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CASOS CLINICOS
                CASO CLÍNICO DE PANCRATITIS AGUDA
Nombre: JP edad 50 años
Sexo: M
Procedencia: Bucaramanga (Santander)
Ocupación: Mecánico
Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro
Estado civil: Casado


MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de
Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente
comenta que hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al
lado izquierda del abdomen, que siente el estomago inflado, y dolor en la
boca del estomago, presenta eructos, que al comer siente pesadez, que no se
lo puede tocar, ha presentado           vomito, fiebre y malestar general,
decaimiento.
ANTECEDENTES:
Paciente     con sobrepeso, tomador de trago, dice que el come grasa,
picantes y que nunca ha hecho dieta, que lleva muchos años sin purgarse
que no realiza ningún deporte
EXAMEN FÍSICO:
TA: 130/ 90 mmHg FC: 120X min. FR: 18 rpm. T 38°C; Peso 120Kg, Talla 1.70
LABORATORIOS CLINICOS:
Leucocitosis 20.000/mm3
Glucemia 250 mgrs%
LDH 450 U/L
GOT 350 U/L
Ca++ sérico < 8 mg
Elevación del NUS 7 mgrs%
PO2 50 mmHg

OTROS EXAMENES
placa simple de abdomen.
Tomografía computada.
Colangipancreatografía Retrógrada Endoscópica.

                               DIAGNOSTICOS:

      DOLOR AGUDO:

Dominio 12: confort
Clase 1: confort físico.
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible
una duración inferior a 6 meses.

Características definitorias:
   • cambios en el apetito
   • cambios en la presión arterial
   • cambios en la frecuencia cardiaca
   • cambios en la frecuencia respiratoria
   • conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad,            cansancio,
      desespero)
   • mascara facial de tristeza y desespero
   • conducta defensiva a la palpación reacción de retiro
   • evidencias de dolor
   • informe verbal de dolor

Relacionado con:
Hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda
del abdomen

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC:

    • ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICO.
Definición:
Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor

Actividades:
 determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor
       antes de medicar al paciente
     comprobar las órdenes médicas al medicamento, dosis y frecuencia del
       analgésico prescripto.
     comprobar el historial de alergias
     controlar los signos vitales antes y después del medicamento
     administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos o
       valles de la analgesia
     informar a las personas sobre los efectos que puede presentar durante la
       administración del medicamento.
    • MANEJO AMBIENTAL: CONFORT:
Definición:
Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos,
interés sensorial y bienestar psicológico.
Actividades:
     crear un ambiente seguro para el paciente
     proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodos
     disminuir estímulos ambientales
     limitar la visitas
     disponer la cama en la menor altura
     ajustar la iluminación
     facilitar las medidas de higiene para mejorar la comodidad del paciente
     vigilar la piel

    • MANEJO DE LA MEDICACIÓN
Definición:
Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de
libre dispensación:

Actividades:
    determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la
       prescripción médica y el protocolo.
    vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación
    observar los efectos de la medicación en el paciente
    observar si hay signos o síntomas de toxicidad
    rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas
 controlar el cumplimiento del régimen de medicación
    enseñar al paciente cuando debe conseguir atención medica

   •   manejo del dolor

      MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Definición:
Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
    controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
       respiratorio si procede.
    anotar tendencias
    controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones
    observar la presencia y calidad de los pulsos
    observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertemia
    controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría
    observar si hay relleno capilar normal
    identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC:

Resultados probables en el paciente:
  • control del dolor
  • nivel de comodidad
  • nivel del dolor
  • signos vitales
  • severidad de las nauseas y los vómitos

              CONTROL DEL DOLOR (1605)
       DOMINIO: conocimiento y conducta de salud
               CLASE: conducta de salud
 ESCALA: de nunca demostrado hasta siempre demostrado
  DEFINICIÓN: acciones personales para controlar el dolor
Raramente
                    demostrado 1



                                   demostrado 2



                                                  demostrado 3



                                                                 e demostrado 4



                                                                                  demostrado 5
                                                                 Frecuentement
                                                     A veces




                                                                                    Siempre
 CONTROL




                       Nunca
DEL DOLOR
PUNTUACIÓ
 N GLOBAL

INDICADORES
Reconoce       el
comienzo     del                        2                                                 5
dolor
Utiliza
analgésicos de
                                        2                                                 5
forma
apropiada
Refiere cambios
en los síntomas
o localización           1                                              4
del dolor      al
personal
Refiere
síntomas                                2                               4
incontrolables
Refiere    dolor
                         1                                                                5
controlado
Reconoce
síntomas
                         1                                                                5
asociados      al
dolor



               NIVEL DE COMODIDA (2100)
                DOMINIO: salud percibida
              CLASE: salud y calidad de vida
    ESCALA: no del todo satisfecho hasta completamente
                        satisfecho
      DEFINICIÓN: alcance de la percepción positiva de
              comodidad física y psicologica
No del todo



                                      Algo satisfecho




                                                                         Muy satisfecho
                                                        Moderadament




                                                                                          Completament
                                                        e satisfecho 3




                                                                                          e satisfecho 5
 CONTROL




                    satisfecho 1
    DE
COMODIDAD




                                             2




                                                                               4
PUNTUACIO
 N GLOBAL
INDICADORES
Bienestar físico         1                                   3
Control       del        1                                   3
síntoma
Entorno físico           1                                                    4
Relaciones                                                                                     5
sociales
Nivel          de        1                                                                     5
independencia
Control       del        1                                                    4
dolor

   SEVERIDA DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS (2107)
                DOMINIO: salud percibida
                 CLASE: sintomatología
             ESCALA: grave hasta ninguno
    DEFINICIÓN: gravedad de los síntomas de nauseas,
            esfuerzos para vomitar y vómitos
                       Grave 1



                                         Sustancial 2



                                                           Moderado 3



                                                                            Leve 4



                                                                                             Ninguno 5
SEVERIDAD
  DE LAS
NAUSEAS Y
    LOS
 VÓMITOS
PUNTUACIÓ
 N GLOBAL
INDICADORES
Frecuencia de            1                                                    4
las nauseas
Frecuencia del           1                                   3
esfuerzo    para
vomitar
Frecuencia del                  2                                   5
vomito
Intensidad del                  2                                   5
vomito
Intolerancia de       1                                 4
olores
Dolor gástrico        1                                             5
Vómitos       en      1         2                                   5
escopetazos
Pérdida de peso                 2                                   5
Alteración en el      1                                 4
sentido      del
gusto




                       CASO CLINICO DE CIRRROSIS
Nombre: JP edad 50 años
Sexo: M
Procedencia: Bucaramanga (Santander)
Ocupación: Mecánico
Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro
Estado civil: Casado


MOTIVO DE LA CONSULTA:


Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de
Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente
dice presentar malestar general, manifiesta que no puede respirar que se
siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar, que todo se le olvida y
que hay que recordarle, dice que la comida no le provoca y q le produce
nauseas y que si come vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que
siente el estomago más pesado como si estuviera lleno de agua todo el
tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que
le pica todo el cuerpo, recalca mucho que        sus ojos    se le volvieron
amarillos con las     manos y los      pies, con presencia de cuadros febriles
permanentes.


ANTECEDENTES:
paciente tomador de Alcohol de hace 36 años, fumador de 10 cigarrillos
diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle.


EXAMEN FÍSICO:
TA: 120/ 70 mmHg FC: 120 rpm. FR: 40X min. T 39.0 °C; Peso 70 Kg.


LABORATORIOS CLINICOS:
 Se toma una ecografía abdominal donde muestra un hígado disminuido de
tamaño, No fue posible demostrar una lesión focal en el hígado sospechosa de
hepatoma. Hay ascitis.
Se toma endoscopia de digestiva alta donde mostró várices esofágicas y
signos de esofagitis.
Con reporte de laboratorios         tomados en urgencias de un reporte de
hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de
leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. plaquetas
de 123.000 x mm3. La sedimentación globular era de 61 mm a la hora. El perfil
bioquímico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrógeno ureico 24 mg/dl
[VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. ácido úrico 6,0 mg/dl
[VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L
[VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L],
fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR: 30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L],
bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], proteína 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl],
albúmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl],
fósforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L],
potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L],
protrombina 63%.
Se estudia liquido que estomado por parasentesis que mostro mostró 25
células x mm3, con un parcial de orina nornal.
DIAGNOSTICOS


       RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:


Dominio 2: nutrición
Clase 5: hidratación
Definición: riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rapido de un
espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. se
refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.
Factores de riesgo:
   •   ascitis
Relacionado con:
Dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come
vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que siente el estomago más
pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al
lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
   •   Manejo de electrolitos
   •   manejo de liquidos

   •   monitorizacion de signos vitales
   •   precauciones con hemorragias


   MANEJO DE ELECTROLITOS:
definición:
fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas
de niveles de electrolítos en suero anormales o indeseados.
actividades:
        observar si los electrolitos en suero son anormales
        observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroliticos.
 mantener acceso intravenoso permeable
       mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación
       disponer de dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del
        paciente
       fomentar la orientación


      MANEJO DE LIQUIDOS
Definición:
Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los
niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
    pesar a diario y controlar la evolución
    realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
    realizar sonda vesical si es preciso
    monitorización de signos vitales
    evaluar ubicación y extensión del edema, si lo hubiera
    controlar ingesta de alimentos, líquidos
    administrar los diuréticos prescritos
    consultar al médico si los signos y síntomas de exceso de volumen de
       líquidos persisten o empeoran
    restringir la libre ingesta de agua

      MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Definición:
Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
    controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
       respiratorio si procede.
    anotar tendencias
    controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones
    observar la presencia y calidad de los pulsos
   observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia
      controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría
      observar si hay relleno capilar normal
      identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

    PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS
Definición:
Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con
riesgo de sufrirlas.

Actividades:
    vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia
    observar si hay signos o síntomas de hemorragia persistente se
       comprueban todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre
       franca u oculta.
    controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea
    proteger al paciente de traumas
    evitar procedimientos invasivos
    administrar medicamentos si es necesario
    instruir al paciente de los signos de hemorragia y sobre las acciones
       apropiadas.

       DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA

Dominio 4: actividad y reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
Definición: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad
de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de
la vida.

Características definitorias:
   • aprensión
   • disminución de la presión de oxigeno
   • disminución de la saturación de oxígeno
   • aumento de la frecuencia cardiaca
   • aumento de las presiones de CO2
•   agitación creciente
   •   fatiga de los músculos respiratorios

Relacionado con:
Manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude
acostar ni sentar y una frecuencia cardiaca de 40 rpm.

Intervenciones del NIC:
    • cambio de posición
    • disminución de la ansiedad
    • manejo de líquidos
   •   monitorización de los signos vitales
   •   oxigeno terapia
   •   monitorización de respiraciones

   CAMBIO DE POSICIÓN

Definición:
Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar
el bienestar fisiológico y psicológico
Actividades:
     explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede
     animar al paciente a participar en los cambios de posición
     vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
       posición
     colocar en la posición terapéutica especifica
     inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede
     colocar en posición para el alivio de la disnea cuando corresponda
     poner en una posición que facilite la ventilación, perfusión
     evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
     girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas
     utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de miembros

   OXIGENOTERAPIA

Definición:
Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:
    eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales
    restringir el fumar
    mantener la permeabilidad de las vías aéreas
    preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema
       calefactado y humidificado
    vigilar el flujo de litro de oxígeno
    controlar la eficacia de la oxigenoterapia

   RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCION HEPÁTICA:
Dominio 2: nutrición
Clase 4: metabolismo.
Definición: riesgo de disminución de la función hepática que puede
comprometer la salud.

Factores de riesgo:
   • infecciones víricas (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C etc.)

RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC):

   1) Riesgo de déficit de volumen de líquidos:

Resultados:
  • apetito
  • conocimiento de la medicación
  • control del riesgo
  • eliminación intestinal
  • equilibrio electrolítico-acido base
  • estado de deglución
  • hidratación
  • mejoría en la severidad de la pérdida de sangre
  • mejoría en la severidad de las náuseas y los vómitos
  • buena termorregulación
APETITO (1014)
                     DOMINIO: salud fisiológico
                          CLASE: nutrición
     ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido
    DEFINICIÓN: deseos de comer cuando está enfermo o recibiendo




                                      SUSTANCALMENTE
                             tratamiento




                                                          MODERAMENTE
                     GRAVEMENTE
                  COMPROMETIDO 1




                                   COMPROMETIDO 2




                                                       COMPROMETIDO 3




                                                                        COMPROMETIDO 4




                                                                                         COMPROMETIDO5
                                                                           LEVEMENTE
  APETITO




                                                                                              NO
PUNTUACIÓN
  GLOBAL



  DESEO DE
                       1                                                     4
   COMER
ANSIAS POR
                       1                                                                     5
 LA COMIDA
  DISFRUTE
   CON LA              1                                                     4
   COMIDA
INFORME DE
  ENERGIA
                       1                                                     4
    PARA
   COMER
INGESTA DE
                       1                                                                     5
 ALIMENTOS
INGESTA DE
                       1                                                     4
  LIQUIDOS
 ESTIMULOS
    PARA               1                                                                     5
   COMER


   2) deterioro de la ventilación espontanea:

Resultados:
  • buena estado respiratorio con un buen intercambio gaseoso
•   buen estado respiratorio en cuanto a la ventilación
  •   buena respuesta a la ventilación mecánica
  •   signos vitales estables

      ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402)
                     DOMINIO: salud fisiológica
                      CLASE: cardiopulmonar
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
                              ninguno




                                                                                                 NO COMPROMETIDO
                                          SUSTANCIALMENTE
   DEFINICIÓN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las




                                                                MODERADAMENTE
                 concentraciones de gases arteriales
                         GRAVEMENTE
                     COMPROMETIDO 1




                                      COMPROMETIDO 2




                                                            COMPROMETIDO 3




                                                                                COMPROMETIDO 4
                                                                                    LEVEMENTE
    ESTADO
RESPIRATORIO:




                                                                                                   5
 INTERCAMBIO
   GASEOSO


   ESTADO
                                             2                                                        5
   MENTAL
 FACILIDAD DE
      LA                  1                                                                           5
 RESPIRACIÓN
     PAO2                                    2                                       4
    PaCO2                                    2                                       4
 Ph ARTERIAL                                 2                                       4
 SATURACION
                          1                                                          4
    DE O2
  EQUILIBRIO
    ENTRE
                          1                                                                           5
VENTILACIÓN Y
  PERFUSIÓN
CASO CLINICO HEPATITIS A


Nombre: MC edad 55 años
Sexo: F
Procedencia: Bucaramanga (Santander)
Ocupación: ABOGADA
Calle 27 N. 49-95 Barrio PROVENZA
Estado civil: CASADA


MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de Urgencias, de la clínica Bucaramanga, en
compañía de esposo. Paciente manifiesta que presenta malestar general,
dolor de cabeza fuerte, que siente mucha fatiga al caminar, con mucha
fiebre, que tiene los ojos de color amarillo, que realiza de deposiciones blancas
y blandas tipo diarrea, además vomita con frecuencia, dice que la orina es de
color de la gaseosa colombiana.
ANTECEDENTES:
Paciente tomador de Alcohol de hace 20 años, fumador de 10 cigarrillos
diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 100/ 70 mmHg FC: 90X min. FR: 28X min. T 39.5 °C; Peso 60Kg.
LABORATORIOS CLINICOS:
Con reporte de laboratorios de GOT 626 U/L y GPT 2134 U/L, GGT 252
U/L,fosfatasa alcalina de 532 U/L, LDH de 422 mg/dl, hiperbilirrubinemia
total y directa de 5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl.
Con una serologia que confirma un proceso agudo de hepatitis A , IgM positiva
e IgG negativa, y anticuerpos VHB,VHC y CMV negativos.


                                 DIAGNOSTICOS

       FATIGA
Dominio 4: actividad y reposo
Clase 3: equilibrio de la energía
Definición: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución
de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

Características definitorias:
   • desinterés por el entorno
   • somnolencia
   • incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física
   • falta de energía
   • letargo
   •   cansancio

Factores relacionados:
   • fisiológicos:
          o estados de enfermedad
          o malnutrición
   • del entorno
          o temperatura
          o ruido

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

   •   manejo de la energía
   •   manejo de la nutrición
   •   mejorar el sueño

   MANEJO DE LA ENERGÍA:

Definición:
Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las
funciones:

Actividades:
    determinar las limitaciones físicas del paciente
    determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente
 favorecer la expresión verbal de los sentimiento acerca de las
     limitaciones
    controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
     adecuados
    observar al paciente por si aparecen exceso de fatiga física o emocional
    limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación
    fomentar las siestas
    ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama
    favorecer la actividad física
    controlar la respuesta de oxigeno del paciente.

   MANEJO DE LA NUTRICIÓN:

Definición:
Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de solido y líquidos.

Actividades:
    preguntar al paciente si tiene alergia a alguna alimento
    determinar las preferencias de comida del paciente
    fomentar el aumento de la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C
    que la dieta incluya alimentos ricos en fibra

   MEJORAR EL SUEÑO:

Definición:
Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:
    determinar el esquema de sueño vigilia del paciente
    explicar la importancia de un sueño adecuado
    determinar los efectos que tiene la medicación en el sueño del paciente
    agrupar las actividades para minimizar el numero de despertares;
       permitir ciclos de sueño de al menos de 90 min
    identificar los medicamentos que el paciente está tomando para el sueño

Resultados:
  • conservación de la energía
•   energía psicomotora
  •   estado nutricional: energía
  •   tolerancia a la actividad
             CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA (OOO2)
                     DOMINIO: salud funcional
                CLASE: mantenimiento de la energía
      ESCALAS: nunca demostrado hasta siempre demostrado




                                                                       FRECUENTEMENTE
 DEFINICIÓN: acciones personales para controlar la energía necesaria
                 para iniciar y mantener la actividad



                                        RARAMENTE




                                                                   DESMOSTRADO 4
                      DEMOSTRADO 1




                                     DEMOSTRADO 2




                                                    DEMOSTRADO 3




                                                                                        DEMOSTRADO 5
                                                                                           SIEMPRE
                                                       A VECES
                         NUNCA




CONSERVACIÓN
DE LA ENERGÍA



  EQUILIBRIO
     ENTRE
                          1                                              4
   ACTIVIDA Y
   DESCANSO
  RECONOCE
 LIMITACIONES             1                             3
  DE ENERGIA
     UTILIZA
   TECNICAS
    PARA LA                              2                                                  5
CONSEVACION
DE LA ENERGIA
  ADAPTA EL
ESTILO DE VIDA
                                         2                                                  5
  AL NIVEL DE
    ENERGIA
MANTIENE UNA
   NUTRICION                                            3                                   5
  ADECUADA
    NIVEL DE                             2                               4
 RESISTENCIA
ADECUADO
   PARA LA
   ACTIVIDA
            RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO

Dominio 2: nutrición
Clase 5: hidratación
Definición: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede
comprometer la salud.

Factores de riesgo:
   • diarrea
   • desequilibrio de líquidos
   • vómitos

Relacionado con: Que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea,
además vomita con frecuencia

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:

Manejo de líquidos/electrólitos.
            • Obtener muestras para análisis de los niveles de líquidos o
               electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio,
               potasio) si procede.
            • Control del peso.
            • Registro de ingesta y eliminación.
            • Observar signos y síntomas de retención de líquidos.

Regulación hemodinámica.
           • Elevar cabecero de la cama, si procede.
           • Sondaje vesical si corresponde.
           • Aplicar protocolo de sondaje vesical del hospital.
           • Vigilar los efectos de la terapia de líquidos.

Resultados:

   •   Eliminación urinaria.
   •   Entradas y salidas durante 24h equilibradas.
•   Electrólitos urinarios dentro de los límites normalidad.

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  • 1. CASOS CLINICOS CASO CLÍNICO DE PANCRATITIS AGUDA Nombre: JP edad 50 años Sexo: M Procedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: Mecánico Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro Estado civil: Casado MOTIVO DE LA CONSULTA: Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente comenta que hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen, que siente el estomago inflado, y dolor en la boca del estomago, presenta eructos, que al comer siente pesadez, que no se lo puede tocar, ha presentado vomito, fiebre y malestar general, decaimiento. ANTECEDENTES: Paciente con sobrepeso, tomador de trago, dice que el come grasa, picantes y que nunca ha hecho dieta, que lleva muchos años sin purgarse que no realiza ningún deporte EXAMEN FÍSICO: TA: 130/ 90 mmHg FC: 120X min. FR: 18 rpm. T 38°C; Peso 120Kg, Talla 1.70 LABORATORIOS CLINICOS: Leucocitosis 20.000/mm3 Glucemia 250 mgrs% LDH 450 U/L GOT 350 U/L Ca++ sérico < 8 mg Elevación del NUS 7 mgrs% PO2 50 mmHg OTROS EXAMENES placa simple de abdomen.
  • 2. Tomografía computada. Colangipancreatografía Retrógrada Endoscópica. DIAGNOSTICOS: DOLOR AGUDO: Dominio 12: confort Clase 1: confort físico. Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible una duración inferior a 6 meses. Características definitorias: • cambios en el apetito • cambios en la presión arterial • cambios en la frecuencia cardiaca • cambios en la frecuencia respiratoria • conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad, cansancio, desespero) • mascara facial de tristeza y desespero • conducta defensiva a la palpación reacción de retiro • evidencias de dolor • informe verbal de dolor Relacionado con: Hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC: • ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICO. Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor Actividades:
  • 3.  determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente  comprobar las órdenes médicas al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescripto.  comprobar el historial de alergias  controlar los signos vitales antes y después del medicamento  administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos o valles de la analgesia  informar a las personas sobre los efectos que puede presentar durante la administración del medicamento. • MANEJO AMBIENTAL: CONFORT: Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico. Actividades:  crear un ambiente seguro para el paciente  proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodos  disminuir estímulos ambientales  limitar la visitas  disponer la cama en la menor altura  ajustar la iluminación  facilitar las medidas de higiene para mejorar la comodidad del paciente  vigilar la piel • MANEJO DE LA MEDICACIÓN Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación: Actividades:  determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y el protocolo.  vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación  observar los efectos de la medicación en el paciente  observar si hay signos o síntomas de toxicidad  rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas
  • 4.  controlar el cumplimiento del régimen de medicación  enseñar al paciente cuando debe conseguir atención medica • manejo del dolor MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones. Actividades:  controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.  anotar tendencias  controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones  observar la presencia y calidad de los pulsos  observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertemia  controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría  observar si hay relleno capilar normal  identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC: Resultados probables en el paciente: • control del dolor • nivel de comodidad • nivel del dolor • signos vitales • severidad de las nauseas y los vómitos CONTROL DEL DOLOR (1605) DOMINIO: conocimiento y conducta de salud CLASE: conducta de salud ESCALA: de nunca demostrado hasta siempre demostrado DEFINICIÓN: acciones personales para controlar el dolor
  • 5. Raramente demostrado 1 demostrado 2 demostrado 3 e demostrado 4 demostrado 5 Frecuentement A veces Siempre CONTROL Nunca DEL DOLOR PUNTUACIÓ N GLOBAL INDICADORES Reconoce el comienzo del 2 5 dolor Utiliza analgésicos de 2 5 forma apropiada Refiere cambios en los síntomas o localización 1 4 del dolor al personal Refiere síntomas 2 4 incontrolables Refiere dolor 1 5 controlado Reconoce síntomas 1 5 asociados al dolor NIVEL DE COMODIDA (2100) DOMINIO: salud percibida CLASE: salud y calidad de vida ESCALA: no del todo satisfecho hasta completamente satisfecho DEFINICIÓN: alcance de la percepción positiva de comodidad física y psicologica
  • 6. No del todo Algo satisfecho Muy satisfecho Moderadament Completament e satisfecho 3 e satisfecho 5 CONTROL satisfecho 1 DE COMODIDAD 2 4 PUNTUACIO N GLOBAL INDICADORES Bienestar físico 1 3 Control del 1 3 síntoma Entorno físico 1 4 Relaciones 5 sociales Nivel de 1 5 independencia Control del 1 4 dolor SEVERIDA DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS (2107) DOMINIO: salud percibida CLASE: sintomatología ESCALA: grave hasta ninguno DEFINICIÓN: gravedad de los síntomas de nauseas, esfuerzos para vomitar y vómitos Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 SEVERIDAD DE LAS NAUSEAS Y LOS VÓMITOS PUNTUACIÓ N GLOBAL INDICADORES Frecuencia de 1 4 las nauseas Frecuencia del 1 3 esfuerzo para
  • 7. vomitar Frecuencia del 2 5 vomito Intensidad del 2 5 vomito Intolerancia de 1 4 olores Dolor gástrico 1 5 Vómitos en 1 2 5 escopetazos Pérdida de peso 2 5 Alteración en el 1 4 sentido del gusto CASO CLINICO DE CIRRROSIS Nombre: JP edad 50 años Sexo: M Procedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: Mecánico Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro Estado civil: Casado MOTIVO DE LA CONSULTA: Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente dice presentar malestar general, manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar, que todo se le olvida y que hay que recordarle, dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que siente el estomago más pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo, recalca mucho que sus ojos se le volvieron
  • 8. amarillos con las manos y los pies, con presencia de cuadros febriles permanentes. ANTECEDENTES: paciente tomador de Alcohol de hace 36 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle. EXAMEN FÍSICO: TA: 120/ 70 mmHg FC: 120 rpm. FR: 40X min. T 39.0 °C; Peso 70 Kg. LABORATORIOS CLINICOS: Se toma una ecografía abdominal donde muestra un hígado disminuido de tamaño, No fue posible demostrar una lesión focal en el hígado sospechosa de hepatoma. Hay ascitis. Se toma endoscopia de digestiva alta donde mostró várices esofágicas y signos de esofagitis. Con reporte de laboratorios tomados en urgencias de un reporte de hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. plaquetas de 123.000 x mm3. La sedimentación globular era de 61 mm a la hora. El perfil bioquímico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrógeno ureico 24 mg/dl [VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. ácido úrico 6,0 mg/dl [VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L [VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L], fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR: 30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L], bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], proteína 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl], albúmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl], fósforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L], potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L], protrombina 63%. Se estudia liquido que estomado por parasentesis que mostro mostró 25 células x mm3, con un parcial de orina nornal.
  • 9. DIAGNOSTICOS RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS: Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación Definición: riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rapido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos. Factores de riesgo: • ascitis Relacionado con: Dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que siente el estomago más pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC: • Manejo de electrolitos • manejo de liquidos • monitorizacion de signos vitales • precauciones con hemorragias MANEJO DE ELECTROLITOS: definición: fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrolítos en suero anormales o indeseados. actividades:  observar si los electrolitos en suero son anormales  observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroliticos.
  • 10.  mantener acceso intravenoso permeable  mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación  disponer de dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del paciente  fomentar la orientación MANEJO DE LIQUIDOS Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados. Actividades:  pesar a diario y controlar la evolución  realizar un registro preciso de ingesta y eliminación  realizar sonda vesical si es preciso  monitorización de signos vitales  evaluar ubicación y extensión del edema, si lo hubiera  controlar ingesta de alimentos, líquidos  administrar los diuréticos prescritos  consultar al médico si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran  restringir la libre ingesta de agua MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones. Actividades:  controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.  anotar tendencias  controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones  observar la presencia y calidad de los pulsos
  • 11. observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia  controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría  observar si hay relleno capilar normal  identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas. Actividades:  vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia  observar si hay signos o síntomas de hemorragia persistente se comprueban todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta.  controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea  proteger al paciente de traumas  evitar procedimientos invasivos  administrar medicamentos si es necesario  instruir al paciente de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas. DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA Dominio 4: actividad y reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Definición: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida. Características definitorias: • aprensión • disminución de la presión de oxigeno • disminución de la saturación de oxígeno • aumento de la frecuencia cardiaca • aumento de las presiones de CO2
  • 12. agitación creciente • fatiga de los músculos respiratorios Relacionado con: Manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar y una frecuencia cardiaca de 40 rpm. Intervenciones del NIC: • cambio de posición • disminución de la ansiedad • manejo de líquidos • monitorización de los signos vitales • oxigeno terapia • monitorización de respiraciones CAMBIO DE POSICIÓN Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y psicológico Actividades:  explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede  animar al paciente a participar en los cambios de posición  vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición  colocar en la posición terapéutica especifica  inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede  colocar en posición para el alivio de la disnea cuando corresponda  poner en una posición que facilite la ventilación, perfusión  evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor  girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas  utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de miembros OXIGENOTERAPIA Definición:
  • 13. Administración de oxígeno y control de su eficacia. Actividades:  eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales  restringir el fumar  mantener la permeabilidad de las vías aéreas  preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado  vigilar el flujo de litro de oxígeno  controlar la eficacia de la oxigenoterapia RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCION HEPÁTICA: Dominio 2: nutrición Clase 4: metabolismo. Definición: riesgo de disminución de la función hepática que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: • infecciones víricas (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C etc.) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC): 1) Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Resultados: • apetito • conocimiento de la medicación • control del riesgo • eliminación intestinal • equilibrio electrolítico-acido base • estado de deglución • hidratación • mejoría en la severidad de la pérdida de sangre • mejoría en la severidad de las náuseas y los vómitos • buena termorregulación
  • 14. APETITO (1014) DOMINIO: salud fisiológico CLASE: nutrición ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido DEFINICIÓN: deseos de comer cuando está enfermo o recibiendo SUSTANCALMENTE tratamiento MODERAMENTE GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 COMPROMETIDO 2 COMPROMETIDO 3 COMPROMETIDO 4 COMPROMETIDO5 LEVEMENTE APETITO NO PUNTUACIÓN GLOBAL DESEO DE 1 4 COMER ANSIAS POR 1 5 LA COMIDA DISFRUTE CON LA 1 4 COMIDA INFORME DE ENERGIA 1 4 PARA COMER INGESTA DE 1 5 ALIMENTOS INGESTA DE 1 4 LIQUIDOS ESTIMULOS PARA 1 5 COMER 2) deterioro de la ventilación espontanea: Resultados: • buena estado respiratorio con un buen intercambio gaseoso
  • 15. buen estado respiratorio en cuanto a la ventilación • buena respuesta a la ventilación mecánica • signos vitales estables ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402) DOMINIO: salud fisiológica CLASE: cardiopulmonar ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno NO COMPROMETIDO SUSTANCIALMENTE DEFINICIÓN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las MODERADAMENTE concentraciones de gases arteriales GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 COMPROMETIDO 2 COMPROMETIDO 3 COMPROMETIDO 4 LEVEMENTE ESTADO RESPIRATORIO: 5 INTERCAMBIO GASEOSO ESTADO 2 5 MENTAL FACILIDAD DE LA 1 5 RESPIRACIÓN PAO2 2 4 PaCO2 2 4 Ph ARTERIAL 2 4 SATURACION 1 4 DE O2 EQUILIBRIO ENTRE 1 5 VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN
  • 16. CASO CLINICO HEPATITIS A Nombre: MC edad 55 años Sexo: F Procedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: ABOGADA Calle 27 N. 49-95 Barrio PROVENZA Estado civil: CASADA MOTIVO DE LA CONSULTA: Ingresa paciente al servicio de Urgencias, de la clínica Bucaramanga, en compañía de esposo. Paciente manifiesta que presenta malestar general, dolor de cabeza fuerte, que siente mucha fatiga al caminar, con mucha fiebre, que tiene los ojos de color amarillo, que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea, además vomita con frecuencia, dice que la orina es de color de la gaseosa colombiana. ANTECEDENTES: Paciente tomador de Alcohol de hace 20 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle. EXAMEN FÍSICO: TA: 100/ 70 mmHg FC: 90X min. FR: 28X min. T 39.5 °C; Peso 60Kg. LABORATORIOS CLINICOS: Con reporte de laboratorios de GOT 626 U/L y GPT 2134 U/L, GGT 252 U/L,fosfatasa alcalina de 532 U/L, LDH de 422 mg/dl, hiperbilirrubinemia total y directa de 5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl. Con una serologia que confirma un proceso agudo de hepatitis A , IgM positiva e IgG negativa, y anticuerpos VHB,VHC y CMV negativos. DIAGNOSTICOS FATIGA
  • 17. Dominio 4: actividad y reposo Clase 3: equilibrio de la energía Definición: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual. Características definitorias: • desinterés por el entorno • somnolencia • incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física • falta de energía • letargo • cansancio Factores relacionados: • fisiológicos: o estados de enfermedad o malnutrición • del entorno o temperatura o ruido INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) • manejo de la energía • manejo de la nutrición • mejorar el sueño MANEJO DE LA ENERGÍA: Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones: Actividades:  determinar las limitaciones físicas del paciente  determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente
  • 18.  favorecer la expresión verbal de los sentimiento acerca de las limitaciones  controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados  observar al paciente por si aparecen exceso de fatiga física o emocional  limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación  fomentar las siestas  ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama  favorecer la actividad física  controlar la respuesta de oxigeno del paciente. MANEJO DE LA NUTRICIÓN: Definición: Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de solido y líquidos. Actividades:  preguntar al paciente si tiene alergia a alguna alimento  determinar las preferencias de comida del paciente  fomentar el aumento de la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C  que la dieta incluya alimentos ricos en fibra MEJORAR EL SUEÑO: Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia. Actividades:  determinar el esquema de sueño vigilia del paciente  explicar la importancia de un sueño adecuado  determinar los efectos que tiene la medicación en el sueño del paciente  agrupar las actividades para minimizar el numero de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos de 90 min  identificar los medicamentos que el paciente está tomando para el sueño Resultados: • conservación de la energía
  • 19. energía psicomotora • estado nutricional: energía • tolerancia a la actividad CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA (OOO2) DOMINIO: salud funcional CLASE: mantenimiento de la energía ESCALAS: nunca demostrado hasta siempre demostrado FRECUENTEMENTE DEFINICIÓN: acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad RARAMENTE DESMOSTRADO 4 DEMOSTRADO 1 DEMOSTRADO 2 DEMOSTRADO 3 DEMOSTRADO 5 SIEMPRE A VECES NUNCA CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA EQUILIBRIO ENTRE 1 4 ACTIVIDA Y DESCANSO RECONOCE LIMITACIONES 1 3 DE ENERGIA UTILIZA TECNICAS PARA LA 2 5 CONSEVACION DE LA ENERGIA ADAPTA EL ESTILO DE VIDA 2 5 AL NIVEL DE ENERGIA MANTIENE UNA NUTRICION 3 5 ADECUADA NIVEL DE 2 4 RESISTENCIA
  • 20. ADECUADO PARA LA ACTIVIDA RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación Definición: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: • diarrea • desequilibrio de líquidos • vómitos Relacionado con: Que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea, además vomita con frecuencia INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC: Manejo de líquidos/electrólitos. • Obtener muestras para análisis de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio, potasio) si procede. • Control del peso. • Registro de ingesta y eliminación. • Observar signos y síntomas de retención de líquidos. Regulación hemodinámica. • Elevar cabecero de la cama, si procede. • Sondaje vesical si corresponde. • Aplicar protocolo de sondaje vesical del hospital. • Vigilar los efectos de la terapia de líquidos. Resultados: • Eliminación urinaria. • Entradas y salidas durante 24h equilibradas.
  • 21. Electrólitos urinarios dentro de los límites normalidad.