Tarea de cirugía sobre las quemaduras.

1. Universidad de Panamá
Iranel Quintero
Quemaduras

2. Lesiones que se producen en la piel como consecuencia de la
acción de agentes físicos, térmicos o químicos que ocasionan la
destrucción celular de la piel, de sus anexos e incluso de los
tendones y músculos.
¿Qué son las quemaduras?

3. Quemaduras solares
Quemaduras por vapor y gases
Quemaduras por sustancias
químicas
Quemaduras por electricidad
Quemaduras por contacto con
líquido con alta temperatura
Etiología de las quemaduras
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4. Quemaduras solares
● Una sobreexposición a la luz UV produce
quemaduras solares.
● Las quemaduras solares causan un
enrojecimiento doloroso de la piel y a veces
ampollas, fiebre y escalofríos.
● Las quemaduras solares pueden prevenirse
evitando la exposición excesiva al sol y
mediante el uso de protectores solares.
5

5. 5
Quemaduras por vapores
La exposición intensa a los vapores y gases producidos por la
combustión o ebullición de diversas sustancias puede producir
quemaduras en la superficie de la piel y las zonas expuestas, como
nariz, garganta o zonas aéreas.

6. 6
Quemaduras con agua caliente
Esta es una de las causas más frecuentes de quemaduras graves,
especialmente en los niños pequeños. Los líquidos calientes se extienden con
rapidez por la superficie cutánea penetrando con facilidad hasta capas más
profundas.
Los líquidos de naturaleza grasa (aceites) son todavía más dañinos, puesto que
poseen una mayor adherencia a la piel.

7. 7
Quemaduras por sust Químicas
Las sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas producen quemaduras al contactar
con la piel. En el caso de entrar en contacto con un álcali, no debe ponerse la piel
en contacto con el agua, ya que puede producir quemaduras. Hay que tener
especial precaución con los productos de limpieza de uso habitual, en particular
los que contienen amoníaco o decolorantes, puesto que pueden ocasionar
lesiones graves en los ojos y en la piel.

8. 8
Quemaduras por
electricidad
Las quemaduras por electricidad pueden ser de dos tipos: por contacto y por
fogonazo. En el primer caso, se ve afectada una pequeña pero profunda zona, con
cierta destrucción de los tejidos, que acaban separándose y desprendiéndose. Por el
contrario, las quemaduras por fogonazo son más superficiales y afectan a una zona
más extensa de la piel, por lo que su tratamiento es similar al de las quemaduras
superficiales.

9. 9
● Afecta epidermis y dermis
● Piel roja brillante, con aspecto perlado,
húmeda, dolorosa con ampollas y
edematosas.
● Solo afecta epidermis
● Piel roja o rosada, dolorosa, seca ,sin
ampollas y normalmente no deja
cicatrices.
● Ej. Quemaduras solares.
● Destruyen epidermis, dermis y pueden estar
afectados fascia, músculo y hueso.
● Piel de color negroo blanquecino con aspecto
de cuero,dolorosa en los bordes,ausencia de
dolor en las areas mas afectadas.
Segundo grado
Primer grado
Tercer grado
Clasificación según profundidad

10. 10

11. 11
Extensión
● Todos los pacientes con lesiones de segundo o tercer
grado deben ser evaluados en relación al porcentaje de
área corporal afectada, de acuerdo con el diagrama que
se muestra a continuación.
● El diagrama no tiene valor para quemaduras de primer
grado o quemaduras solares. No hay necesidad de entrar
en pánico si después de un día bajo el sol estás quemado
en más del 50%.
● Si las quemaduras no afectan a una región entera del
cuerpo, una forma simple de calcular la extensión de la
lesión es usar el área de una palma como equivalente al
1% de la superficie del cuerpo.
● Cuanto mayor es la extensión de las quemaduras, mayor
es el riesgo de complicaciones y muerte.
● Esta basado en la regla de Wallace

12. Quemaduras severas
Quemaduras
leves
12
Quemaduras moderadas
Extensión de las quemaduras

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Regla de Wallace
La regla del nueve, divide la superficie corporal total (100%) en secciones a las cuales se les asigna un valor en
porcentaje, según:
● La cabeza, con un 9% de superficie corporal total (SCT), está dividida en un 3% cara, 3% cuello y un 3%
cuero cabelludo.
● Tronco anterior, con un 18% de SCT, dividida en 9% tórax y 9% abdomen.
● Tronco posterior, con un 18%de SCT, dividida en 9% dorso, y 9% región lumbosacra (incluye glúteos).
● Miembro superior derecho, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo derecho, 3% antebrazo derecho, 3%
mano derecha.
● Miembro superior izquierdo, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo izquierdo, 3% antebrazo izquierdo, 3%
mano izquierda.
● Miembro inferior derecho, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo derecho, 6% pierna derecha, 3% Pie
derecho.
● Miembro inferior izquierdo, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo izquierdo, 6% pierna izquierda y 3%
pie izquierdo
● Inglés y genitales externos, con un 1% de SCT, dividido ese 1% entre las ingles y genitales externos.

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Quemadura leve
● Menos del 10% de la superficie corporal de un adulto con quemaduras de segundo
grado.
● Menos del 5% de la superficie corporal de un niño o anciano con quemaduras de
segundo grado.
● Menos del 2% de la superficie corporal con quemaduras de tercer grado.

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Quemaduras graves
● 10 a 20% de la superficie corporal de un adulto con quemaduras de segundo grado.
● 5 a 10% de la superficie corporal de un niño o anciano con quemaduras de segundo grado.
● 2 a 5% de la superficie corporal con quemaduras de tercer grado.
● Sospecha de quemaduras del tracto respiratorio por inhalación de aire caliente.
● Quemaduras leves en pacientes con enfermedades que predisponen a infecciones, tales
como inmunosupresión, diabetes o anemia de células falciformes.
● Quemaduras en forma circunferencial, tipo pulsera, collar o brazalete.

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Quemaduras extensas
● Más del 20% de la superficie corporal de un adulto tiene quemaduras de segundo grado.
● Más del 10% de la superficie corporal de un niño o anciano tiene quemaduras de segundo
grado.
● Más del 5% de la superficie corporal tiene quemaduras de tercer grado.
● Quemaduras eléctricas por alto voltaje.
● Quemaduras comprobadas del tracto respiratorio por inhalación de aire caliente.
● Quemaduras significativas en la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.
● Otras lesiones graves relacionadas con quemaduras, como fracturas y traumatismos.

17. 17
El calor de las quemaduras provoca la desnaturalización de las proteínas y, por
ende, la necrosis coagulativa. Alrededor del tejido coagulado se agregan las
plaquetas, se contraen los vasos y el tejido mal perfundido (que se conocen como
zona de estasis) pueden necrosarse alrededor de la lesión. El tejido que rodea la
zona de estasis está hiperémico e inflamado.
El daño de la barrera epidérmica normal permite
● Invasión bacteriana
● Pérdida externa de líquido
● Alteración de la termorregulación
Los tejidos dañados a menudo se vuelven edematosos, lo que aumenta aún más
la pérdida de volumen intravascular. La pérdida de calor puede ser significativa
porque existe una alteración de la termorregulación de la dermis dañada, en
particular en las heridas expuestas.
Fisiopatología

18. Complicaciones de las quemaduras
01 Complicaciones sistémicas
02 Complicaciones locales

19. Infecciones
Hipovolemia
Alteraciones metabólicas
Complicaciones sistémicas
19

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0
Hipovolemia: causa hipoperfusión del tejido quemado y a veces shock,
puede ser consecuencia de la pérdida de líquidos por las quemaduras
profundas o de la afectación de grandes zonas de la superficie corporal;
también se desarrolla edema en todo el cuerpo por la salida del líquido
intravascular hacia el intersticio celular.
Infección: la alteración de las defensas del huésped y el tejido
desvitalizado potencian la invasión y el crecimiento bacteriano. Los
patógenos más frecuentes son los estreptococos y estafilococos durante
los primeros días y las bacterias gram negativas después de 5-7 días,
aunque la flora siempre es mixta.

21. 21
Alteraciones metabólicas
● Las alteraciones metabólicas pueden incluir hipoalbulinemia, que se debe en parte a la
hemodilución y en parte a la pérdida de proteínas hacia el espacio extravascular a través
de los capilares dañados.
● Pueden aparecer deficiencias de electrolitos por dilución; estas incluyen hipomagnesemia,
hipofosfatemia e hipopotasemia.
● Puede producirse una acidosis metabólica como consecuencia del shock.
● Rabdomiólisis que produce mioglobinuria o una hemólisis que ocasiona hemogobinuria
pueden ocasionar una necrosis tubular aguda y llevar a la lesión renal aguda.

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Quemaduras locales
La escara es un tejido duro y muerto causado por quemaduras profundas.
Una escara circunferencial, que rodea completamente un miembro (o a
veces el cuello o el torso) es potencialmente constrictora.
Una escara constrictora limita la expansión del tejido en respuesta al
edema; en su lugar, el tejido aumenta la presión y finalmente causa
isquemia local.
La isquemia amenaza la viabilidad de los miembros y los dedos distales a
la escara, y una escara alrededor del cuello o el tórax puede comprometer
la ventilación.

23. 23
Quemaduras locales
Las cicatrices y las contracturas son el resultado de la curación de quemaduras
profundas. Dependiendo de la extensión de la cicatriz, las deformidades por
contracturas pueden aparecer en las articulaciones.
Si la quemadura se encuentra cerca de las articulaciones (especialmente en las
manos), en los pies, o en el perineo, la función puede verse seriamente afectada.
La infección puede aumentar la cicatrización.
En algunos pacientes quemados se forman queloides, especialmente en los de
raza negra.

24. 2
4
Tratamiento
Primeros auxilios
Urgencias
Objetivos terapeuticos
Cirugía

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Si las quemaduras son leves y afectan a una pequeña zona
de la superficie corporal, pueden ser tratadas en régimen
ambulatorio, salvo en el caso de que existan lesiones por
inhalación.
Se consideran quemaduras menores aquellas de primer o
segundo grado superficiales, las de segundo grado
profundas y las de tercer grado que afecten a menos del 1%
de la totalidad de la superficie del cuerpo.
En el resto de quemaduras se procederá al ingreso
hospitalario.

26. 2
6
● El tratamiento de urgencia más efectivo es enfriar el área quemada mediante la aplicación local de
frío,mediante agua fría, procurando que el chorro de agua no incida directamente sobre la zona quemada.
● Puede sumergirse en el área afectada o enfriarse con compresas frías.
● Enfriar la quemadura disminuye la hinchazón al absorber el calor de la piel. La aplicación de agua fría debe
prolongarse hasta que al suspenderla no vuelva a aparecer el dolor.
● Limpiar con jabón y abundante agua con suavidad.
● Nunca debe procederse a abrir o vaciar las vesículas o ampollas, ya que la herida podría contaminarse por
microorganismos con mayor facilidad.
● Se recomienda una pomada con cicatrizante y antibiótico,después es recomendable cubrir el área lesionada
con un apósito ligero de gasa esterilizada con suficiente pomada para evitar que ésta se adhiera a la
superficie de la herida.

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Primeros auxilios

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Evaluación inicial
● Mantener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación
● Decidir sobre la necesidad de intubación endotraqueal y respiración asistida.
● Asegurar la perfusión sistémica.
Antecedentes
● Antecedentes cardíacos, pulmonares y renales.
● Historia de diabetes, HTA y problemas inmunológicos.
● Drogas que consume regularmente.
● Estado de vacunación contra el tétanos.
Examen físico general
● Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la
● vida del paciente, como son traumas cerrados de tórax o de
● abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral o
● de huesos largos.
● Valorar el estado de conciencia.
En urgencias

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Esquemáticamente el manejo estará enfocado en:
● Control de la vía aérea: valorando la permeabilidad de la misma, protección cervical e intubación orotraqueal para brindar soporte
ventilatorio en caso de ser necesario.
● Soporte hemodinámico: el cual consiste en la administración de fluidoterapia en conjunción con el monitoreo de ciertos parámetros
dinámicos los cuales permiten alcanzar los objetivos necesarios de perfusión tisular, evitando los riesgos de producir sobrecarga
hídrica y desarrollo de complicaciones como la aparición de edema, síndrome compartimental, entre otros.
● Fisioterapia pulmonar y aspiración de secreciones: tiene el objetivo principal de evitar la formación de tapones mucosos que puedan
obstruir las vías respiratorias y desencadenar el desarrollo de atelectasias en el paciente.
● Ventilación mecánica: consiste en la ventilación de alta frecuencia con dispositivos especializados los cuales reducen la incidencia de
neumonía asociada a equipos de ventilación mecánica convencionales, barotraumatismos y efectos adversos de la sedación en el
paciente quemado.
● Adyuvantes farmacológicos: dentro de los fármacos que ayudan a mejorar la morbimortalidad en el paciente con quemaduras se
encuentran los analgésicos no esteroideos, inhibidores de leucotrienos, heparina, agonistas β2, antioxidantes y otros productos
terapéuticos cuyo uso varía individualizando las necesidades de cada paciente.
Tratamiento inicial

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● Consiste en la administración parenteral de líquidos y electrolitos
● Su objetivo principal se centra en mantener la homeostasis del organismo y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos existentes del paciente en
estado crítico, y se aplica cuando la hidratación por vía oral resulta insuficiente o contraindicada.
● En quemaduras graves, el uso de Ringer lactato se considera como la solución ideal para estos casos, los niveles
● fisiológicos de cloruro con iones de sodio reducidos y amortiguados con lactato que puede ser metabolizado, minimiza los riesgos de desarrollar
acidosis metabólica.
Fluidoterapia
Niños < 12 años Niños ≥ 12 años y adultos
0 - 8 h 2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base a horarios x 8 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
8 - 24 h 2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base (a) horarios x 16 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
24 - 48 h Aportes de base (a) IV menos los líquidos
alimentarios como leche, papillas, sonda (no
computar el agua de bebida).
40 ml/kg RL menos líquidos alimentarios (no computar el
agua de bebida)

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Objetivos terapéuticos
Quemaduras no eléctricas Quemaduras eléctricas
Niños
< 1 año
Niños
1-12 años
Niños > 12
años/
adultos
Todas las edades
PA (mmHg) PAS ≥ 60 PAS 70 a 90 + (2 x edad) PAS ≥ 100 PAS según edad
Diuresis
1 a 2
ml/kg/h
1 a 1,5 ml/kg/h 0,5 a 1 ml/kg/h 1 a 2 ml/kg/h

32. 32
Cuidados respiratorios
● En todos los casos: O2 prolongado con humidificación, kinesiterapia
respiratoria.
● Acciones quirúrgicas de urgencia si es necesario (traqueotomía, incisiones
de descarga del tórax).
● No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la
infección). No hay tratamiento específico de las lesiones bronco-pulmonares
directas.
Objetivos terapéuticos

33. 33
Nutrición
Iniciar la nutrición de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
● Necesidades cotidianas del adulto
○ energéticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
○ proteicas: 1,5 a 2 g/kg
● Los productos altamente calóricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la SCQ es > 20%
(los alimentos naturales son insuficientes).
● Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glúcidos, 30% lípidos, 20% proteínas.
● Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
● Favorecer la alimentación por vía oral o por sonda gástrica (indispensable si SCQ > 20%).
● Empezar por pequeñas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las necesidades
energéticas recomendadas en 3 días.
● Evaluar sistemáticamente el estado nutricional (pesar 2 veces a la semana).
● Reducir los gastos energéticos: apósitos oclusivos, ambiente tibio (28-33 °C), injerto precoz; manejo del
dolor, del insomnio y de la depresión.
Objetivos terapéuticos

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Control de la infección
El control de la infección es una preocupación constante hasta la cicatrización. La infección es una de las
complicaciones más frecuentes y más graves:
● Respetar las medidas de higiene (p. ej. uso de guantes para todo contacto cutáneo).
● Gestión rigurosa de la quemadura (renovación de los vendajes, escisión precoz).
● Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 días) de los más antiguos (≥ 7 días).
● No dar antibioticoterapia por vía general en ausencia de infección sistémica.
● En caso de infección sistémica, iniciar una antibioticoterapia probabilística:
cefazolina IV
Niños > 1 mes: 25 mg/kg cada 8 horas
Adultos: 2 g cada 8 horas
+ ciprofloxacino VO
Niños > 1 mes: 15 mg/kg 2 veces al día
Adultos: 500 mg 3 veces al día
● Una infección local sin signos de infección sistémica precisa un tratamiento tópico con sulfadiazina
argéntica. No utilizar en niños menores de 2 meses.
Objetivos terapéuticos

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Actos quirúrgicos de urgencia
● Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y
dedos para evitar la isquemia y del tórax o del cuello en caso de dificultad
respiratoria.
● Traqueotomía en caso de obstrucción de las vías aéreas por un edema
compresivo (p. ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotomía
es posible en la zona quemada.
● Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los
párpados.
● Cirugía de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
Cuidados quirurgicos

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Cirugía de la quemadura
● Escisión-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirófano bajo anestesia entre D5 y
D6: escisión de las estructuras necróticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo con auto-
implantes de piel fina. Intervención con un fuerte potencial hemorrágico, no sobrepasar el 15%
de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
● Si la escisión-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersión-granulación-
cicatrización. La determinación se hace, espontáneamente, bajo la acción de curas con
sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecánica por ablación quirúrgica de los tejidos
necróticos. Se sigue de la granulación que podrá necesitar un raspado quirúrgico en caso de
granulación hipertrófica. El riesgo infeccioso es elevado y los plazos largos (> 1 mes).
Cuidados quirurgicos

37. 37
● Sánchez-Sánchez, M., Martínez, J. R., Civantos, B., & Millán, P. (2020). Perioperatorio de cirugía plástica reconstructiva y quemados en Medicina Intensiva.
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● (S/f). Ucm.es. Recuperado el 1 de diciembre de 2022, de https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-TRATAMIENTO-QUEMADURAS-15-Dic-2013.pdf
● Cirugía Reconstructiva y Quemados. (s/f). Sld.cu. Recuperado el 1 de diciembre de 2022, de
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● Quemaduras. (s/f). Msf.org. Recuperado el 1 de diciembre de 2022, de https://medicalguidelines.msf.org/es/viewport/CG/spanish/quemaduras-
23443824.html
Bibliografía

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THANKS