de Paget
• osteogénesis imperfecta.
• El uso más común, sin embargo, es para osteopenia y osteoporosis.
Physicians' Desk Reference. 57th ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2003

5. PROPIEDADES BIOLÓGICAS Y LOS MECANISMOS
DE ACCIÓN DE LOS BFS
• 1) inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica
• 2) inducción de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea mediada por
osteoclastos
• 3) inducción de apoptosis en los osteoclastos
• 4) prevención de la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica, evitando
la liberación del contenido celular y sus efectos
• 5) efecto antiangiogénico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF)

6. MEDICAMENTOS ANTIANGIOGÉNICOS
1.Inhiben la proliferación e
invasión de las células
tumorales
2. Inhibición de la adhesión de
las células tumorales al tejido
óseo
3. Inducción de apoptosis en
varias líneas celulares
malignas
4. Inhibición de la actividad
proteolítica de las
metaloproteinasas de la
matriz.
Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral
Maxillofac Surg 61:1115, 2003

7. DENOSUMAB
• Cuando denosumab (Prolia®) se administra por
vía subcutánea cada 6 meses hay una reducción
en el riesgo de fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera en pacientes con
osteoporosis.
• Denosumab (Xgeva®) también es eficaz para
reducir los sindromes relacionados con la
enfermedad ósea metastásica, causada por
tumores sólidos cuando se administra
mensualmente.
• Curiosamente, en contraste a los bifosfonatos, los
inhibidores del ligando RANK no se unen a los
huesos y sus efectos en la remodelación ósea son
en su mayoría disminuidos en los 6 meses
posteriores al cese del tratamiento.
Letocha AD, Cintas HL, Troendle JF, et al: Controlled trial of pamidronate in children with types III and IV osteogenesis
imperfecta confirms vertebral gains but not short-term functional mprovement. J Bone Miner Res 20:977, 2005.

8. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw – 2014 Update

9. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw – 2014 Update

10. SIGNOS PARA CONSIDERARSE COMO PX OMRM
• Tratamiento actual o previo con agentes antirresortivos o antiangiogénicos
• Hueso expuesto o hueso que puede ser sondeado a través de una fístula intraoral o
extraoral en la región maxilofacial que ha persistido durante más de ocho semanas
• No tener antecedentes de radioterapia en los maxilares
Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--
2009 update. J Oral Maxillofac Surg 67:2, 2009.

11. HIPÓTESIS PROPUESTAS
• Aunque el primer caso de OMRM se reportó hace más de una década, la fisiopatología
de la enfermedad no ha sido completamente aclarada.
• Se a intentado de explicar la fisiopatología de la OMRM, sin embargo encontramos
posibles factores como: la remodelación ósea alterada o sobreexpresión de la
reabsorción ósea, inhibición de la angiogénesis, microtrauma constante, supresión de la
inmunidad adquirida, deficiencia de vitamina D, toxicidad e inflamación o infección del
tejido blando, etc.

12. ESTUDIOS SOBRE RIESGOS EN PACIENTES CON
CÁNCER
• Expuestos a denosumab, varía de 0.7% a 1.9%
• Expuestos a bevacizumab, es del 0,2%.
• Expuestos tanto a bevacizumab como a zolendronato, 0.9%
• Pacientes con carcinoma de células renales con metástasis óseas tratados con
dinozumab y bifosfonatos es un 10%

13. RIESGO EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS
RELACIONADOS A MEDICAMENTOS ORALES
• Utilización de bifosfonatos orales a largo plazo se ha reportado un 0.1% que aumentan a
0.21% entre pacientes con más de 4 años de exposición oral
• Para pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos por vía oral, para controlar la
osteoporosis, la prevalencia aumenta con el tiempo desde cerca de 0% al inicio hasta
0.21% después de cuatro o más años de exposición.

14. RIESGO EN PACIENTES EXPUESTOS A LOS MEDICAMENTOS IV
• Entre los pacientes expuestos a zolendronato o
denosumab, la incidencia de desarrollo de OMRM
fue, respectivamente 0,6 y 0.5% a 1 año, 0.9 y
1.1% a 2 años, y entre 1.3 y 1.1% a los 3 años con
el riesgo de OMRM entre sujetos expuestos a
denosumab entre 2 y 3.86 años
• En comparación con los pacientes con cáncer que
recibe tratamiento antirresortivo, el riesgo de
OMRM para los pacientes con osteoporosis
expuestos a medicamentos antirresortivos son
aproximadamente 100 veces más pequeños.

15. FACTORES LOCALES
• Posterior a una exodoncia aumenta a entre 52 al 61%
• Posterior a una exodoncia, que utilizan BFF IV 33 veces mas
• Posterior a una exodoncia con BFF orales 0,5%
• Posterior a la colocación de un implante dental , procedimientos endodónticos o
periodontales que requieran exposición y manipulación de hueso. El riesgo es
comparable al riesgo asociado a la extracción.

16. FACTORES ANATÓMICOS
• Solo en la mandíbula (73%), en la maxila (22,5%) en ambos (4,5%).
• En pacientes con cáncer tratados con BFF IV, se encontró un riesgo 2 veces mayor para
los portadores de prótesis.
• Pacientes con enfermedad periodontal, la cual conlleva muchas veces a exodoncias, el
peligro aumenta hasta en un 50%.

17. FACTORES DEMOGRÁFICOS, SISTÉMICOS Y OTROS
FACTORES DE MEDICACIÓN
• En un estudio observacional, Brown,et,al. revisaron un total de 42 pacientes pediátricos
que habían recibido tratamiento con bifosfonato intravenoso (duración media del
tratamiento 6,5 años) para una variedad de enfermedades óseas metabólicas. No se
reportaron OMRM a pesar de un tratamiento dental invasivo
Brown JJ, Ramalingam L, Zacharin MR: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: does it occur in children? Clin
Endocrinol (Oxf) 68:863, 2008

18. ESTRATEGIAS DE MANEJO PARA PACIENTES
TRATADOS CON ANTIRRESORTIVOS O
ANTIANGIOGÉNICOS
• 1. Educación del paciente con respecto al cuidado dental
• 2. Aplicación de fluoruro
• 3. Enjuagues de clorhexidina
Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, et al: Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma
treated with zoledronic acid. Ann Oncol 20:117, 2009

19. VACACIONES FARMACOLÓGICAS
• Propuestas por Damm y Jones
• Su enfoque se basa en la fisiología ósea y la farmacocinética de los medicamentos
antirresortivos. Ellos notan que ya que el 50% de la BFF sufre excreción renal, el
principal reservorio de BFF es el osteoclasto cuya vida útil es de 2 semanas. Así la
mayoría de los BFF libres dentro del suero seria extremadamente bajo 2 meses después
de la última dosis de un bifosfonato oral. Todo esto, para pacientes con menos de 4 años
de utilización de BFF orales.
• A diferencia de los bifosfonatos, los efectos antirresortivos de denosumab se debe disipar
en su mayoría al menos por 6 Meses.
Damm DD, Jones DM: Bisphosphonate-related osteonecrosis of he jaws: a potential alternative to drug holidays. Gen Dent 61:33, 2013

20. • Dientes no recuperables y de mal pronóstico deben ser extraídos. Incluso si las
condiciones sistémicas lo permiten, hasta que el sitio de extracción haya
mucosalizado(14-21dias)
• Pacientes con prótesis deben ser examinados en busca de áreas de trauma de la
mucosa, especialmente a lo largo de la región del reborde lingual.
• Mehrotra B, Fantasia J, Ruggiero SL: Outcomes of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. Importance of staging and management. A large single institution update. J Clin Oncol 26:20526, 2008
PACIENTES A PUNTO DE INICIAR TRATAMIENTO

21. • Los dientes no recuperables pueden tratarse mediante la extracción de la corona y el
tratamiento endodóntico de las raíces restantes.
• La colocación de implantes debe evitarse
• Endodontic Implications of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaws. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2010:4
PACIENTES ASINTOMÁTICOS QUE RECIBEN
TERAPIA INTRAVENOSA

22. • Si las condiciones sistémicas lo permiten, el médico puede considerar la interrupción de
los bifosfonatos orales por un período de dos meses previos y tres meses posteriores a la
cirugía dental.
• La justificación de este enfoque se basa en las vacaciones farmacológicas.
•
Hoff AO, Toth BB, Altundag K, et al: Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous bisphosphonate therapy. J Clin Oncol 24:8528, 2006
PACIENTES ASINTOMÁTICOS QUE RECIBEN
TERAPIA ORAL
Zona de tumefacción y enrojecimiento submandibular en relación con una zona de osteonecrosis en boca

23. • Vacaciones
farmacológicas
• El antirresortivo
no debe
reiniciarse hasta
que haya ocurrido
la curación ósea.
Marx RE, Cillo JE, Jr., Ulloa JJ: Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg
65:2397, 2007
PACIENTES CON BFF ORALES POR MENOS DE CUATRO AÑOS
Y ADEMÁS DE MEDICAMENTOS ANTIANGIOGÉNICOS.

24. • El tratamiento consiste en eliminar el dolor, controlar la infección del tejido blando y duro,
y minimizar la progresión o aparición de necrosis ósea.
• La extracción de dientes sintomáticos en hueso necrótico expuesto debe considerarse,
ya que parece poco probable que la extracción pueda exacerbar la necrosis establecida.
• La utilización de cámara hiperbárica demostró algunas mejoras en la cicatrización de
heridas, y en las puntuaciones de dolor a largo plazo.
•
Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, McGraw T, et al: What is the role of hyperbaric oxygen in the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a
randomized controlled trial of hyperbaric oxygen as an adjunct to surgery and antibiotics. J Oral Maxillofac Surg 70:1573, 2012
PACIENTES CON NECROSIS ACTIVA

25. OSTEONECROSIS RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN DE LA MANDÍBULA 2014 – WORD REPORT

26. •
MUCHAS GRACIAS