El documento describe un caso de una mujer de 87 años con hipertensión mal controlada. Se realizó un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) que mostró un patrón nocturno anormal, con cifras de presión más altas de noche. Esto llevó al diagnóstico de hipertensión de bata blanca. Se cambió el tratamiento antihipertensivo y ahora tiene un control perfecto de la presión sin efectos secundarios. El MAPA es una prueba importante para diagnosticar diferentes tipos de hipertensión y evitar sobre o inf

1. AMPA y MAPA
pruebas
diagnósticas
imprescindibles en
el Medio Rural
MA María Tablado*. E Acosta Gamella**. E Montoya*. A Diéguez
Blanco***. P Prieto Bravo****
*Médicos de Familia, **Enfermera, ***MIR3 Familia, ****EIR2 Familia
Consultorio Local Perales de Tajuña. Madrid

2. Motivo de consulta
 Mujer de 87 años ingresada en un Centro
Sociosanitario Rural
 Presenta cifras tensionales medias por encima de
la normalidad para su edad en registro AMPA
realizado por enfermera con dos aparatos
homologados (mercurio, electrónico) diferentes
 Se ha realizado cambio de medicación sin éxito
acorde a las cifras tensionales a expensas de
aumento de efectos secundarios (edemas,
hipotensión sintomática)

3. Antecedentes Personales
 HTA bien controlada hasta hace 2 meses
 Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección
preservada
 Diabetes Mellitus
 No Dislipemia. Insuficiencia Renal IIIa
 Anemia de procesos crónicos
 Ultimo ingreso por ITU y descompensación IC hace 5
meses
 Tratamiento Habitual: Furosemida 40 1-0-0. Metformina
850 1-0-1. Enalapril 1-0-0. Hierro sucinato 40 1-0-0

4. Exploración y pruebas
complementarias
 Exploración Física:
 ACP.- Normal
 Abdomen.- Normal, blando y depresible, no masas, no
megalias, puño percusión renal normal
 EEII.- Edemas sin fóvea que no superan maléolos
 ECG: Rs 75* QRS normal Mínima HVI por voltaje
 Analítica reciente:
 Hemograma con Hb 11 g/dl. Resto normal
 Bioquímica: Iones normales, Aclaramiento creatinina 50
Creatinina 1.3. Colesterol y resto de bioquímica normal

5. Diagnostico diferencial
 Hipertensión mal controlada
 HTA secundaria
 HTA Bata Blanca

6. Evolución
 Se añade al tratamiento Amlodipino 10 mg con
resultado de Edema con fóvea muy sintomático
(exudado)
 Se aumenta diurético:
 Furosemida a expensas de la Insuficiencia
Renal
 Hidroclorotiazida tampoco consigue control
 Miedo a deshidratación, paciente muy
reticente a ingesta de líquidos
 Con Nimodipino pese a dosis bajas ( 5 y 10 mg)
conseguimos control pero mareo continuo que
coincide con cifras tensionales muy bajas

7. Evolución
 El autor principal tiene un MAPA Holter
 No existe en el Consultorio Local y hay que derivarlo a
Hospital de Referencia (30 km x 2 viajes )
 La paciente la primera noche era muy reticente (hubo
una tormenta) y se lo quitó por miedo
 Se realizaron 46 determinaciones válidas (17 nocturnas
29 diurnas)
 La paciente observada por personal del Centro durmió
aproximadamente de 23.00 a 8.00

10. 130/80 mmHg
120/70 mmHg
135/85 mmHg

11. Evolución
 HTA media 132/78
 HTA media día 130/75
 HTA media noche 135/82
 Relación Día/ Noche < 1% -8% (Patrón Riser)
 Diagnostico:
 HTA de bata blanca
 HTA con patrón nocturno
 Cambiamos la medicación (Enalapril 20+
hidroclorotiazida 12,5) 1 por la noche y
furosemida 40 1 por la mañana
 Actualmente presenta un perfecto control sin
efectos secundarios

12. Indicaciones MAPA
 Confirmación diagnóstica
 Gran variabilidad entre la tensión en consulta y el
AMPA domiciliario
 Sospecha de HTA de bata blanca
 Sospecha de HTA enmascarada
 HTA resistente que no responde al tratamiento
farmacológico convencional
 Pacientes con signos o síntomas de hipotensión
durante el tratamiento antihipertensivo
 En la evaluación de HTA en pacientes ancianos,
niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo
cardiovascular, ante la sospecha de HTA de origen
endocrino y en pacientes con enfermedad de
Parkinson

13. MAPA válido
 Sincronización adecuada al periodo real de actividad y
descanso del paciente
 Las medidas pueden no ser válidas durante el ejercicio
físico, movimientos excesivos, sobrecarga emocional
 La MAPA debería quedar invalidada:
 Se han obtenido el 70% o menos de las medidas
programadas
 Faltan datos durante más de 2 horas consecutivas
 Los datos de PA se obtienen mientras los pacientes
mantienen un horario irregular de
actividad/descanso durante el periodo de
monitorización
 El periodo de descanso nocturno es inferior a 6
horas o superior a 12 horas durante la
monitorización

14. Tomado Guías Fisterra 2017

15. HTA clínica aislada/ de bata
blanca
 Normotensión enmascarada (tensión en consulta
>140/90 mmHg, MAPA normal
 Su prevalencia se estima entre el 15-30%
 Sospecha:
 No responder tratamiento farmacológico
habitual
 Mujeres
 Ancianos
 Embarazadas

16. HTA clínica aislada/ de bata
blanca
 Normotensión enmascarada (tensión en consulta
>140/90 mmHg, MAPA normal
 Su importancia estriba en:
 La posibilidad de progresión en un corto
espacio de tiempo a HTA sostenida (hasta dos
veces más)
 Su valor pronóstico a largo plazo
 En estos pacientes se recomienda la evaluación
periódica de afectación de órganos diana, del
riesgo cardiovascular, modificación de los
estilos de vida y la valoración adecuada del
riesgo/beneficio del tratamiento
antihipertensivo

17. Patrón nocturno
 Puede ocurrir tanto en sujetos normotensos como
hipertensos
 Está asociada a incremento en el riesgo
cardiovascular
 La normalización del patrón nocturno puede ser un
objetivo terapeútico
 El mecanismo por el que se origina se ha puesto en
relación con natriuresis excesiva, hiperactividad
del sistema nervioso simpático o fallo del sistema
autonómico

18. Patrón nocturno
 Las situaciones que pueden estar asociadas a su alteración son
 Enfermedad cerebrovascular
 Infarto de miocardio y fallo cardiaco
 Enfermedad renal crónica
 Diabetes
 HTA renovascular asociada a estenosis de arteria renal
 Ateroesclerosis obliterante
 Síndrome de apnea del sueño
 Pacientes ancianos
 Encamamiento
 HTA maligna y encefalopatía hipertensiva
 Eclampsia y preeclampsia
 HTA secundaria

19. Limitaciones
 Su disponibilidad es limitada y su coste más
elevado
 Puede generar molestias al paciente
principalmente durante la noche y, en
ocasiones, los pacientes son reticentes a su
realización y/o repetición (ideal 48 horas)
 El brazo donde se coloca el manguito debe
mantenerse quieto durante la medición
 Su reproductibilidad no es perfecta (holter
homologados)

20. Limitaciones
 Durante el periodo de actividad en ocasiones
el paciente esta mas en reposo de lo habitual
(hacer trampas) y se obtienen más medidas
de las deseadas en situación sedentaria
 En caso de mantenerse la actividad ordinaria,
se pueden detectar medidas incorrectas
 Puede ocurrir que el programa detecte como
erróneas tomas de PA que pueden
corresponder a verdaderas elevaciones o
descensos de la PA

21. Discusión
 El Holter MAPA es una técnica que permite:
 Mejorar y obtener el diagnóstico de HTA
 Evitar en ocasiones el sobretratamiento (efectos
secundarios e interacciones)
 Evitar el infratratamiento (mantener el Riesgo
Cardiovascular)
 Por la alta prevalencia de la HTA y sus repercusiones y
por el alto porcentaje de pacientes mal diagnosticados
o no diagnosticados es imprescindible para un Centro de
Salud
 Técnica sencilla para Medico y Enfermera
 Siempre ante tomas de Tensión Arterial que resulten
raras o no congruentes con o sin tratamiento, primero
plantear un AMPA ( autorregistro domiciliario ) o un
MAPA (24 horas) o ambos

22. GRACIAS