Pae iliostomia

Universidad Nacional del Callao
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermería

Esquema del Proceso de Atención de Enfermería GRUPO
“2”
Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto I
Apellidos y Nombres: MALDONADO REPPÓ, Lissette Del Rosario

Servicio: CIRUGÍA, I4 Fecha: 27/05/09

INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo, se ha desarrollado un Proceso de Atención de
Enfermería (PAE), el cual fue asignado en el Hospital Nacional Dos De
Mayo, en el área de Cirugía I4, por la profesora responsable: Lic. María
Chumpitaz.

ÍNDICE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. RECOLECCIÓN DE DATOS:

a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS

1. Datos de filiación

Nombre y apellido : Augusto Loyola Minaya
Edad : 72 años
Sexo : Masculino
Grado de instrucción : 3º de primaria
Ocupación : Jubilado
Lugar de nacimiento : Cerro de Pasco
Estado Civil : Casado
Fecha de nacimiento : 25-Dic-1938
Numero de hijos : 9 hijos
Religión : Evangelico
Procedencia : Chorrillos

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2. Datos de hospitalización

Hospital : Hospital Nacional Dos de Mayo
Servicio : Cirugía
N° de cama : 34
Fecha de ingreso : 19-May-2009
Motivo de ingreso : Cirugía Gástrica
Persona responsable : Hija
Tiempo de hospitalización : 11 días
Modalidad de ingreso : Consuta Externa
Dx Clínico : Liberación de Iliostomía+Anastamosis
Historia Clínica : 1934089

3. Historia de la enfermedad

3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)

No refiere

3.2. Antecedentes patológicos personales

Morbilidad: actual

Enfermedad que padece: Liberación de iliostomía + anastamosis

Intervención quirúrgica:

Set. 2007: Valvula de sigmoides
Mar. 2008: Reintervención para cierre de colostomía
Abr. 2009: Liberación de Iliostomía + Anastamosis

3.3. Perfil Epidemiológico:

Consideran enfermedades infecciosas o infecto contagiosas:

No refiere haber sufrido enfermedades infecto contagiosas ni sus
familiares tampoco

Intervención quirúrgica:

La intervención quirírgica, se realizó en la región abdominal, se
realizó el día 23 de mayo, el diagnostico clinico por el cual fue
intervenido era Liberación de Iliostomía + Anastamosis.

2


3.4. Relato de la enfermedad

Tiempo de enfermedad : 2 años

Forma de presentación : dolores progresivo en la región
abdominal

Signos y síntomas : dolores abdominales, naúseas

Tratamiento : quirúrgico

Medios de diagnóstico : Rx. abdominal

4. Examen Físico

Estado General : Buen estado

Mental : LOTEP

Facies : Sin facies característicos

Cel. Subct : No edemas

Sistemas linfático : No adenorrefalias

Sistema osteoarticular : Movimientos activos y pasivos

Motilidad cervical : Conservado

TEGUMENTOS

Piel : Reseca y de coloración normal

Pelo y cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad

Uñas :Curavas y sonrosadas

CABEZA

Cráneo : Normal, cefalea

Cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad

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Ojos : Pupilas: CIRLA
Relfejo fotomotor: conservado
Movilidad; conservada
Conjuntiva: rosadas
Fondo de ojos: diferido
Estructura: conjuntivas oculares sin alteraciones
Molestias: niega
Agudeza visual: conservada
Aparato lagrimal: conservada

Nariz : Central - simétrica
Función: conservable
Senos: sion alteraciones

Oído : Orejas: simétricas
Conducto auditivo: permeable
Agudeza auditiva: disminuido
Otalgia: niega
Secreciones: sin alteraciones

Boca : Labios: secos
Mucosas: húmedas
Encias: rosadas sin hemorragias
Dientes: normales
Lengua: húmeda sin alteraciones - pailade
Piso de boca: sin alteraciones
Glándulas salivales: sin alteraciones
Paladar duro: sin alteraciones
Paladar blando: sin alteraciones
Amígdalas y Faringe: sin alteraciones

CUELLO

Inspección : cilindrico

Palpación : sin alteraciones

Tiroides : no palpable

Gánglios : conservados

Tráquea : conservada

Motilidad : conservada

Adenopatías y grupos : no adenomegalias

4


TÓRAX Y PULMONES

Tipo de respiración : abdominal torácico

Motilidad : conservado

Vibracones vocales : pasan por ACP

Percusión : sin alteraciones

Auscultación : pasa bien por ACP no estertores

Palpación : conservado

CORAZÓN

Inspección y palpación: P/A = 120/80

Frecuencia cardíaca : 64x’

Ritmo : rítmico

Auscultación : normal, de buena intensidad, no sopla

Inspección : Simetría: simétrico
Cicatrices: no presenta

VASCULAR

Arterias carótidas : normales

Venas yugulares : normales

Arterias periféricas : normales

ABDOMEN

Inspección : bolsa de colostomía conteniendo material
fecal

Tipo : plano

Circ. Colateral : no

Sensibilida : no

Tensión abdominal : no

5


Puntos de dolor : no

Auscultación : RHA (+)

Palpación :blando, depresible, no doloroso a la palpación

Hígado : a 2 cm. Por debajo de rebado costal

Bazo : no palpable

GENITOURINARIO

Meato urinario : sin alteraciones

Escroto : normal

Recto y ano : sin alteraciones

Uretra : conservada

Vejiga : conservada

SISTEMA NERVIOSO

Estado mental : LOTEP

Estado emocional : Ancioso

Nivel de conciencia : Normal

Conducta y aspecto : Conservado

Lenguaje : Fluido

Memoria : Normal

Capacidad de decisión : Capaz, adecuada

FUNCION DE LOS NERVIOS CRANEALES

Función sensorial : conservado

Función motora : conservado

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5. Valoración Funcional

Respiración : ventilación espontánea

Digestivo : desde el 23-05 hasta 26-05: NPO
27-05: dieta líquida a tolerancia
28-05: dieta blanda

Funciones vitales : Temperatura: 37.5 ºC
Pulso: 70 x’
Respiración: 20 x’
P.A.: 110/70

Actividad y ejercicio : Deambulación asistida.

Eliminación intestinal : primeras deposiciones líquidas, debido al
funcionamiento de los intestinos luego de la operación.

6. Valoración Específica

Dato objetivo Subjetivo Antecedentes Actual
FR – Tos Fatiga No presenta Frecuencia
respiratoria
aumentada,
presencia de
tos.
Dificultad Cansancio Pulmonía hace 2 Paciente
respiratoria años muestra
dicultad al
momento de
inspirar
Expectoración Temor, Pulmonía hace 2 Espectoración
mucopurulenta ansiedad años con
mucosidad
Esputo Sensación de Acumulación de Presencia de
falta de aire mucosidad en los mucosidad en
pulmones los pulmones
Herida abierta Dolor Operación de Post operado
cierre de de cierre de
colostomía colostomía
incompleta

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6. Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)

Laboratorio : Hemograma
Hematocrito
Hemoglobina
Orina

Radiológico : Radiografía de tórax

6.1. Examen de laboratorio:

Examen Valores
Fecha Resultado Comentario
Solicitado normales
18-05-09 Orina pH = 5 5-7
Deus = 10/5
Aspecto = turbio Resultados
Color = amarillo amarillento del paciente
Proteínas = negativo negativo dentro de
Glucosa = negativo negativo los rangos
Sangre = negativo negativo normales
Bilirrubina = negativo negativo
Urea sérica = 38 15 – 45
Creatinina = 1.4 0.6 – 1.2
23-05-09 Hemoglobina Hemoglobina = 14.8 14-18 Resultados
y hematocrito Hematocrito = 43.9 % 40 – 54 % normales
26-05-09 Hemograma Hematíes = 4’800,000
4’410.000 x mm3 mm3 Resultados
Plaquetas = 249, 000 150,000 – normales
x mm3 400,000
mm3
26-05-09 BE-ECF = -
9.5mmol/L
BE-B = -7.0 mmol/L
SBC = 18.7 mmol/L Resultados
HCO3 = 15.7 mmol/L del pacietne
TCO2 = 16.5 mmol/L dentro de
O2 Sat = 95.1% los rangos
O2 Ct = 17.1ml/dL normales
A = 106.5 mmHg
AaDO2 = 31.4 mmHg
PO2/FI = 357.8
mmHg
26-05-09 Hemoglobina Hemoglobina = 13.5 14 - 18 Resultados
y hematocrito g/dL normales
Hematocrito = 39.6% 40 – 54 %

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6.2. Examen Radiológico:

Fecha Examen Rx Resultado Comentario
22-05-09 Rx. De torax Colon con
enema
radiopaco
Colon con
contraste
normal
Stop a nivel del
ciego

7. Valoración hemodinámica

Fecha Fecha Fecha
VALORACIÓN 27-05-09 28-05-09 09-05-09 COMENTARIO
Pulso FC 68x’ 70x’ 70x’ Normal
Temperatura C° 37.0 ºC 37.5 ºC 37.2 ºC Normal
P.A. Media 120/80 110/70 120/70 Normal
Frecuencia 22 24 24 Normal
respiratoria
Amplitud Profunda Profunda Profunda
Paciente con
respiratoria respiración de
gran amplitud
Ritmo Constante Constante Constante Adecuado

8. Valoración Nutricional

Parámetro Tolerancia oral: Dieta líquida
Peso Inicial: 67Kg. Ruidos intestinales
IMC Residuos gástricos
NTP Talla: 1.68 m.
Dieta: Peso actual: 64 Kg.
23-05 – 26-05 : NPO
27-05: Dieta lìquida a tolerancia
28-05: Dieta blanda

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9. Valoración de estado de hidratación

VALORACIÓN Fecha Fecha Fecha COMENTA
INDICADORES 27-05 28-05 29-05 RIO
Piel – mucosas Conservado Conservado Conservado
Humedad Normal Normal Normal Paciente
Gasto urinario Normal Normal Normal LOTEP,
Diuresis Normal Normal Normal ventilando
Sed Conservado Conservado Conservado espontánea
Estado Conservado Conservado Conservado mente,
sensorial AREG.
BHE Normal Normal Normal

Fluidoterapia: Considerar los líquidos y electrolitos indicados

Fluidotera Tipo de N° de
Fecha Electrolitos Volumen Tiempo
pia solución gotas
23-05 / Dextrosa Hipersodio Dextrosa 45 III L 24 Hrs.
03-06 Kalium 5%

10. Valoración de riesgo de infección intrahospitalaria

Fecha Fecha Fecha Fecha Observaciones

DISPOSITIVOS
Aplic. Cambio Aplic. Cambio
APLICADOS
Abocat 27-05- 28-05- 28-05- Se realizo
09 09 09 cambio de
abocat a
paciente
porque
presentaba
edema en la
zona de
aplicación.

10


11. Valoración del Paciente

Acto Quirúrgico: Sala de operaciones

- Técnica Quirúrgica: - Tipo de Cirugía: Abierta
- Diagnóstico Clínico:Liberación de - Riesgo Quirúrgico : II
Iliostomia + Anastamosis
- S.V.: Tº:37ºC FC:45x’ PA: 125/70 - Material: Paquete quirúrgico
FR:16x’ de laparotomía
- Tiempo operatorio: 3Hrs05 min - Medicación: Sevoran

Acto Anestésico:

- Tipo: General - balanceada - Premedicacion:
- Técnica: Atropina 0.5 mg.
Respiración controlada Midazolan 2 mg.
Intubación oral Opiáceos 250 mg.
Fácil
Tubo endotraqueal
Aire cc 6

Valoraciòn especìfica Pos Operatoria
Inmediato Mediato
Paciente post operado de liberación Paciente se encuentra en su unidad
de Iliostomía + Anastamosis, despierto, ventilando
ingresaal servicio bajo los efectos espontáneamente fiO2 21%, piel
de la anestesia, somnoliento, tibia, palidez ligera.
ventilando espontáneamente con Apósitos hímedos de manchas de
apoyo de O2en la bolsa de sangre.
reservorio. Diuresis 50 cc.

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12. Observación:

Describa Ud. como observa al paciente

Paciente adulto mayor, despierto, LOTEP, ventilando espontaneamente,
PO liberación de Iliostomía + anastamosis, con vía periférica, recibiendo
dextrosa al 5 % mas electrolitos, afebril.

Grupo Erario
Paciente
adulto mayor

Aspecto a observar Fecha Fecha Fecha
27-05-09 28-05-09 28-05-09
Hidratación Buena Buena Buena
Estado Neurológico LOTEP LOTEP LOTEP
Ventilatorio Espontánea Espontánea Espontánea
Estado emocional Ancioso Tranquilo Tranquilo
Estado de higiene Buena Buena Buena
Estado nutricional Dieta lìquida a Dieta blanda Dieta blanda
tolerancia
Estado de locomoción Deambulación Deambulación Deambulación
asisitida asistida asistida
Estado general AREG AREG AREG

Grado de dependencia

- Esto debe indicarse en función del compromiso o falla orgánica.
- Indica el nivel de gravedad.
- Traducirá el requerimiento del personal profesional.
- El grado de dependencia se da en 3 niveles.
Grado I Grado III
Gado II Grado IV

Grado de
dependencia:
III

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a.2) ASPECTOS PSICOLÓGICOS:

Memoria : Conservada

Emociones : Tranquilo

Reacciones : Inmediatas

Pensamiento : Positivos

Lenguaje : Fuido

a.3) ASPECTO SOCIOECONÓMICO:

1. Vivienda

1.1. Saneamiento Ambiental:
Paciente cuenta con los servicios básicos en su vibienda:
liz, agua y desague
1.2. Iluminación – Ventilación
Ambas son adecuadas
1.3. N° de dormitorios – N° de habitaciones
2 habitaciones

1.4. Material de la vivienda
Adobe revestido

2. Ocupación

2.1. Tipo de ocupación
Adulto mayor - jubilado
2.2. Horas de trabajo
No trabaja
2.3. Lugar de trabajo
No trabaja
2.4. Modalidad de empleo
Permanece en su hogar

3. Instrucción:

Grado de Instrucción: 3º de primaria

4. Estilos de vida

13


Respiratorio: No consume cegarrillos, luego de la etapa post-
operatoria se le exseño a realizar ejercicios respiratorios.

Digestivo: Niega consumir alcohol ni comidas elevadas de
condimentos, nutricion adecuada.

Eliminación: Paciente refiere que ingiera una cantidad adecuada de
agua diaria y que su eliminación es normal.

Ejercicios: Deambulación

Hábitos de higiene corporal: aseo personal adecuado - diario

5. Percepción de su salud:

Paciente mostró interés en la enseñanza del cuidado post
operatorio, la importancia de los ejercicios respiratorios y la
importancia de una buena alimentacion.
Conoce las complicaciones que puede tener si no realiza un
autocuidado de su salud, tiene conocimientos acerca de u
enfermedad.

6. Prácticas y creencias

6.1 Sociales : Evangélico

6.2 Salud :

7. Composición familiar

Adulto mayor casado, con nueve hijos, residente en Cerro de Pasco,
por motivo de su operación fue trasladado a Lima, donde reside en el
distrito de Chorrillos con uno de sus hijos varones, el familiar
responsable del paciente es una hija mujer.

8. Árbol genealógico

Augusto - Carmela

Varón Varón Varón Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Varón

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B. DIMENSIÓN DE LOS DATOS

Dimensión de datos

Necesidades Biofisiológicos Psicológico Sociocultural
Respiración Respiración Inquietud, Desconoce
acelerada anciedad los ejercicos
respiratorios.
Nutrición Dieta blanda, Inquietud, Cambio de
ingesta de temor hábitos
alimentos alimenticios.
disminuida
Eliminación Deposiciones Temor, Muestra
líquidas anciedad preocupación
por su
enfermedad
Movilización y Cambio de Temor al Realizaba
postura posición dolor ejercicios de
disminuida. manera
normal.
Sueño No puede Insomnio, Falta de
dormir en las preocupacion hábitos para
noches, por su dormir.
incomodidad de enfermedad.
postura.
Higiene Realiza su aseo Le Hábito de
personal con proporciona higiene diario
ayuda del un poco de adecuado
personal tranquilidad.
Comunicación con Poco sociable y Ansiedad, Preocpación
sus semejantes comunicativo temor por la
evolución de
su
enfermedad
Aprender Poco Incertidumbre, Muestra
conocimiento incomodidad interés a la
de la hora de
enfermedad explicarle la
que padece y manera de
sus realizar su
consecuencias autociudado

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C. SELECCIÓN DE DATOS

1) Por Sistemas

Datos Datos
Sistema Antecedentes Actuales
objetivos Subjetivos
Respiratorio FR=19x’ Ligera Presenta Frecuencia
Tos: fatiga, antecedentes respiratoria
Presenta cansancio. de asma, normal
expectoración pulmonía
: Si presenta
LOTEP Despierto , No presenta Lucido,
Neurológico orientado antecedentes orientado
contrarios normal
FC=68x’ No se No presenta Frecuencia
Cardiólogo muestra cardiaca
alterado normal
Dolor a la Dolor Operación de Post
Gastrointestin
palpación abdominal iliostomía operado de
al
fracasada iliostomía
Se muestra Sin No refiere Sin
Genitourinario sin dolor a la molestias alteraciones
inspección
Normales a No presenta No refiere Sin
Osteoarticular
inspección molestias alteraciones

Datos Datos
Áreas Antecedentes Actuales
objetivos Subjetivos

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2) Por Dominios

1. Promoción de la salud 8. Sexualidad
2. Nutrición 9. Afrontamiento
3. Eliminación 10. Tolerancia – stres
4. Actividades – reposo 11. Principios vitales
5. Percepción cognición 12. Seguridad – protección
6. Auto percepción 13. Confort
7. Rol y relaciones 14. Crecimiento - Desarrollo

1.- Promoción de la salud: Paciente toma conciencia de la importancia de las
funciones y estrategias explicadas para poder mantener un control y fomentar
el bienestar y la normalidad del funcionalismo.

2.- Nutrición: Paciente no tiene conocimiento acerca de lo importante que es
ingerir, asimilar y usar los nutrientes adecuados a fin de mantener y reparar los
tejidos y producir energía.

3.- Eliminación: Paciente secreta y excreta los productos corporales de
desecho.
Instruirlo acerca de la importancia de los procesos de excrescion y secreción
de orina, la expulsión y secreción de productos de desecho del intestino y de la
eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y
material extraño de los pulmones y bronquios.

4.- Actividades / Reposo: Paciente realiza movimientos de partes de su cuerpo
frecuentemente con apoyo del personal de salud.

5.- Percepción cognición: Ambas son normales en el paciente.
Buen sistema de procesamiento de la información humana, incluyendo la
orientación, sensación, atención y comunicación.

6.- Auto percepción: La autopercepción del paciente es adecuada, no tiene
trastornos del propio ser.

7.- Rol y relaciones: Paciente se muestra un poco tímido, ante el personal de
salud, ya que no participa mucho en las entrevistas realizadas.

8.- Sexualidad: Paciente se identifica con su sexualidad, adulto mayor post
operadocuya función sexualen este momento no se lleva a cabo, en cuanto a
su reproducción, tuvo 9 hijos.

9.- Afrontamiento / tolerancia al estrés: Paciente se muestra un poco estresado
frente frente a los acontecimietnos, muestra temor, ansiedad. Respueta post
traumática en proceso de superación.

10.- Principios Vitales: Paciente muestra reacciones y pensamientos positivos,
conducta a mejorado

17


11.- Seguridad / Protección: Muestra ausencia de peligro. Evitación de las
pérdidas y preservación de la protección y seguridad.

12.- Confort: Muestra sensación de bienestar o comodidad física, mental y
socialen ciertas situaciones sociales como la visita de su hija.

13.- Crecimiento – Desarrollo: Muestra un aumento de sus dimensiones físicas,
toma conciencia de la utilidad que es realizar tareas acordes con su edad.

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

DATOS ANÁLISIS
Alteración del patrón de sueño Insomnio por temor a su enfermedad
Expectoración mucopurolenta Acumulación de secreciones
Dolor a la palpación abdominal Posee una bolsa colectora con
residuos fecales
INTERPRETACIÓN:
* Paciente con deterioro del patron de sueño, relacionado a insomnio por
temor a su enfermedad,
* Pacient presenta acumulación de secresiones en las vías respiratotias.
* Pacienteluego de haber sido intervenido presenta una bolsa colectora.

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO

* Alteración de la nutrición por defecto en relación con la disminucion del
apetito.

* Ligero aislamiento social, en relación con hospitalización prolongada.

* Trastorno de la autoestima en relación con disminuciónde
potencialidades secundarias a enfermedad crónica.

* Ansiedad, relacionado con el cambio en el esatdo de salud.

* Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con estancia
hospitalaria prolongada.

* Dolor adominal relacionado a incision quirurgica

18


III. PLANEAMIENTO

Intervención
Diagnóstico de Resultados
de Fundamento Cronograma
Enfermería Esperado
Enfermería
Deterioro de la Evitar la Realizar Movilización Realizar le
integridad formación movilización evitará que se cambio del
cutánea de del paciente formen paciente
relacionado a lesiones cada 2.30 lasceraciones, cada 2.30
falta de cutáneas horas por presión horas
movilización durante el
física. horario de
práctica.
Riesgo de Mantener Utilizar La correcta de Limpieza
infeccion una solucines la limpieza de rodos los
relacionado con adecuada asepticas al la piel o del días.
equipos asepsia momento material
invasivos de limpiar disminuyela
cantidad de
agentes
patógenos
causante de
infeccines

19


IV. EJECUCIÓN

Acciones Recursos
Frecuenci Evaluació
de Objetivo Equipos y Fecha
a n
Enfermería materiales
CFV Monitorear Termometro 2 veces al Valores Todos
las Tensiometro dia normales los dias
funciones Reloj de
vitales del practic
paciente a
clinica
Limpieza de Evitar la Alcohol Todos los Limpieza Todos
heridas acumulacio Solucion dias adecuada los días
n de Espuma de la
agentes Gasa practic
patogenos a
clinica
Canalizacio Evitar que Abocat Cada tres Se realizo 27-05-
n de via lugar de Llave triple dias de 09
punzion se via maneraade
contamine Alcohol cuada
Algodón
Esparadrapo

20

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