UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA ALUMNA: Silvana Star'

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRES DEL RN : G.A.CH.A
 NOMBRE DE LA MADRE : S. A. M.
 LUGAR DE NACIMIENTO : Moquegua
 FECHA DE NACIMIENTO : 27/11/18
 EDAD : 15 dias.
 SEXO : Masculino
 APGAR : 8-9
 PESO AL NACER : 3340 gr.
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 12/12/2018
1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:
- MADRE : 19 años , NIEGA
- PADRE : 21 años , NIEGA
1.3 ANTECEDENTES PERSONALES:
- P. al nacer : 3340gr.
- APGAR : 8-9
- Grupo Sanguíneo: O (+)
- EG : 40s.
1.4 EXAMEN FISICO:
EXAMEN GENERAL
1. FUNCIONES VITALES FC: 122x’
FR: 43x’
Peso: 2920g
SO2: 96%
Peso actual: 2920gr.
2. ASPECTO GENERAL Estado de conciencia: Despierto
Actitud: Activo
Decúbito: Dorsal
EXAMEN SEGMENTARIO
1. CABEZA Y CUELLO Normo céfalo, mesocéfalo , asimetría
en rostro y cuello con lateral de cabeza.
2. AP. RESPIRATORIA Tórax simétrico, móvil, respiración
costo – abdominal, no músculos
accesorios.
3. MAMAS De aspecto normal.
4. AP. CARDIOVASCULAR Precardio conservado, ruidos
cardiacos ritmias normofonéticos, no
soplos.
5. ABDOMEN Ruidos Hidroaéreos conservados,
I. VALORACION

2. 6. AP. GENITOURINARIO Genitales externos de aspecto normal.
7. SISTEMA NERVIOSO Despierto, activo y reactivo al estímulo
adecuado, tono muscular adecuado.
8. DIAGNOSTICO INICIAL Deshidratación neonatal severa.
Ictericia neonatal.
1.2 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 18 g% 19,5g%
Leucocitos 10 400/mm3 18.100 (9.000 – 30.000/mm3
Plaquetas 261,000/mm3 150.000 a 350.000/mm3
Linfocitos 03% 20 a 40%
Segmentados 70%
BIOQUÍIMICA(SANGRE)
Creatinina 0.23 mg/dl 0.6 – 1.4 mg%
Glucosa 157mg/dl 40 – 60 mg%
BIL TOTAL 4,6 mg% Hasta 1.2 mg%
BIL DIRECTA 1,3 mg% Hasta 0.2 mg%
BIL INDIRECTA 3,3 mg% Hasta 0.8 mg%
1.3 RELATO :
Madre de menor refiere que presenta estornudos, se encuentra letárgico e
hiporéxico, además de un pobre reflejo de búsqueda. Se acercó al hospital
donde se evidencia una pérdida de peso de 18% respecto a su nacimiento.

3. 1.2 VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE LASALUD
CLASE 2: GESTIÓN DE LASALUD
00078 – GESTIÓN INEFICAZ DE LASALUD
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que es su primer hijo y que no tiene
conocimientos en cuidados que debe recibir.
DATOS OBJETIVOS: Madre con ideas erróneas relacionadas con la salud en el mome
nto de la entrevista
DOMINIO 2
NUTRICIÓN
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que su bebe no quiere lactar, pero que tiene
que insistir para que no baje de peso y su bebe se recupere pronto.
DATOS OBJETIVOS: Se observa reflejo de succión y deglución débil. Recibe F.M. por
V.O. Además recibe líquidos por una vía parenteral dextrosa al 5% + agregados.
DOMINIO 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DATOS OBJETIVOS: Esta en fototerapia por ictericia, se observa a neonato con antifaz
y cubierto los genitales. Bilirrubina total:

4. DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA
CAUSA R/C
CARACTERISTICAS M/P EVIDENCIA
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere
que es su primer hijo y que no tiene
conocimientos en cuidados que debe
recibir.
DATOS OBJETIVOS: Madre con ideas erró
neas relacionadas con la salud en el mome
nto de la entrevista.
Disposición para mejorar la
gestión de salud
Expresa deseo de mejorar la
gestión de la enfermedad
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere
que su bebe no quiere lactar, pero que tiene
que insistir para que no baje de peso y su
bebe se recupere pronto.
DATOS OBJETIVOS: Se observa reflejo de
succión y deglución débil. Recibe F.M. por
V.O. Además recibe líquidos por una vía
parenteral dextrosa al 5% + agregados.
Ictericia Neonatal
Pérdida de peso
inintencionada
Perfil hematológico anormal
Leche materna insuficiente
Reflejo de succión
ineficaz
Llanto frecuente
II. DIAGNOSTICO:

5. DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DATOS OBJETIVOS: Esta en fototerapia
por ictericia, se observa a neonato con
antifaz y cubierto los genitales. Bilirrubina
total:
Deterioro de la integridad
cutánea
Fototerapia
Alteración de la integridad de la
piel

6. DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
Disposición para
mejorar la gestión de
salud M/P Expresa
deseo de mejorar la
gestión de la
enfermedad
OBJETIVO GENERAL
Madre logrará saber, entender la
importancia de la promoción de la salud.
- Educación a través de contenido
educativo sobre los beneficios,
importancia y sobre promoción de
la salud.
- La educación a través de
contenidos educativos permite
incrementar la información de
la madre, despejar dudas de
manera personalizada que la
ayudara a conocer la
importancia de la promoción
de la salud.
Ictericia Neonatal R/C
Pérdida de peso
inintencionada M/P
Perfil hematológico
anormal
OBJETIVO GENERAL
Durante su hospitalización lactante logra
consumir cantidades suficientes que cubran
sus necesidades metabólicas, con buen reflejo
de succión deglución.
- Valorar el estado de hidratación y
administrar líquidos en forma
adecuada (SOG o jeringa).
- Peso diario del R.N.
- Enseñar a la madre la técnica
correcta de lactancia materna.
- Estimular la erección del pezón y
ordeñar algunos gotas de leche
sobre los labios del bebe, luego
asegurar que el bebé agarre buena
parte de la aureola y no solo el
pezón y enseñar a la madre a
detener la mama con los dedos
debajo del pecho y el pulgar sobre
el RN.
- Evita la deshidratación y
satisface la demanda de los
procesos metabólicos.
- Permite valorar la ganancia o
pérdida de peso.
- El amamantamiento puede
considerarse como el corazón
del niño, ya que facilita el
óptimo crecimiento y
desarrollo, lo protege de
infecciones y favorece un
vínculo especial entre madre e
hijo.
Leche materna
insuficiente R/C Reflejo
de succión ineficaz M/P
Llanto frecuente.
III. PLAN DE CUIDADOS:

7. - Valorar el estado general del
neonato.
- Esta técnica permite que el
recién nacido succione
correctamente.
Deterioro de la
integridad cutánea R/C
Fototerapia M/P
Alteración de la
integridad de la piel
OBJETIVO GENERAL
El neonato no lesionará su
Integridad durante su exposición.
- Lavado de manos antes y después
de realizar un procedimiento.
- c/8 horas interrumpir la fototerapia
durante 15 minutos retirando la
venda ocular.
- Promover la motilidad
gastrointestinal mediante la
alimentación y la estimulación de
las evacuaciones.

8. FECHA HORA DIAGNOSTICO OBJETIVOS RESULTADOS ALCANZADOS
2018
8:00 a.m..
Disposición para mejorar la
gestión de salud M/P Expresa
deseo de mejorar la gestión de la
enfermedad
Madre logrará saber, entender la
importancia de la promoción de la
salud.
Madre logró verbalizar la
importancia de la
promoción de la salud.
2018 16:00 p.m.
Ictericia Neonatal R/C Pérdida de
peso inintencionada M/P Perfil
hematológico anormal.
Durante su hospitalización lactante
logra consumir cantidades
suficientes que cubran sus
necesidades metabólicas, con
buen reflejo de succión deglución.
Neonato logra mejorar su
estado nutricional: con
buen reflejo de succión
deglución.
Leche materna insuficiente R/C
Reflejo de succión ineficaz M/P
Llanto frecuente.
2018 4:00 a.m
Deterioro de la integridad cutánea
R/C Fototerapia M/P Alteración
de la integridad de la piel.
El neonato no lesionará su integridad
durante su exposición.
Neonato no presentará
ninguna lesión de
integridad de la piel
durante su exposición.
IV. EJECUCION Y EVALUACION: