sedoanalgesia en el paciente crítico
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Este documento discute la sedación en pacientes críticos. Habla sobre la identificación y tratamiento del dolor, delirio, hipoxemia e hipotensión para evitar la agitación. Recomienda la sedación ligera sobre la profunda prolongada y el uso de escalas de sedación. Analiza diferentes agentes sedantes como benzodiacepinas, propofol y dexmedetomidina, discutiendo sus efectos, dosis y efectos adversos.
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- 1. Sedoanalgesia en el paciente crítico Asesor: Dr. Irwin O. Martinez MBA Cristina Juárez Núñez R1A Luz Angelica Ramirez Ramirez R1A
- 3. • Incidencia. • Escalas del dolor aplicables. • Signos vitales o escalas observacionales del dolor que los incluyan. • Opioides intravenosos. • Analgésicos no opioides. • Gabapentina o carbamazepina + opioides. • Anestésicos locales. Confort del paciente
- 4. “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño actual o potencial.” La incidencia de dolor significativo en los pacientes quirúrgicos es del 50% o mayor.
- 5. Respuesta al estrés evocada por dolor Dolor!!!! ↑ catecolaminas circulantes Vasoconstricción arteriolar Perfusión tirular deficiente ↑ de catabolismo ↑glicemia Lipolisis Rabdomiolisis Infecciones
- 6. • Sueño insuficiente. • 77% dolor moderado a severo. • Incidencia de un 38% en los pacientes quirúrgicos como los no quirúrgicos de presencia de dolor cónico asociado a una estadía dolorosa en la UCI.
- 7. Escalas del dolor . Celis-Rodríguez E, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001
- 8. Identificación • Gold standard: me duele…! • 0-10 escala visual análoga del dolor. • Signos vitales. • Uso de escalas: ▫ Manejo y pronóstico. ▫ Mejor uso de agentes analgésicos y sedantes. ▫ Menor tiempo de ventilación mecánica.
- 9. Tratamiento • Opioides: dependiendo de sus propiedades farmacocinéticas, y farmacodinamicas. • Adyuvantes: moduladores del dolor, anestésicos locales, AINE´s, y anticonvulsivantes. ▫ Acetaminofén IV ▫ Gabapentina ▫ Carbamazepina
- 13. Alternativos • Musicoterapia • Técnicas de relajación.
- 16. • La rápida identificación y tratamiento de posibles causas de agitación: ▫ Dolor ▫ Delirio ▫ Hipoxemia ▫ Hipoglucemia ▫ Hipotensión ▫ Abstinencia
- 17. • Los sedantes pueden utilizarse para producir sedación ligera o profunda • Múltiples estudios ha demostrado las consecuencias negativas de una sedación profunda prolongada. • El uso de escalas de sedación, sedación ligera y el uso de sedantes diferentes a benzodiacepinas están asociados con un mejor resultado.
- 18. • La guía del 2002 recomiendan midazolam para sedación de corto tiempo, lorazepam para sedación por largo tiempo y propofol para pacientes que requieren despertar de forma intermitente.
- 19. BENZODIACEPINAS • Activan el receptor GABAa ▫ Ansiolisis ▫ Amnesia ▫ Sedacíon ▫ Hipnosis ▫ Anticonvulsivos ▫ NO ANALGESIA
- 20. • Depresión respiratoria e hipotensión especialmente administrando en conjunto otros depresores cardiopulmonares como opiodes. • Inestabilidad cardiopulmonar es mas probable en pacientes críticos y ancianos • Desarrollan tolerancia
- 21. Propofol • Se une a diferentes receptores en el sistema nervioso central. ▫ Sedantes ▫ Hipnótico ▫ Ansiolítico ▫ Amnésico ▫ Antiemético ▫ Anticonvulsivo ▫ NO ANALGESIA
- 22. • Depresión respiratoria e hipotensión • Síndrome de infusión de propofol ▫ Hipertrigliceridemia ▫ Pancreatitis ▫ Mioclonus ▫ Acidosis metabolica ▫ Hipotension
- 23. Dexmedetomidina. • Agonista alfa 2 selectivo ▫ Sedante ▫ Analgésico ▫ Opiode ▫ Simpatolítico ▫ Anticonvulsivo • Patrón de sedación que difiere de otros sedantes.
- 24. • Mínima depresión respiratoria • Los efectos secundarios más comunes son bradicardia e hipotensión
- 25. AGENTE INICIO DE EFECTO VIDA MEDIA MET ABO LITO ACTI VO DOSIS MANTE NIMIEN TO EFECTOS ADVERSOS MIDAZOLAM 2-5 mi n 3-11 hrs SI 0.01-0.05 mg/kg 0.02-0.1 mg/kg/hr Depresión respiratoria hipotensión LORAZEPAM 15-20 min 8-15 hrs NO 0.02-0.04 mg/kg <2 0.02-0.06 mg/kg q2- 6 hrs 0.01-0.1 mg/kg/hr <10 mg Acidosis nefrotoxicidad DIAZEPAM 2-5 min 20-120 hrs SI 5-10 mg 0.03-0.1 mg/kg q0.5-6hrs Flebitis PROPOFOL 1-2 min 3-12 hrs 50 +/- 18 hrs NO 5 mcg/kg/m in 5-50 mcg/kg/m in Dolor, síndrome de infusión de propofol DEXMEDETOMI DINA 5-10 min 1.8-3.1 hrs NO 1 mcg/kg en 10 min 0.2-0.7 mcg/kg/h r Bradicardia hipotensión pérdida de reflejos
- 26. • Escalas de sedación subjetivas ▫ RASS ▫ SAS • No se recomienda el monitoreo objetivo de la función cerebral (BIS, AEP etc) en pacientes no comatosos, no paralizados. ▫ Sí en pacientes recibiendo BNM
- 27. • Se sugiere sedación con fármacos diferentes a benzodiacepinas para mejorar los resultados en pacientes con ventilación mecánica.
- 28. Bibliografía • Barr, Fraser et al: Clinical Practice Guidelines For The Mnagement Of Pain, Agitation And Delirium In Adult Patients In Th Intensive Care Unit. Critical Care Medicine Journal. January 2013. Volume 41. Number 1,263-306.
Notas del editor
- Asociación internacional para el estudio del dolor. Esta definición muestra lo subjetivo que es. La mayoría de los pacientes en estado grave de la UCI experimentan dolor en algún punto de su estadía durante la unidad, y éste es identificado como una importante causa de estrés. Sin embargo, muchos de ellos no pueden comunicar adecuadamente que tienen dolor por alguna alteración en el nivel de conciencia, uso de ventilación mecánica invasiva o altas dosis de agentes sedantes o relajantes neuromusculares. Ahora, el hecho de que el paciente no lo refiera verbalmente no quiere decir que no sienta dolor y más aun, que no requiera algun tratamiento para ello.
- Tenemos múltiples herramientas para la medición del dolor, lo cual nos lleva a conocer el pronóstico . Detectar y evaluar dolor. Evaluar profundidad de sedación y grado de agitación. Detectar delirio en pacientes incapacitados para comunicarlo apropiadamente.
- Es la más válida y fehasible. No existe forma objetiva de monitorizar el dolor en el paciente pero podemos valernos de varias herramientas para observar el dolor en el paciente y poder medirlo.
- Sin embargo los adyuvantes no están bien estudiados en pacientes en estado crítico tal como los opioides, por lo que el extrapolar resultados de individuos no críticos a dichos pacientes no es reproducible. Acetaminofen fue recientemente aceptad en EUA para tratar el dolor en pacientes postoperados de cirugía cardiaca en la UCI. Gaba y carba son bien absorbidos por la mucosa gástrica y de utilidad en el manejo del dolor neuropático. Se deben considerar variables a la hora de la dosificación farmacológica tales como factores inherentes al mismo, la intensidad del dolor del paciente, absorción gástrica el mismo y la vía de administración.
- Seguras, baratas y reproducibles. El manejo del dolor en UCI le permite al paciente, como conclusión de mi apartado, una crrecta evolucion dentro del servicio, ya que dentro de algunos ejemplos permite la movilización temprana de los pacientes, así como la progresión hacia el destete en pacientes bajo ventilación mecánica asistida.
- Intermitente/ continuo.