Este documento presenta el caso de una paciente de 38 años hospitalizada por diabetes mellitus tipo 2 descompensada. Describe sus datos personales, antecedentes, motivo de ingreso, exámenes y diagnóstico médico. Se identifican problemas relacionados con la glucosa alta, polifagia, poliuria, entumecimiento en las extremidades e ingesta excesiva. El plan de cuidados incluye intervenciones de enfermería centradas en el control glucémico, manejo de líquidos, dolor, educación sobre la enfermedad y prevención

1. Diabetes Mellitus II
CURSO: ENFERMERIA EN EL ADULTO Y ANCIANO II
DOCENTE: LIC. LILIA SALDARRIAGA
ALUMNOS : Santin Moscoso Jhoselyn Franshesca

2. DATOS DE IDENTIDAD:
 Paciente: NN
 Edad: 38 años
 Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 30-09-76
 Lugar de nacimiento: Tumbes
 Domicilio: Los claveles – Villa Primavera (Aguas
verdes).
 Estado Civil: Casada
 Religión: católica

3. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:
 DM II (hace 10 años)
 HTA (hace 2 meses)
 Operada de : Cesaria (hace 10 años).
Antecedentes familiares: padres y hermanos sufren
de DM II.

4. MOTIVO DE INGRESO
Paciente refiera que un día antes de ser
internada no respondía rápidamente al
llamado, presentando falta de sensibilidad
en miembros inferiores, dolor de cabeza y
fiebre por lo que fue llevada al hospital
ingresando por emergencia, donde le
sacaron una muestra de sangre saliendo
426mg/dl de glucosa.

5. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Diabetes Mellitus II
Descompensada.
Manifestaciones tardías:
microvascular, macrovascular

6.  General: Despierta, LOTEP, ventilando espontáneamente.
 Piel: ligeramente pálida, normo térmica.
 Ojos: Pupilas isocoricas y foto reactivas.
 Oídos: Pabellón auricular externo sin alteraciones.
 Boca: No lesiones, mucosas orales semihumedas.
 Nariz: central y sin secreciones.
 Garganta: No eritematosa, no secreciones.
 Tórax: BPMV en ACP, no ruidos agregados.
 Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos.
 Abdomen: Blando, depresible, no distendido, no doloroso
a la palpación.
 Linfáticos: No adenopatías.
 Vasos: pulsos periférico palpables
 Locomotor: Fuerza y tono muscular conservado.
 Extremidades: entumecimiento de miembros inferiores.

7. EXAMEN DE LABORATORIO
28-09-14
o HEMATOLOGÍA: Emergencia: glucosa 426mg/dl.
o URO ANÁLISIS: urea: 24mg/dl; creatinina: 0.6
o UROCULTIVO: Glucosas ++
29-09-14
 HEMATOLOGÍA: Leucocitos: 16 000 ; plaquetas: 232
00; hemoglobina :11; eritrocitos: 32; Abastonados: 9
; Segmentados: 53; Eosinofilos: 5.
 GLUCOSA: 6:00a.m 331 mg/dl. 10:00pm 314 mg/dl.

8. 30-10-14
 BIOQUÍMICA: glucosa: 256mg/dl (4:30pm);
224mg/dl (10:00pm); 220 (11:00pm)
 UROCULTIVO: Glucosa (++)
01-10-14
o PROTEINAS 24 h: 38mg (normal <100mg),
volumen de orina 1L con 800ml
o BIOQUÍMICA: glucosa: 6:00am 190mg/dl

9. ENTREVISTA DE ENFERMERÍA,
PERSONAL DE SALUD, FAMILIARES.
 Persona de sexo femenino, aparentemente no tiene
problemas, pero se puede observar en ella facies de
dolor y decaimiento.
 Persona refiere que tiene dolores de cabeza y
hormigueo en miembros inferiores, dice sentirse
cansada y con ganas de orinar repetidas veces.
 Se pudo ver que la persona tenia polifagia ya que
consumía galletas durante la entrevista y refirió sentir
hambre.

10. MIEL
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece
debido a que el páncreas no fabrica la cantidad de
insulina que el cuerpo humano necesita, o bien la
fábrica de una calidad inferior. La insulina, una
hormona producida por el páncreas, es la principal
sustancia responsable del mantenimiento de los
valores adecuados de azúcar en sangre. Permite que
la glucosa sea transportada al interior de las células,
de modo que éstas produzcan energía o almacenen
la glucosa hasta que su utilización sea necesaria.
Cuando falla, origina un aumento excesivo del azúcar
que contiene la sangre (hiperglucemia). De hecho, el
nombre científico de la enfermedad es diabetes
mellitus, que significa "miel"

11. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE
LOS DATOS
 Poliuria:
 Polifagia:
 Polidipsia:
 Entumecimiento:

12. SITUACIÓN PROBLEMA
 Persona adulta de 38 años de edad, hospitalizada en
el servicio de medicina con diagnostico medico de :
Diabetes Mellitus II.
 Persona adulta en su cuarto día de hospitalización se
encuentra LOTEP, en posición semifowler, con llave
periférica salinizada, presenta dolor de cabeza leve,
glucosa en sangre de 230mg/dl, polifagia, poliuria, piel
ligeramente pálida y mucosas semihumedas,
presentando también hormigueo y pesadez en
miembros inferiores.
 Refiere sentirse cansada.
 Presenta facies de dolor y decaimiento

13. LISTADO DE PROBLEMAS
 Dolor de cabeza leve.
 Glucosa en sangre de 190mg/dl.
 Polifagia.
 Poliuria.
 Piel ligeramente pálida.
 Mucosas semihumedas.
 Hormigueo y pesadez en miembros
inferiores.

14.  Ingesta superiores a las necesidades
 Déficit de volumen de líquidos
 Dolor agudo
 Conocimiento deficientes
 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
 Riesgo de nivel de glucemia inestable

16. INGESTA SUPERIORES A LAS NECESIDADES R/A Aporte excesivo en
relaciones con las necesidades metabólicas E/P glucosa en
sangre de 190m/dl.
NOC: mantener la ingesta de alimentos de acuerdo a lo requerido
NIC: «Asesoramiento
nutricional»
FUNDAMENTO
 Determinar la ingesta y los
hábitos alimentarios de la
persona.
Conocer los hábitos alimentarios que tiene la
persona para poder ayudarla de una mejor
manera.
 Proporcionar información
acerca de la necesidad de
modificación de la dieta.
Al brindar información de las complicaciones
que puede traer el ingerir mas alimentos de lo
necesario, puede modificar su dieta.
 Establecer metas realistas a
corto y largo plazo para el
cambio del estado
nutricional.
Las metas lo ayudara a controlar su dieta.
 Ayudar a la persona a
registrar lo que suele comer
en periodo de 24 horas.
Las mujeres de 20 a 60 años pueden consumir
entre 2200 calorías al día, es por eso que es
importante que mantenga un registro de lo que
consume al día.

17. DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/A
NOC: Mantener volumen de líquidos estable
NIC: «Manejo de
líquidos y electrolitos»
FUNDAMENTO
 Observar si hay
manifestaciones
de desequilibrios
de líquidos.
Al valorar la piel y las mucosas nos dan
información sobre como esta la hidratación
de la persona.
 Favorecer la
ingesta oral
El agua es el completo primordial del cuerpo
humano. Al favorecer la ingesta de líquidos
ayudaremos a que la piel y mucosas estén
hidratadas y además los líquidos ingeridos
pueden distribuirse para ser expulsado
adecuadamente por la respiración,
sudoración, orina y heces.
 Llevar un registro
de ingestas y
eliminaciones
Entre la cantidad que se consume y se
elimina de líquidos tiene que estar en
equilibrios.

18. DOLOR AGUDO R/A
NOC : Aminorar el dolor
NIC: «Manejo del dolor» FUNDAMENTO
 Fomentar periodos de /
sueño adecuados que
faciliten el alivio del dolor.
Una deficiencia de sueño REM
(movimientos oculares rápidos) puede
causar hiperalgesia.
 Enseñar el uso de técnicas
no farmacológicas .
Ayuda a que la persona sienta que
tiene control de ella misma.
Musicoterapia, relajación,
aromaterapia, etc.
 Controlar los factores
ambientales que puedan
influir en la respuesta de las
respuestas del paciente a
las molestias.
Los factores ambientales suelen
molestar a la persona, haciendo que
el dolor no desaparezca, la luz, el
calor, la bulla, etc.

19. CONOCIMIENTO DEFICIENTES R/A mala interpretación de la
información E/P mal control de su enfermedad y seguimiento
inexacto de las instrucciones.
NOC: aumentar los conocimientos sobre su enfermedad
NIC: «enseñanza: proceso de la
enfermedad»
FUNDAMENTO
 Proporcionar información y
educación sobre los posibles
cambios en el estudio de
vida.
Que se mantenga informado para
evitar futuras complicaciones y
controlar el proceso de
enfermedad.
 Importancia de seguir un plan
de alimentación.
Brindarle conocimientos sobre la
alimentación que debe seguir para
evitar complicaciones.
 Importancia de saber
interpretar los niveles de
glucosa en sangre.
Como proceso de su enfermedad,
los niveles de glucosa varia, s por
ello que debe saber interpretar los
valores que tenga.

20. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/A Control
inadecuado de la glucemia debido a conocimientos
deficientes sobre el manejo de la diabetes.
NOC: Aminorar el nivel de glucemia en sangre
NIC: «Manejo de Hiperglucemia» FUNDAMENTO
 Observar si hay signos y
síntomas de la hiperglucemia
(poliuria, polifagia, polidipsia,
debilidad , malestar o dolor
de cabeza).
Los signos y síntomas son las
alarmas del cuerpo que nos
indican que algo anda mal.
 Vigilar los niveles de glucosa
en sangre.
Para saber que acciones tomar,
hay que saber los niveles de
glucosa en sangre.
 Administrar insulina según
prescripción.
La insulina es un fármaco
antiglucemiante, su aplicación
disminuye los valores de glucosa
en sangre .

21. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/A
falta se sensibilidad en miembros inferiores debido a
deterioro de la circulación sanguínea.
NOC: Disminuir el riesgo de deterioro de la integridad cutánea
NIC: «Cuidado de los pies» FUNDAMENTO
 Instruir al paciente acerca
de la importancia de la
inspección, especialmente
cuando disminuye la
sensibilidad.
La inspección de los pies de forma
diaria nos permite identificar los
problemas de manera rápida.
 Enseñar al paciente a
preparar y arreglarse las
uñas.
Las uñas deben ser cortadas rectas,
para evitar que al momento de crecer
esta se incruste en la piel (uñero)
 Controlar la limpieza, y
estado general de los
zapatos y calcetines.
Los pies deben mantenerse limpios
para disminuir la propagacion de
hongos.

22. EJECUCIÓN
 Para la valoración de los problemas de la
persona se utilizaron las técnicas de
observación y entrevista, en los cuales
pudimos recolectar diversos datos, para
poder priorizarlos utilizamos las etiquetas
de nanda, noc y nic.
 Para obtener mas datos de la persona, se
hizo la revisión de la historia clínica,
conociendo así exámenes realizados en
su tiempo de hospitalización.

23. EVALUACIÓN
 En el tiempo que se estuvo con el
paciente, se realizaron algunas de las
intervenciones planificadas, logrando un
10% de mejora en el paciente, aunque
no se logra recuperar al paciente al 100%,
los profesionales de salud, familiares y
paciente quedan trabajando para
mejoras futuras.

24. Referencias bibliográficas:
según Vancouver
 NANDA diagnosticos enfermeros
definicion y cladificacion 2012-2014 –
edited by T. Healteher Herdman
 Dugas – tratado de enfermeria practica .
4ta edicion. Beverly Witter DuGas.
 NIC clasificacion de intervenciones de
enfermeria quinta edicion – editores:
GloriaM.Bulechek, Howard K. Butcher, J.
McCloskey Dochterman.