SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS

1. Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente de 2do año
Medicina de Urgencias
UdeA
02/2014
Alfredo Araújo Santoyo

2. PREGUNTAS A RESOLVER
¿Qué dice la legislación colombiana sobre la
sedación por fuera de las salas de cirugía?
¿Qué es la sedoanalgesia ?
¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?
¿Cuál es la mejor opción terapéutica? Guías
Evidencia

3. ¿Qué dice la legislación colombiana sobre la
sedación por fuera de las salas de cirugía?
Alfredo Araújo Santoyo

4. Estándares de Habilitación – instrumento de
autoevaluación
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
“Cuando se realicen procedimientos bajo sedación
Grado I y II fuera de salas de cirugía ejemplo en algunos
procedimientos de radiología, gastroenterología y
odontología, el encargado de realizar la sedación, será
un profesional diferente a quien está realizando el
procedimiento, será éste el responsable de la sedación y
su perfil será el de un anestesiólogo o profesional
médico u odontólogo con certificación de formación en
soporte vital básico con actualización cada 2 años y
certificación de formación para sedación.”

5. RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
La realización de sedación profunda (grado III) cuando
el paciente responde a estímulos dolorosos o
repetitivos) cuenta con:
• Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado
• Entrenamiento en monitoria de EKG
• Entrenamiento en métodos avanzado de vías aérea
• Curso avanzado de sedación aprobado
• Capacidad de lectura/interpretación electrocardiográfica
• Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos
procedimientos EtCO2
• Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.

6. ¿Qué es la sedoanalgesia ?
Alfredo Araújo Santoyo

7. DEFINICIONES
Sedación
•Reducción controlada de la conciencia ambiental.
Sedación para procedimientos
•Técnica de administrar un sedante o agente disociativo,
generalmente junto con un analgésico, para inducir un
estado que permite al paciente tolerar procedimientos
desagradables mientras se mantiene la función
cardiorrespiratoria espontánea adecuada.

8. Sedación
mínima
Sedación
moderada
Sedación
profunda
Anestesia
general
Despierto
Reflejos de vía aérea intactos
Impulso ventilatorio
Función cardiovascular normal
Dormido
Perdida de reflejos de vía aérea
Perdida de impulso ventilatorio
Riesgo de compromiso cardiovascular
Dosis de agentes no disociativos
Figura traducida de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
CONTINUUM DE LA
SEDACIÓN

9. PERSPECTIVA
Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
Ansiedad significativa
Habilidad fundamental y
necesaria
Mejora la calidad y
satisfacción de la atención
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

10. PERSPECTIVA
Facilita la oportunidad y éxito de procedimientos
Depresión respiratoria, cardiovascular o del SNC
Controversia con acreditación y supervisión
Procedimiento común, práctico y seguro en DE.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

11. ¿Cómo llevarla a cabo de
manera segura?
Alfredo Araújo Santoyo

12. EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
Historia clínica y
examen físico
enfocado
Edad, lesiones,
comorbilidades,
antecedentes,
alergias, hábitos.
Signos vitales, el
corazón, pulmones
y la evaluación de
la vía aérea
Riesgo de eventos
adversos
Extremos de la
vida
Anatomía facial,
cervical
ASA III, IV
¿Pruebas
diagnósticas?
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

13. MONITOREO
Observación y evaluación del paciente.
• Obedece ordenes, FR, FC, PA, SatO2
Monitorización electrocardiográfica en pacientes de
edad avanzada.
Eventos adversos graves (5 – 20 min)
Continuar hasta que despierte
Pacientes somnolientos no deben ser desatendidos.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

14. ALTA E INSTRUCCIONES
Estado
cognitivo
basal
Función
motora.
Signos
vitales y
estado
respiratorio
Signos de
alarma y
reconsulta
No conducir o participar en otras actividades peligrosas
durante 12 a 24 horas.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia

15. ¿Cuál es la mejor opción
terapéutica?
Alfredo Araújo Santoyo

16. AGENTES UTILIZADOS EN LA SEDACIÓN – DOSIS PARA ADULTOS
AGENTE CLASE EFECTO RUTA DOSIS INICIO DURACIÓN
Fentanilo Opioide Analgesia Intravenoso 1 mcg/kg 1 - 2 min 30 – 40 min
Morfina Opioide Analgesia Intravenoso 0.1 mg/kg 10 min 240 – 360 min
Midazolam Benzodiacepina Sedación
Amnesia
Intravenoso 0.05mg/kg 1 – 2 min 30 – 60 min
Metohexital Barbitúrico Sedación
Amnesia
Intravenoso 1 mg /kg < 1 min 3 – 4 min
Pentobarbital Barbitúrico Sedación
Amnesia
Intravenoso
Intramuscular
2 mg/kg
4 mg/kg
1 – 2 min 30 – 60 min
Ketamina Derivado de la
fenciclidina
Disociación
Analgesia
Sedación
Amnesia
Intravenoso
Intramuscular
1-2 mg/kg
4-5 mg/kg
1 min
5 min
15 min
15 – 30 min
Etomidado Derivado
imidazol
Sedación
Amnesia
Intravenoso 0.1 mg/kg < 1 min 5 – 10 min
Propofol Derivado
aquifenol
Sedación
Amnesia
Antiemético
Intravenoso 0.5 mg/kg < 1 min 8 – 10 min
Oxido nítrico Gas anestésico Analgesia Inhalado 30-70% 1 - 2 min 3 – 5 min
Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition

17. FENTANILO
Opioide
sintético
75 - 125 veces
la potencia de
la morfina
Inicio de
acción 1- 2
min
Duración 30 -
40 min
Dosis
1 mcg/kg
Máximo 5
mcg/kg
Intravenoso
Intramuscular
Presentación
50 mcg/ml
(10ml)
50 mcg/2 ml
100 mcg/2 ml
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

18. FENTANILO
Efectos adversos
Rara vez
causa
hipotensión
Depresión
respiratoria
¿Enfermedad
renal o hepática
y los ancianos?
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

19. MIDAZOLAM
Benzodiacepina
Sedante,
amnésico
Inicio de
acción 1-2
min
Duración 30-
60 min
Dosis
0,05 mg/kg.
Máximo 2,5 m
por dosis.
Repetir cada 2
– 5 min.
Presentación
5 mg/5 ml
15 mg/15 ml
Intravenoso o
Intramuscular
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

20. MIDAZOLAM
Efectos adversos
Depresión
respiratoria.
Más adecuado
para la ansiolisis
que para sedación.
Dosis única de
0,02 mg/kg
¿Ancianos, obesos,
ERC o hepática?
Sedación
prolongada
Dosis más bajas,
intervalos más
largos, pequeñas
cantidades totales.
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

21. KETAMINA
Derivado de la
fenciclidina
Sedación
disociativa,
analgesia y
amnesia
Inicio de acción
1 min
Duración 15 min
Preserva
Tono muscular
de la vía aérea
superior
Reflejos
protectores de la
vía aérea.
Estimulo
respiratorio
Dosis
1-2 mg/kg
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

22. KETAMINA
Presentación
50 mg/ml.
10 ml
Intravenosa
Intramuscular
Reacciones
adversas
Taquicardia ,
hipertensión,
espasmo laríngeo
Náuseas y
vómitos ,
aumento de la
PIC y sialorrea .
Puede exacerbar
la esquizofrenia.
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

23. PROPOFOL
Derivado de
fenol
Sedación,
amnesia,
antiemético
Inicio de
acción < 1
min
Duración 6
min.
Dosis
0,5-1 mg/kg
0,5 mg/kg
cada 3- 5 min
Presentación
10 mg/ml
(20ml)
Intravenoso
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

24. PROPOFOL
Poblaciones
especiales
Sin cambios en Fx
renal y hepática
alterada
> 55 años
•Sedación prolongada
•Depresión
cardiorrespiratoria
•Disminuir 20%
•Lentamente
Efectos
adversos
Sensibilidad a la
lecitina de huevo y
aceite de soja
Hipotensión y
depresión
respiratoria
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

25. ESTRATEGIAS DE SELECCIÓN DE MEDICACIÓN
PROCEDIMIENTO EJEMPLO RECOMENDACIÓN ALTERNATIVA
No doloroso • Imágenes radiológicas Midazolam Propofol
Poco dolor, mucha ansiedad • Punción lumbar
• Línea central
Midazolam Propofol
Ketamina
Mucho dolor, mucha
ansiedad
• Reducción de fractura
o luxación
• Drenaje de absceso
• Desbridamiento
• Cardioversión
• Toracostomía
Midazolam + Fentanilo
Propofol + Fentanilo
Ketamina
Etomidado + Fentanilo
Propofol + Ketamina
Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition

26. Elegibles (n = 230)
Aleatorizados (n=64)
Grupo de propofol (n=31)
Recibieron propofol (n=31)
Perdidas del seguimiento (n=0)
Intervención interrumpida (n=0)
Excluidos por falta de datos (n=1)
Analizados (n=30)
Grupo de Midazolam/Ketamina (n=33)
Recibieron Midazolam/Ketamina (n=33)
Perdidas del seguimiento (n=0)
Intervención interrumpida (n=0)
Excluidos por falta de datos (n=3)
Analizados (n=30)
Aleatorizado,
prospectivo,
ciego
Nov 08 – Sept
09
Hospital del
3er nivel
Tel Aviv, Israel
Propofol Vs midazolam / ketamina.
Tiempo de
recuperación
Tiempo total
de sedación
Efectos
adversos de
los

27. Tablas traducidas del articulo original
El uso de propofol para procedimientos
ortopédicos que requieren sedación en
urgencias agiliza el manejo del paciente y
ahorra tiempo en comparación con el uso de
midazolam/ketamina

28. Observacional,
retrospectivo.
Hospital
General Budista
Tzu Chi Dalin
Taiwan
Julio 00 – Julio
11
Propofol Vs Otros sedantes
Duración de la
estancia ED
Eventos
adversos
Éxito del
procedimiento.
428 pacientes con diagnóstico de
luxación en el servicio de
urgencias
170 en el grupo de Propofol
28 fueron seleccionados para
el análisis de subgrupos
71 en el grupo de otros
sedantes
28 fueron seleccionados para el
análisis de subgrupos
130 no fueron reducidas en
urgencias
40 hospitalizados
17 fueron asociados con lesiones
severas

29. ANÁLISIS GENERAL
Propofol Otro
sedante
Valor de
P
Estancia
en urg
120 min 301 min 0,0001
Reducci
ón
exitosa
90% 70,4% 0,0001
Compli
cacione
s
2,4% 4,2% 0,43
ANÁLISIS POR SUBGRUPOS
Propofol Otro
sedante
Valor de
P
Estancia
en urg
127 min 192 min 0.0019
Reducci
ón
exitosa
96,4% 64,3% 0.002
Compli
cacione
3,6% 0% 0.313
Propofol es un sedante seguro con
pocas complicaciones y mayores tasas
de éxito cuando se aplica en las
reducciones de luxaciones. Puede
reducir la duración de la estancia ED.

30. Retrospectivo
3 Servicios de
urgencias
California
USA
Nov 07 -
Abr09

31. La técnica de un médico y una enfermera es
eficaz y segura para realizar procedimientos
ortopédicos en el servicio de urgencias.
La política que requiere un médico
independiente para administrar los
medicamentos para todos los procedimientos en
urgencias parece injustificada.

32. CASO CLÍNICO
• Paciente femenina de 54 años, víctima de accidente
de tránsito en calidad de pasajera de motocicleta,
quien presenta trauma en miembro superior derecho, al
caer de la moto con la mano derecha en pronación y
extensión de codo. Desde entonces con dolor,
deformidad anatómica del codo derecho y limitación
funcional.
• AP:
o HTA, dislipidemia, en tto con losartan, HCTZ y lovastatina
o Apendicetomía, Histerectomia, cesareas #2
o Alérgica al diclofenac
o Niega tóxicos
o Niega transfusionales

33. • PA:142/89 FC:88 FR:21 Afebril Peso:70 Kg
• Mucosas húmedas, rosadas, no lesiones
• Sin alteraciones cardiopulmonares
• No signos de trauma abdominal ni dolor a la
palpación
• Se aprecia deformidad anatómica en codo
derecho, con impotencia funcional, con arcos de
movimiento tanto activos como pasivos limitados,
sin déficit neurovascular distal.

36. AGENTES A UTILIZAR
Midazolam + fentanilo
• Midazolam 0.05 mg/Kg = 3.5mg (3.5 cc)
• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)
• Pasar inicialmente el midazolam y esperar 2 min
• Pasar el fentanilo e ir titulando
• Continuar monitoreo y vigilancia hasta que haya un total
despertar
• Vigilar la frecuencia respiratoria y SatO2
• Dar de alta cuando este totalmente despierta (30 – 60 min)

37. AGENTES A UTILIZAR
Propofol + fentanilo
• Propofol 1 mg/kg = 70 mg (7 cc)
• Ir pasando 20mg (2 cc) cada 5 segundos e ir
vigilando respuesta
• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)
• Dar de alta cuando este totalmente despierta
(6 – 15 min)

38. CONCLUSIONES
La legislación colombiana reglamenta que la sedoanalgesia sea prestada
por 2 médicos, uno encargado de la sedación y otro del procedimiento.
La sedoanalgesia en urgencias para procedimientos ortopédicos en una
técnica segura y con altas tasas de éxito.
Las opciones terapéuticas recomendadas son midazolam + fentanilo y
propofol + fentanilo.
El propofol ha demostrado disminución en los tiempos de atención en
comparación con otros sedantes.
Se ha demostrado que la técnica de 1 médico /1 enfermera, es segura.

39. Alfredo Araújo Santoyo