Parálisis Cerebral Infantil en ortopedia pediatica

Parálisis Cerebral
Infantil
Guardia D

Definición
“Serie de trastornos del control motor que producen
anormalidades de la postura, tono muscular y coordinación
motora, debido a una lesión que afecta el SNC”
No progresiva
Persistente
Estática
Póo, P. (2008). Parálisis Cerebral Infantil. Asociación Española de Pediatría, 271-277. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf

Incidencia
• Países Desarrollados
• 1 de cada 323 niños
• México
• 3 por cada 10,000 RNV
CAUSA #1 de de paralisis motriz en niños

Etiología
MULTIFCTORIAL
Prenatales
Toxemia, hemorragia
materna, ,
hipertrioidismo, TORCH,
disgenesias cerebrales,
infarto placentario
Perinatales
Prematuridad, asfixia
perinatal,
hiperbilirrubinemia,
infección prerinatal
Postnatales
TCE, meningoencefalitis,
infarto cerebral,
hidrocefalia, tumor
intracraneal
85%

Neuropatología
• RNV <28 SDG o <1500
gr
Hemorragia
subependimaria
• Leucomalacia
periventricular
Encefalopatía
hipóxica-isquémica

Signos
tempranos
de PCI

Características clínicas
• Principalmente trastornos del movimiento.
• Trastornos del equilibrio.
• Déficit sensorial: hipoacusia, ceguera.
• Dolor (75%)
• Discapacidad intelectual (50%)
• Incapacidad funcional para la marcha (33%)
• Displasia del desarrollo de cadera (33%)
• Incapacidad para poder hablar (25%)
• Epilepsia (25%)
• Incontinencia (25%)
• Trastornos del sueño y del comportamiento (25%)
• Escoliosis por espasticidad muscular.
VITRIKAS, K. V., & Heather, D. (2020). Cerebal Palsy: An Overview. American Family Physicians, 101(4), 213-220. https://www.aafp.org/afp/2020/0215/p213.html
Recuerda:
¡es estático y no
progresivo!

Clasificación
• Espasticidad (rigidez muscular)
• 70-75%: Neurona motora superior.
• Discinesia (movimientos incontrolables)
• 10-15%: Afección piramidal
• Usualmente sin afección cognitiva.
• Ataxia (falta de coordinación)
• 5%
• Mixta

Parálisis
Cerebral
Espástica
• Forma más frecuente
• Tetraplejía más grave
• Displejia espástica  mas
frecuente
• Hemiplejía espástica
• Flexión/aducción de la
cadera.
• Flexión de rodillas.
• Equino de tobillo.
• Hiperlordosis lumbar.
• Balanceo de la pelvis a la
mrcha.
• Hiperreflexia y clonus.
• Aumento en el tono muscular.

Parálisis
Cerebral
Discinética
• Se asocia con factores
perinatales
• Fluctuación del tono muscular
• Reflejos primarios
• Movimientos involuntarios
• Afectación de los ganglios
basales.
• Distonía: movimientos
aleatorios, lentos y no
controlados.
• Movimientos descoordinados
y retorcidos.

Parálisis
Cerebral
Atáxica
• Signo #1: Hipotonía
• Temblor de intención
• Falta de coordinación
• Ataxia simple
• Sx desequilibrio
• Anatómicamente: hipoplasia
pontocerebelosa.

Diagnóstico
• Clínico
• Retraso en el desarrollo motor
• Trastorno del tono
• Persistencia de reflejos primitivos
• Retardo en aparición de reflejos posturales
• Hitos del desarrollo: ¡nunca hay regresión!
CEREBRAL PALSY: A BRIEF REVIEW. (2017). PEDIATRICS 6 NEONATOLOGY, 4(1).

Auxiliares de diagnóstico
• Anteriormente eran diagnósticos tardíos (24
meses) cuando se hacía evidente la limitación en
movimiento, postura o equilibrio.
• Actualmente: ultrasonido prenatal e IRM posnatal
ayudan a establecer diagnóstico antes de los 6
meses.
• Útil cuando hay sospecha por factores de riesgo

Resonancia
magnética
• Especificidad 89%
• Valora anomalías intracraneales
• Esquizencefalia (hendiduras por
migración neuronal anómala)
• Hidrocefalia
• Leucomalacia periventricular
• Menos del 5% verán lesiones
atribuibles a lesiones hipóxico-
isquémicas.
VITRIKAS, K. V., & Heather, D. (2020). Cerebal Palsy: An Overview. American Family Physicians, 101(4), 213-220.
https://www.aafp.org/afp/2020/0215/p213.html

Clasificación
funcional: GMFCS
• GMFCS I:
• Movilidad normal, corren y saltan. Equilibrio y
velocidad alterados.
• GMFCS II:
• Caminan solos. Requieren ayuda para subir
escaleras. Limitado: no corren ni saltan.
• GMFSC III:
• Usan asistentes de la marcha casi siempre.
Silla de ruedas para largas distancias.
• GMFSC IV:
• Siempre en silla de ruedas. Con control del
tronco.
• GMFSC V:
Md, J. F. M., & Md, W. S. (2014). Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics (7th ed.). LWW.

Exploración física
¿Qué valorar? Resultado
Tono muscular Hipertonía o hipotonía.
Movimiento Espasticidad, discinesia, coreatetosis,
distonía
Coordinación Ataxia
Reflejos
osteotendinosis
Hiperreflexia con clono sostenido
(forma espástica)
Reflejos del
desarrollo
Ausencia o persistencia.
Fuerza muscular Valorar control de grupos musculares,
postura, control de tronco.

Valoración de hipertonía
Valoración Tipo de
Hipertonía
Aumento de los movimientos involuntarios o postura al tocar
una parte corporal distal.
Distonía
Aumento de los movimientos involuntarios o posturas al mover
una parte corporal distal.
Distonía.
Resistencia a estiramientos pasivos. Espasticidad
Aumento de la resistencia muscular al realizar estiramientos
pasivos rápidos (spastic catch)
Espasticidad
Misma resistencia a los estiramientos pasivos al mover una
articulación bidireccional.
Rigidez
Aumento del tono muscular al mover una parte corporal distal Distonía
Se valora presencia o ausencia de cada uno en cabeza, cuello y
extremidades.
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics of North America, 41(4), 469-488.
https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Fuerza muscular
• En general hay debilidad
muscular.
• Valorar por medio de escala de
Daniels. en mayores de 5 años.
• Dinamometría en niños
menores de 5 años.
• Valorar arcos de movilidad bajo
anestesia:

Control muscular selectivo
• Control muscular selectivo:
• 2:Control total.
• 1:Control parcial.
• 0:Sin control muscular
• Se valora según grupo muscular.
• Ejempli, flexores de cadera:
• 2: Flexión superior sin aducción, rotación lateral o extensión del tronco.
• 1: Flexión con aducción, rotación lateral o medial, extensión del tronco.
• 0: Flexión sólo en conjunto con flexión de rodilla, dorsiflexión de tobillo
y aducción.

Evaluación de
la columna
vertebral
Deformidad
postural o
estructural.

Test de Silfverskiöld
• Diferencía contractura del
gastrocnemio y del sóleo.
• Flexión de rodilla a 90°
• Pie en varo con dorsiflexión
máxima.
• Extender rodilla y valorar
dorsiflexión:
• Si el tobillo hace flexión plantar,
hay contractura del
gastrocnemio.

Test de
Duncan-Ely
• Paciente en prono.
• Flexionar la rodilla:
• Si hay flexión de la cadera: contractura del recto
femoral.
• Recto femoral es flexor de cadera y extensor de rodilla.

Test de Thomas
• Valora la contractura de los flexores
de cadera.
• Paciente en supino, realizar flexión
de cadera:
• Normal: la pierna contralateral debe
quedar paralela al piso.
• Anormal: Se eleva la pierna
contralateral: contractura de flexores de
cadera.
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics of
North America, 41(4), 469-488. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Rodilla
• Necesario distinguir entre contractura capsular
vs contractura de isquiotibiales.
• Contractura capsular:
• La extensión de la rodilla se limita con la
cadera en extensión (isquiotibiales
relajados) y tobillo en flexión plantar
(gastrocnemio relajado).
• Contractura de isquiotibiales:
• La extensión de la rodilla se limita con la
cadera flexionada a 90° y la pierna
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics of North
America, 41(4), 469-488. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Anteversión
femoral
• Relación entre el eje del cuello femoral y de los cóndilos femorales en plano
transverso.
• Paciente en prono, hacer rotación interna y externa de cadera hasta que el
trocánter mayor sea más prominente.
• Con la rodilla flexionada a 90°, la tibia queda perpendicular a los cóndilos
femorales.
• Anteversión normal: 10° para hombres, 15° para mujeres.
• Anteversión femoral al nacimiento: 45°, valores normales para los 8 años.
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy.
Orthopedic Clinics of North America, 41(4), 469-488. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Torsión tibial
• Ángulo muslo-pie:
• Paciente en prono, rodilla
flexionada a 90°, dorsiflexión del
tobillo a 90°
• Pie subtalar neutro.
• Se pone goniómetro en el eje
posterior del fémur con la
bisectriz del eje del retropié a
nivel del segundo y tercer

Patella alta
• Común en niños con PCI debido a
espasticidad del recto femoral y marcha
viciosa.
• Contractura del recto femoral puede
causar fractura-avulsión del polo inferior
de la patela.
• Se asocia a inestabilidad patelofemoral,
dolor y subluxación.
• Disfunción del mecanismo extensor:
• Paciente supino con pierna extendida,
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics
of North America, 41(4), 469-488. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Pie
• Valorar la posición neutra subtalar:
• En supino, palpar la articulación entre el astrágalo y
el escafoides.
• Movilizar hasta encontrar posición donde se puede
realizar pronosupinación máxima, dejar en neutro.
• Evaluar deformidades a partir de esa posición.
• Posteriormente evaluar en bipedestación.
• Tibial posterior espástico: varo del retropié
• Peroneo o gastrocnemio espástico: valgo
Novacheck, T. F., Trost, J. P., & Sohrweide, S. (2010). Examination of the Child with Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics of North America, 41(4), 469-488. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2010.07.001

Tratamiento
Depende de la gravedad y la afección.
Es importante explicarles a los familiares
metas realistas de tratamiento.
A los 5 años, la mayoría de los niños con
PC ya tienen el 90% de su función motora
final. Importante tener un tratamiento
multidisciplinario.

Equipo multidisciplinario
• Médico:
• Líder, realiza planes de tratamiento a largo plazo.
• Previene contracturas, luxación de cadera y controla dolor.
• Rehabilitador:
• Desarrolla un plan para mejorar movilidad y fuerza. Analiza marcha.
• Terapia ocupacional:
• Desarrolla planes enfocados en mejorar la vida diaria de los pacientes.
• Terapia de lenguaje:
• Mejora la capacidad de comunicación
• Psicolólogos:
• Ayudan tanto a la familia como al paciente a lidiar con el estrés y las necesidades de la discapacidad.

Terapia física y terapia ocupacional
• Terapia #1 en niños con PCI.
• Se divide de forma integral en:
• Abordaje biomecánico
• Terapias de neurodesarrollo.:
• Inhiben patrones posturales anormales.
• Educación cognitiva.
• Enseña control del movimiento al dividir acciones complejas en movimientos simples
• Usa música, ritmo.
• Terapia del movimiento.

Biomecánico
• Meta: mantener arcos de
movilidad y longitud muscular.
• Estiramientos pasivos.
• Uso de férulas y aparatos de
yeso progresivo.
• Órtesis para dar estabilidad a
los tobillos:
• Mejoran la capacidad de

Toxina botulínica
• Denervación química reversible.
• Bloquea la liberación presináptica de acetilcolina en la
unión neuromuscular.
• Ayuda en problemas de marcha dinámica y control del
dolor posoperatorio.
• Retrasa la necesidad de cirugía ortopédica.

Toxina
botulínica
• Equino espástico (indicación
#1):
• Se inyecta el tríceps sural en
<3 años, cada 6-12 meses.
• Mejora la dorsiflexión durante
la marcha.
• Inyecciones multinivel:
• Iliopsoas, isquiotibiales,
gastrocnemios.
• Miembro superior:
• Bíceps, brachialis, pronador
redondo, flexores del carpo.
• Evitar inyectar los dedos para
no perder fuerza al agarre.
• Complicaciones

Tratamiento de la espasticidad
•Rizotomía selectiva:
•Corte de raíces nerviosas disminuye
espasticidad.
•Ideal en GMFCS II y III entre los 4 y 5 años.
•Requieren menos botox y menos cirugía
ortopédica a 10 años de seguimiento.
•Mejora la marcha.
VITRIKAS, K. V., & Heather, D. (2020). Cerebal Palsy: An Overview. American Family Physicians, 101(4), 213-220.
https://www.aafp.org/afp/2020/0215/p213.html

Tratamiento de la espasticidad
•Baclofen intratecal: relajante muscular y
antiespasmódico.
•GMFCS IV y V
•Mejora la calidad de vida.
•Caro, riesgo de infección y riesgo quirúrgico.

Hemiplejía tipo I
• Pie caído durante la marcha.
• Pérdida de control motor del tibial
anterior.
• Sin contractura del tríceps sural.
• Segundo rocker normal.
• No requiere tratamiento de
espasticidad ni cirugía.
• Mejoran con férula para pie y tobillo.

Hemiplejía tipo II
• Verdadero equino
• Espasticidad del tríceps sural:
• Contractura y marcha en equino.
• Alteración del primer y segundo
rocker.
• Desviación proximal por flexión
plantar excesiva.
• Tratamiento:
• Corregir la contractura del tríceps sural.

Tratamiento del equino

Hemiplejía tipo III
• Contractura del tríceps sural.
• Contractura de isquiotibiales y
recto femoral.
• Requieren alargamientos de los
músculos contracturados.

Hemiplejía tipo IV
• Rigidez a nivel de cadera,
rodilla y tobillo.
• Extensión incompleta de
cadera.
• Aducción y rotación interna
excesiva.
• Displasia de cadera.
• Requiere alargamiento de los
aductores, psoas y una

Diplejía tipo I
• Equino verdadero
• Caminan sobre la punta de los pies.
• Tx: botox en tríceps sural + férula
para pie y tobillo.
• No suele persistir en niños mayores.
• No suele requerir cirugía.

Diplejía tipo II
• Marcha saltatoria
• Equino a nivel de tobillo + extensión
incompleta de rodilla y cadera.
• Parece que saltan en vez de
caminar.
• Tipo más común de diplejía.
• Se benefician de tenotomía
multinivel.

Diplejía tipo III
• Equino aparente.
• No apoyan los talones.
• No deben manejarse con botox ni
alargamientos a nivel del tríceps
sural.
• Requieren alargamientos a nivel de
cadera.
• Evolucionan a tipo IV.

Diplejía tipo IV
• Marcha en cuclillas.
• Flexión excesiva de rodilla, extensión
incompleta de cadera, dorsiflexión
excesiva de tobillo.
• Común en adolescentes.
• Requiere alargamiento del aquíles.
• Isquiotibiales laxos.

Manejo de
complicaciones
• VITRIKAS, K. V., & Heather,
D. (2020). Cerebal Palsy: An
Overview. American Family
Sensación y percepción anormal Uso de guantes durante la dentición evita
lesión a dedos y manos.
Problemas de comunicación. Referir a terapia de lenguaje
Alteraciones gastrointestinales, retraso en
el vaciamiento gástrico.
Uso de suplementos de fibra y/o laxantes,
aumento de líquidos.
Estrabismo y hemianopia (25%) Tamizaje visual a los 12 meses y 4 años.
Hipoacusia Tamizaje auditivo al nacimiento y cada 6
meses hasta los 3 años.
Disfunción oral-motora: desnutrición,
vómito, neumonía por aspiración.
Valoración por nutrición, cambiar posición
durante la alimentación, valorar
gastrostomía o sonda nasogástrica.
Anticolinérgicos. Botox.
Osteoporosis (90% con baja densidad
mineral ósea).
Valorar necesidad de densitometría en
pacientes de alto riesgo. Calcio, Vitamina
D, bisfosfonatos.
Úlceras por presión. Cambiar de posición, usar superficies de
soporte, valorar clínica de heridas.
Incontinencia urinaria Terapia física, valoración por urología:
¡cirugía?
Epilepsia Valoración por neurología/neuropediatría

Pronóstico
• Con intervención temprana y apropiada, la mayoría llega a la
edad adulta. (90% llega a los 20 años)
• 2/3 son ambulatorios.
• ¾ pueden hablar.
• ½ tienen cognición normal.
• Las muertes atribuidas a PCI son raras.
• 95% de los niños con diplejía y 75% de los niños con
cuadriplejía viven hasta los 30 años.
• 95% de los niños con déficit cognitivo leve y 65% de los niños
Patel, D., Neelakantan, M., Pandher, K., & Merrick, J. (2020). Cerebral palsy in
children: a clinical overview. Translational Pediatrics, 9(S1), S125-S135. doi:

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