Este resumen describe la historia clínica de un paciente masculino de 44 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, distensión abdominal, ausencia de deposiciones durante 8 días y una masa dolorosa en la ingle izquierda. El examen físico mostró palidez, abdomen distendido y tenso, y una masa inguinal de 15x15 cm.

1. HISTORIA CLINICA

2. OBJETIVOS:
IDENTIFICAR DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA
CLINICA, PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO.
MENCIONAR DIAGNOSTICO PRINCIPAL Y DIFERENCIALES
DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS.

3. FILIACION
 Nombre y apellidos : GGC
 Edad : 44 años
 Sexo : Masculino
 Fecha/lugar de nacimiento : 19/11/1971 Suyo - Ayabaca
 Domicilio : El Guineo - Suyo
 Estado civil : Soltero
 Ocupación : Agricultor
 Religión : Católico

4. FILIACION
 Grado de instrucción : Primaria
 Raza : Mestiza
 Fecha de ingreso : 19/12/2015
 Ingreso por servicio: : Cirugía emergencia
 Persona responsable : EEGP

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, ausencia de deposiciones, masa inguinal
 TE: 08 días
 INICIO: insidioso
 CURSO: progresivo

6.  Relato cronológico:
 Ingresa paciente varón 44 años a emergencia transferido del C.S Suyo, familiar refiere que hace 8
días presenta constipación, distensión abdominal +/+++, disminución de apetito y malestar
general, además nota masa a nivel inguino escrotal izquierdo, que aumenta de volumen con el
paso de los días.
 Hace 5 días refiere sentir mayor distensión abdominal y dolor abdominal difuso de intensidad 8/10,
irradiado a zona inguinal por lo que se automedico con paracetamol, no refiere dosis, cediendo
levemente las molestias. y agrega que no elimina flatos, no tolera vía oral, paciente presenta
deterioro general y se postra en cama, hace un día familiar (hija), acude a verlo y decide llevarlo a
centro de salud de su comunidad donde es transferido a este nosocomio

7. FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: disminuido
SED: aumentada
DEPOSICIONES: ausencia de deposiciones
hace 8 días
SUEÑO: normal
ORINA: 4 – 5 veces/dia, amarillo claro

8. ANTECEDENTES
 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
 VIVIENDA:
 MATERIAL: ADOBE
 SERVICIOS BASICOS: LUZ(x) AGUA(x) DESAGUE (-)
 VIAJES: NIEGA
 EJERCICIO Y DEPORTE: NIEGA
 ALIMENTACION:
 DESAYUNO: Pan, Avena, Café, Plátano, Huevo
 ALMUERZO: Arroz, Papa, Carne, Pollo, Verduras
 CENA: Café, Arroz, Sopa, Pan

9.  HÁBITOS TÓXICOS
 Alcohol: 1vez a la semana
 Tabaquismo: ocasional
 Drogas: niega
 Otros: niega
 GINECOLOGICOS: No aplica
 FISIOLOGICAS:
 Parto: Eutócico
 Desarrollo psicomotor: adecuado IR: 15 AÑOS #PAREJAS: 01.

10. TRAUMATISMO: accidente de trabajo año 2006,
actualmente con secuela, disartria.
HOSP. PREVIA: hace 9 años TEC grave,
TRANSFUSIONES: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
FAMILIARES: Ninguno de importancia

11. EXAMEN FISICO
FUNCIONES BIOLOGICAS:
PA: 110/70
T°: 37°C
FC: 112´
FR: 25´
SatO2: 98%
Peso: 72 kg

12. APRECIACION GENERAL
Paciente de sexo masculino, quejumbroso, en decúbito dorsal
preferencial, no tolera sentarse por dolor, AREG, AREH, despierto,
colaborador al examen ventilando espontáneamente afebril.

13. EXAMEN CLINICO ESPECÍFICO
 PIEL Y FANERAS: Palidez +/+++, turgencia conservada, normotérmica, signo del pliegue (-), mucosa
oral secas, llenado capilar conservado (< 2 segundos).
 TCSC: adecuada distribución
 CABEZA Y CUELLO: normocéfalo, normoforme, sin masas ni tumoraciones, cuello centrado,
cilíndrico y móvil, no adenopatías ni ingurgitación yugular.
 OJOS: simétricos, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntiva palpebral
pálida +/+++.
 OIDOS: buena implantación de pabellón auricular, trayectoria normal.
 NARIZ: simétrica, permeable, no aleteo nasal, buena agudeza olfatoria.
 BOCA: piezas dentarias completas , mucosa oral seca.

14. APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, ni lesiones.
Palpación: amplexación simétrica, expansión torácica conservada,
frémito vocal conservada
Percusión: resonante.
Auscultación: murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares.

15. APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, ni lesiones.
 Palpación: no tumoraciones, no choque punta.
 Percusión: matidez cardiaca
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicardicos.

16. ABDOMEN:
INSPECCIÓN: simétrico, distendido, no circulación colateral
AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos ausentes.
PALPACIÓN: poco depresible, tenso +/+++, dolor a la palpación
en todo el abdomen, no masas
PERCUSIÓN: timpanismo, amentado en todo el abdomen

17.  GENITOURINARIO:
 Se observa región inguino escrotal aumentado de tamaño aprox 15x15 cm
de diámetro, coloración oscura, doloroso a la palpación
 APARATO MUSCULOESQUELETICO:
 Miembros superiores: móviles, simétricos
 SISTEMA NERVIOSO:
 LOTEP, Glasgow 15/15, disartria, tono y fuerza muscular conservada