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CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTES CON
INFARTO AGUDO
 DE MIOCARDIO
       LIC. ENF. ANA MARIA AGUILAR I.
       ESP. EMERGENCIA Y DESASTRE
INFARTO
 AGUDO
   DEL
MIOCARDI
    O
   CUANDOTENEMOS UN PACIENTE
    CON DOLOR TORACCICO AGUDO
Enfermedad Coronaria
   Angina estable
   Angina Inestable
   Infarto Agudo Del Miocardio
   MUERTE SUBITA
           SCA:ANGINA
            INESTABLE-
           IAMST - IAM
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
   El infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma
    parte del Síndrome coronario agudo (SCA).
    *S e denomina infarto del miocardio a la
    muerte celular de las miofibrillas causada por
    falta de aporte sanguíneo a una zona del
    corazón que es consecuencia de la oclusión
    aguda y total de la arteria que irriga dicho
    territorio.
IMA
   Habitualmente se produce por obstrucción
    completa de la arteria coronaria, secundaria a
    trombosis oclusiva como consecuencia de
    accidente de placa ateromatosa. Esto determina la
    ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y
    desarrollo de isquemia grave, que progresa en el
    tiempo hasta la necrosis transmural del músculo
    cardíaco. Las consecuencias de este daño
    progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en
    arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del
    miocardio y muerte.
Por lo tanto el IMA es…

 Necrosismiocárdica, donde se
 evidencia cambios tempranos
 electrocardiográficos       y
 enzimáticos.
¿Cómo se produce el
infarto agudo de miocardio?
- Las arterias coronarias se estrechan. 
- El oxígeno no llega al miocardio.
- El miocardio, al no recibir oxígeno, no
  puede producir energía para moverse.
- Mueren las células del tejido que no
reciben sangre (el tejido se necrosa)
¿Por qué se produce el infarto
agudo de miocardio?

Las arterias coronarías se pueden estrechar
por distintas causas. Las más comunes son
un coágulo de sangre y la aterosclerosis
(depósito e infiltración de grasas en las
paredes de las arterias) que se va
produciendo progresivamente facilitado por los
factores de riesgo.
Síntomas del infarto
-      Habitualmente dolor tipo OPRESIVO en la
zona del retroesternal que no se modifica con
los movimientos ni con la respiración, de más
de 20 minutos de duración, de intensidad
variable bastante intenso y en ocasiones se
irradia hacia mandíbula, cuello y espalda, brazo
izquierdo, y en algunos casos brazo derecho. 
-      Diaforesis y mareo.
Otras veces se manifiesta con dolor en zona del
epigastral, dificultad para respirar, ganas de
vomitar y pérdida de conocimiento.
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
DIAGNOSTICO DEL
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO (IAM )

Cuadro clínico
típico ......Diferencias en
ancianos, diabéticos y mujeres
Cambios
electrocardiográficos
tempranos.
Enzimas cardíacas ,
Cambios característicos
que apoyan el
diagnóstico
   Elevación del segmento ST en 0.2 mv
    o más en las derivaciones V2-V3, 0.1
    mv o más en las otras derivaciones
    O aparición de nuevo bloqueo
    compleo de rama izquierda (BCRI).
ACCIONES DE
ENFERMERIA PREVIO AL
        DX
   Un electrocardiograma de 12
    derivaciones debe ser realizado
    precozmente en todo paciente con
    sospecha de IAM, idealmente en
    los primeros 10 minutos de su
    llegada al servicio de urgencia.
ANTE LA SOSPECHA…
   Tiempo entre la entrada y
    venopunción 30´!!!!
    O 2 , acceso IV y monitoría
    continua en todos los
    pacientes con dolor precordial
   Laboratorios y Determinación
    Enzimático.
Cuidados de Enfermería
Iniciales…
 Disponer de una unidad cómoda y lo más tranquila
 posible para el paciente.
 Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos y
 electrocardiográfico permanente.
 Mantener en posición semisentado y cómodo.
 Explicar cada una de las intervenciones y
 pasos a seguir al paciente y su familia.
 Administración de Oxígeno.
 Establecer una vía venosa periférica (02).
 Administración de fármacos de acuerdo a
 protocolo.
 Registrar !
OPCIONES DE
TRATAMIENTO MEDICO
 VASODILATADORES     TRATAMIENTO
 AC                 CONVENCIONAL
 BETABLOQUEADORES
 REPOSO, 02
 ANALGESICOS

                  TROMBOLISIS
                  T. PERIFERICA
INTERVENCIONIST
                  ANGIOPLASTA
       A          REVASCULARIZACIÓN
VASODILATADORES
Cuidados de enfermería

Tener en cuenta las recomendaciones del
laboratorio: protección de la luz y equipos
para administración.

Evaluar     la   respuesta    del  paciente:
disminución del dolor, cambios en la presión
arterial y efectos secundarios como cefalea.
Explicar estos efectos al paciente y
administrar analgésicos según necesidad.
BETA-BLOQUEADORES
Cuidados de enfermería.
Identificar signos de bajo gasto cardíaco,
frecuencias menores de 50 x min e
hipotensión con PAS menor de 90, para
reevaluar la administración de la dosis.
Organizar los horarios de administración de
betabloqueadores,      vasodilatadores     e
inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina        cubrimiento homogéneo
durante todo el día no potencializar efectos
similares
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON EL
AMBIENTE TERAPÉUTICO
CONFORT:
Disminuir los factores externos de
estrés:   ruidos,    luces,    comentarios
inadecuados del equipo de salud.
Procurar dar intimidad al paciente:
separación de otros pacientes a través
de    medidas    sencillas    tales  como
cortinas, biombos, etc.
Facilitar el descanso del paciente:
procurar dejar espacios sin estimulación
utilizando los instrumentos de monitoreo
permanente:           electrocardiográfico,
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS CON EL
AMBIENTE TERAPÉUTICO

 Promover la comodidad y seguridad del
paciente:
  Asistirlo para tomar una posición cómoda.
  Colocar barandillas laterales de seguridad
  Informarle que va a estar vigilado
  constantemente para su seguridad.
  Agrupar las actividades de enfermería
  necesarias en una forma en que faciliten
  períodos de reposo y según tolerancia del
  paciente.
Para el manejo del dolor…
   Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede
    repetirse hasta 3 veces en ausencia de
    hipotensión (PAS > 100 mmHg).
   Opiáceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg
    en dosis repetidas sin sobrepasar un total de
    10-15mg, en ausencia de hipotensión (PAS >
    100 mmHg).
   Los efectos adversos incluyen náuseas,
    vómitos, hipotensión con bradicardia y
    depresión respiratoria.
   En caso de ansiedad persistente, considerar
    benzodiazepinas.
 ¿Cuál  es el manejo INICIAL
    más apropiado
 Una vez establecido el
  diagnóstico de IAM con SDST, el
  objetivo terapéutico primario debe
  ser restablecer el flujo coronario
  del vaso ocluido lo más
  rápidamente posible.
 Mientras se evalúa la factibilidad
  de instaurar terapia de reperfusión
  coronaria.
RECOMENDACION
   En el paciente con sospecha de IAM, se
    realizan exámenes de marcadores
    bioquímicos como parte del manejo inicial,
    sin embargo, esto NO debe retrasar el
    inicio de la terapia de reperfusión, ya que la
    determinación de sus valores no cambia la
    decisión terapéutica. TIEMPO
    CONSTITUYE EL FACTOR
    DETERMINANTE PARA EL PRONÓSTICO
    DEL PACIENTE.
El mayor avance en la
Atención de Emergencia
del Paciente Coronario…


   REPERFUSIÓN
REPERFUSIÓN
   Es la restauración del flujo coronario
    durante las primeras horas de
    evolución del IAM, con el propósito de
    recuperar tejido viable.
   Puede realizarse en forma
    farmacológica (fibrinolisis) o mecánica
    (angioplastía o raramente cirugía).
REPERFUSIÓN
   La terapia de reperfusión se inicia con
    el uso oral de los antiagregantes
    plaquetarios, ácido acetil salicílico
    (AAS) y clopidogrel, en todos los
    pacientes con IAM con SDST,
    independiente de la elección de la
    terapia                      específica
    (fibrinolisis/angioplastía).
TERAPIAS DE
 REPERFUSIÓN
   Reperfusión farmacológica:
    FIBRINOLISIS (TROMBOLISIS)
   Reperfusión mecánica:
    - Angioplastía coronaria percutánea
    (ACP).
    - Cirugía de by-pass coronario de
    urgencia, en casos seleccionados.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONISTA: TERAPIA
DE REPERFUSIÓN:
FIBRIMOLISIS O TROMBOLISIS
      El primer tratamiento que se
      debe considerar para un infarto
      del corazón es la trombolisis,
      es decir:
       Activador Del Plasminogeno
                   Tisular
            Recombinante (rtPA).
TROMBOSIS
CORONARIA
CRITERIOS PARA INICIAR
UNA TROMBOLISIS
   Múltiples estudios corroboran su utilidad
    cuando se realiza en pacientes con IAM con
    SDST de hasta 12 horas de evolución.
    Su mayor utilidad ha sido demostrada al
    ser administrado antes de 3 horas, con
    efecto benéfico decreciente posterior.
   Con este método se logra la permeabilidad
    del vaso ocluido entre 30% y 50%, según el
    trombolítico utilizado.
TROMBOLISIS

La trombolisis es la administración de un
medicamento (trombolítico) con la finalidad
de disolver el trombo en la arteria coronaria
ocluida. Se administra en una venoclisis
(suero), por una vena periférica (de un
brazo) durante 1 hora.
La disolución del coágulo (trombo)
que se forma en el interior de una
arteria coronaria .
CONTRAINDICACIONES DEL
Ttº TROMBOLITICO
   Absolutas
   Hemorragia activa
   Sospecha de rotura cardiaca
   Disección aórtica
   Antecedentes de Ictus Hemorrágico
   Cirugía o traumatismo craneal < 2m
   Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma
   Ictus no hemorrágico < 6m
   Traumatismo importante < 14 días
   Embarazo
   Hemorragia digestiva o urinaria 14 días
OBJETIVO DE LA
TROMBOLISIS

        La REDUCCION de la
            MORTALIDAD
con la TROMBOLISIS depende del tiempo entre el
       INICIO de los síntomas y la aplicación del
  fibrinolítico. Siendo mayor cuando se aplica antes
                    de los 60 minutos.
EFECTIVIDAD

   Este tratamiento es efectivo en abrir la arteria
    coronaria afectada entre el 40 y 60% de los casos.
    Su efectividad es mayor mientras más precoz sea
    su administración en relación al comienzo del
    infarto. Pasadas las 6 hrs del comienzo del cuadro,
    la trombolisis es mucho menos efectiva y mas
    tardíamente está contraindicada.

   Habitualmente el medicamento trombolítico se
    administra por vía intravenosa tan pronto como el
    paciente llega al hospital, en algunos casos puede
    iniciarse durante el traslado del paciente en la
    unidad de rescate.
CONTRAINDICACIONES
DEL Ttº TROMBOLITICO
   RELATIVAS:
   HTA crónica severa.

   TAS > de 180 mmHg ó
     TAD > de 110 mmHg.
   Cirugía mayor.
   RCP traumática.
   Punción de un vaso no
    compresible, etc.
Trombolisis – Indicaciones
clase I

•Dolor torácico de tipo isquémico

•Elevación del ST >1mm en al menos 2
derivaciones contiguas

•No contraindicaciones

•Paciente < 75 años
TRATAMIENTO
FIBRINOLÍTICO
   Estreptoquinasa (SK)
   Anistreplasa (APSAC)
   Uroquinasa
   Alteplasa (rt – PA) (método acelerado)
   Reteplasa (t – PA)

   Tenecteplasa
FIBRINOLÍTICO
ESTREPTOKI      ALTEPLASE         RETEPLASE   TENECTEPLA
-NASA                                         -SE

 1.500.000UI    Hasta 100mg         10 UI       30 a 50 mg
   30’ a 60’   90’ (según peso)    02 veces    (según peso)

 INFUSION        INFUSION           BOLO          BOLO
HIPOTENSION           -               -             -
    32%             54%              60%          63%
     +               +++             +++           +++
ALTEPLASA : Activador Tisular
del Plasminógeno

GUSTO-I : La Alteplasa en infusión acelerada y
 combinada con Heparina EV, es el tratamiento más
 efectivo para lograr la reperfusión coronaria precoz.

Alteplasa: Infusión acelerada
 Dos vías periféricas
 Bolo IV 15mg
 0.75mg/kg en los 30 minutos siguientes (hasta
  50mg)
 0.5 mg/kg en los 60 minutos siguientes (hasta
  35mg)
 Iniciar perfusión Hep Na 25.000 UI en
  500 cc de suero salino (20 ml hora)
ALTEPLASA :
Desventajas
- Solo 50% alcanzan un flujo normal.
- Complicaciones: Hemorragias intracerebrales.
- Más costosa que la Estreptoquinasa

Costo-beneficio
- Atención precoz
- Zonas extensas de daño
- Bajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes
  jóvenes)
ESTREPTOQUINASA (SK)

De elección para pacientes con mayor
riesgo relativo de hemorragia cerebral y
menor potencial de beneficio (periodo de
presentación prolongado, lesión miocárdica
menos extensa).

Pauta:
-   No precisa heparina sódica
-   Bolo de 60 mg Urbasón
-   1,5 mill de unidades de SK en 100 ó 500 ml
    de suero salino a pasar en 60 min.
ESTREPTOQUINASA (SK)

 Ventajas
 - Menos posibilidades de ACV
 hemorrágicos que con Alteplasa

 Desventajas
 - Posible reacción anafiláctica
 -  Pacientes con + riesgo de
 complicaciones
 -  Evitar reutilización en 2 años mínimo
          (anafilaxia)
Dudas Frecuentes sobre
Trombolisis
   No existe límite de edad para su uso.

   Los pacientes con PA al ingreso >180/110 mmHg,
    tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral, aún
    cuando se logre normalizar la presión. Se
    recomienda asumir el riesgo si el paciente es
    menor de 70 años, el IAM extenso y no existe
    posibilidad de angioplastía primaria.

   No existen argumentos que sustenten su uso
    después de 12h de evolución.

   La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso,
    asociado a supra-desnivel ST, no contraindica su
    uso.
EFECTOS POST
TROMBOLISIS
   EFECTOS            CRITERIOS DE
    SECUNDARIOS:        REPERFUSIÓN:
                        Clínicos:
   Hipotensión:         - Cese rápido del
                        dolor
           
   Sobrecarga de       EKG:
    líquidos             - Descenso
                        precoz del      ST
                         - Arritmias de
   Arritmias de        reperfusión
    reperfusión
                        Pico enzimático
                        precoz
COMPLICACIONES
FRECUENTES
 Reacciones alérgicas:
    - Reacción febril
    - Rash cutáneo
Hemorragias:
    - Leves
    - Graves
CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST-
TROMBOLISIS
   Evitar punciones e inserción de
    medios invasivos: sondas, muestras
    de gases, etc.
   Administrar      los     medicamentos
    ordenados según protocolo.
   Valorar el paciente haciendo énfasis
    en     sistema      cardiovascular  y
    respiratorio.
   Valoración    física   encaminada   a
    detectar sangrado: encías, hematuria,
    HVD, melenas, cambios neurológicos ,
    etc.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA POST-
TROMBOLISIS
   Monitoreo de pruebas de coagulación: pt,
    ptt, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio
    del tratamiento, cada 12 horas en el primer
    día y cada 24 horas posteriormente; más
    frecuente según cambios en el paciente.
   Explicar al paciente acerca de estos
    riesgos con el objeto de trabajar
    conjuntamente para la prevención de
    sangrado y la identificación oportuna de el.
   Evaluar la respuesta a la terapéutica:
    Registrar
PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
DOLOR AGUDO (Cód.00132) R/C
ISQEMIA DEL MIOCARDIO
   Objetivo: El paciente               Actividades:
    expresará alivio del dolor a        Determinar la
    niveles tolerables para él.          intensidaddeldolor anginoso
                                        Observar otros signos y
   NIC                                  síntomas
   Manejo del dolor (1400)
                                        Pedir al paciente que
   Manejo de la medicación (2380)       comunique sus síntomas
   Precauciones cardiacas (4050)       Administrar O2
   Interpretación de datos de          Controlar signos vitales
    laboratorio (7690)                  EKG
                                        Notificar cambios
    NOC                                 Vigilancia continua para el
   Nivel del dolor (2102)               alivio del dolor torácico
ANSIEDAD (Cód 00146) R/C
DOLOR Y MIEDO A LA MUERTE
   Objetivo: El paciente           Actividades:
    expresará disminución de        Apoyo espiritual
    la ansiedad.                    Asesoramiento
                                    Escuchar
   NIC                             Disminución de la ansiedad
   Disminución de la ansiedad       (distracción)
    (5820)                          Terapia de relajación
                                    Administración de
   NOC                              medicamentos
   Autocontrol dela Ansiedad
    (1409)
   Autocontrol del miedo
    (1404)
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Cód.
00126)
 R/C EL PROCESO PATOLOGICO,
TRATAMIENTO Y METODOS PARA EVITAR
COMPLICACIONES
    Objetivo: Paciente
                                          NOC
    verbalizará nivel de               •   Conocimiento cuidados de la
    conocimiento aceptable                 enfermedad (1824)
    sobre signos y sintomas de         •   Conocimiento: medicación
    alarma.                                (1808)
                                       •   Afrontamiento de problemas
                                           (1302)
    NIC                                •   Autocontrol de la enfermedad:
•   Intercambio de información de          cardiaca (1617)
    cuidados de salud (7960)
•   Identificación de riesgos (6610)      Actividades:
•   Establecimiento de objetivos
    comunes (4410)
                                          Asesoramiento
•   Enseñanza
                                          Identificación de riesgos
    procedimiento/tratamiento             Cuidados cardiacos
    (5618)                                Medicamentos
                                          Procedimientos
                                          Modificación de la conducta
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (Cód. 00029)
R/C TRASTORNO DE LA CONTRACTIBILIDAD
VENTRICULAR IZQUIERDA, DISRITMIA O
COMPLICACIONES
   Objetivo: Paciente recobrará la        Actividades:
    perfusión tisular cardiaca.            Control de PA, FC, FR
   NIC
                                           Evaluar tonos cardiacos
   Cuidado cardiaco (4040)                Evaluar distensión venosa
   Precauciones cardiacas (4050)           yugular
   Precauciones circulatoria (4070)
   Manejo del shock: cardiaco (4254)
                                           Evaluar otros signos y
                                            síntomas ( disminución de
   NOC                                     la diuresis, cianosis, etc)
   Efectividad de la bomba cardiaca       Tener en cuenta posibles
    (0400)
   Estado circulatorio (0401)              complicaciones.
   Perfusión tisular cardiaca (0405)      Prepararse para
                                            intervenciones de
                                            emergencia
DETERIORO DE INTERCAMBIO
GASEOSO (00030) R/C. Desequilibrio
ventilo- perfusiòn

   Objetivo: Paciente será
    capaz de mantener un
                                            Actividades:
    intercambio gaseoso                     Valore el nivel de conciencia
    eficaz evidenciado por                  Tome muestra de AGA y
    parámetros de AGA                        valore resultados.
    aceptable.                              Valore reflejo tusígeno
                                            Ausculte ACP en busca de
                                             ruidos agregados
   NIC                                     Valore características de
   Manejo acido- base (1910)                respiración.
   Manejo de las vías aéreas (3140 )
   Monitorización respiratoria (3350)
                                            Coloque en posición
                                             semifowler
   Monitorización de signos vitales
    (6680)                                  Controle funciones vitales
   Oxigenoterapia (3320)                   Administre oxigeno

   NOC Estado respiratorio:
    Intercambio de gases (0410)
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PROTECCION INEFECTIVA (00043)
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(trombolisis)
   Objetivo : Paciente no             Actividades:
    evidenciara signo de
    sangrado
                                       Monitoree signos de sangrado
                                       No administre fármacos por
                                        vía IM o SC
   NIC                                Monitorización de signos
   Manejo de medidas de                vitales: PA
    protección (3219)                  Monitorización cardiaca:
   Cuidados circulatorios (4064)       arritmias, extrasístoles,
   Precauciones circulatorias         taquicardias, fibrilación.
    (4070)                             Evitar traumatismos.
                                       No razurado
   NOC
   Estado de seguridad (1913)
   No se evidencia sangrado
RECOMENDACIONES
   Explicar el procedimiento al paciente
   Atención al estado emocional
   Limitar el número de punciones
   Control de constantes
   Conocer:     - Fármacos
                 - Pautas de administración
   Detectar:    - Efectos secundarios
                 - Complicaciones
                 - Criterios de reperfusión
EL CUIDADO
ENFERMERO VA
DIRIGIDO A….
Disminuir los daños relacionados con la
isquemia y necrosis miocárdica  favorecer
una mejor calidad de vida.
Disminuir los riesgos de complicaciones
del IAM, del reposo y de los efectos
secundarios      de     los    medicamentos
utilizados.
Apoyar         los        procesos         de
afrontamiento a la enfermedad y cambios
derivados de esta, del paciente y su familia.
Favorecer el positivo desarrollo de la
experiencia        de       enfermedad       y
hospitalización para el paciente y su familia.
A TOMAR ENCUENTA…
•   Edad:         No es causa de
    exclusión (Edad biológica).
•   Clínica: - Dolor de tipo isquémico
                  - Duración del dolor ( >
    ó =
             30 minutos )
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Pacientes con infarto agudo de miocardio - CICAT-SALUD

  • 1. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO LIC. ENF. ANA MARIA AGUILAR I. ESP. EMERGENCIA Y DESASTRE
  • 2. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDI O
  • 3. CUANDOTENEMOS UN PACIENTE CON DOLOR TORACCICO AGUDO
  • 4. Enfermedad Coronaria  Angina estable  Angina Inestable  Infarto Agudo Del Miocardio  MUERTE SUBITA  SCA:ANGINA INESTABLE- IAMST - IAM
  • 5. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO  El infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del Síndrome coronario agudo (SCA). *S e denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón que es consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio.
  • 6. IMA  Habitualmente se produce por obstrucción completa de la arteria coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de placa ateromatosa. Esto determina la ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del músculo cardíaco. Las consecuencias de este daño progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del miocardio y muerte.
  • 7. Por lo tanto el IMA es…  Necrosismiocárdica, donde se evidencia cambios tempranos electrocardiográficos y enzimáticos.
  • 8. ¿Cómo se produce el infarto agudo de miocardio? - Las arterias coronarias se estrechan.  - El oxígeno no llega al miocardio. - El miocardio, al no recibir oxígeno, no puede producir energía para moverse. - Mueren las células del tejido que no reciben sangre (el tejido se necrosa)
  • 9. ¿Por qué se produce el infarto agudo de miocardio? Las arterias coronarías se pueden estrechar por distintas causas. Las más comunes son un coágulo de sangre y la aterosclerosis (depósito e infiltración de grasas en las paredes de las arterias) que se va produciendo progresivamente facilitado por los factores de riesgo.
  • 10. Síntomas del infarto - Habitualmente dolor tipo OPRESIVO en la zona del retroesternal que no se modifica con los movimientos ni con la respiración, de más de 20 minutos de duración, de intensidad variable bastante intenso y en ocasiones se irradia hacia mandíbula, cuello y espalda, brazo izquierdo, y en algunos casos brazo derecho.  - Diaforesis y mareo. Otras veces se manifiesta con dolor en zona del epigastral, dificultad para respirar, ganas de vomitar y pérdida de conocimiento.
  • 12. DIAGNOSTICO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM ) Cuadro clínico típico ......Diferencias en ancianos, diabéticos y mujeres Cambios electrocardiográficos tempranos. Enzimas cardíacas ,
  • 13. Cambios característicos que apoyan el diagnóstico  Elevación del segmento ST en 0.2 mv o más en las derivaciones V2-V3, 0.1 mv o más en las otras derivaciones  O aparición de nuevo bloqueo compleo de rama izquierda (BCRI).
  • 14. ACCIONES DE ENFERMERIA PREVIO AL DX  Un electrocardiograma de 12 derivaciones debe ser realizado precozmente en todo paciente con sospecha de IAM, idealmente en los primeros 10 minutos de su llegada al servicio de urgencia.
  • 15. ANTE LA SOSPECHA…  Tiempo entre la entrada y venopunción 30´!!!!  O 2 , acceso IV y monitoría continua en todos los pacientes con dolor precordial  Laboratorios y Determinación Enzimático.
  • 16. Cuidados de Enfermería Iniciales… Disponer de una unidad cómoda y lo más tranquila posible para el paciente. Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos y electrocardiográfico permanente. Mantener en posición semisentado y cómodo. Explicar cada una de las intervenciones y pasos a seguir al paciente y su familia. Administración de Oxígeno. Establecer una vía venosa periférica (02). Administración de fármacos de acuerdo a protocolo. Registrar !
  • 17. OPCIONES DE TRATAMIENTO MEDICO VASODILATADORES TRATAMIENTO AC CONVENCIONAL BETABLOQUEADORES REPOSO, 02 ANALGESICOS TROMBOLISIS T. PERIFERICA INTERVENCIONIST ANGIOPLASTA A REVASCULARIZACIÓN
  • 18.
  • 19. VASODILATADORES Cuidados de enfermería Tener en cuenta las recomendaciones del laboratorio: protección de la luz y equipos para administración. Evaluar la respuesta del paciente: disminución del dolor, cambios en la presión arterial y efectos secundarios como cefalea. Explicar estos efectos al paciente y administrar analgésicos según necesidad.
  • 20. BETA-BLOQUEADORES Cuidados de enfermería. Identificar signos de bajo gasto cardíaco, frecuencias menores de 50 x min e hipotensión con PAS menor de 90, para reevaluar la administración de la dosis. Organizar los horarios de administración de betabloqueadores, vasodilatadores e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina cubrimiento homogéneo durante todo el día no potencializar efectos similares
  • 21. CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON EL AMBIENTE TERAPÉUTICO CONFORT: Disminuir los factores externos de estrés: ruidos, luces, comentarios inadecuados del equipo de salud. Procurar dar intimidad al paciente: separación de otros pacientes a través de medidas sencillas tales como cortinas, biombos, etc. Facilitar el descanso del paciente: procurar dejar espacios sin estimulación utilizando los instrumentos de monitoreo permanente: electrocardiográfico,
  • 22. CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON EL AMBIENTE TERAPÉUTICO Promover la comodidad y seguridad del paciente: Asistirlo para tomar una posición cómoda. Colocar barandillas laterales de seguridad Informarle que va a estar vigilado constantemente para su seguridad. Agrupar las actividades de enfermería necesarias en una forma en que faciliten períodos de reposo y según tolerancia del paciente.
  • 23. Para el manejo del dolor…  Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg).  Opiáceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg, en ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg).  Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria.  En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas.
  • 24.  ¿Cuál es el manejo INICIAL más apropiado  Una vez establecido el diagnóstico de IAM con SDST, el objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible.  Mientras se evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria.
  • 25. RECOMENDACION  En el paciente con sospecha de IAM, se realizan exámenes de marcadores bioquímicos como parte del manejo inicial, sin embargo, esto NO debe retrasar el inicio de la terapia de reperfusión, ya que la determinación de sus valores no cambia la decisión terapéutica. TIEMPO CONSTITUYE EL FACTOR DETERMINANTE PARA EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE.
  • 26. El mayor avance en la Atención de Emergencia del Paciente Coronario…  REPERFUSIÓN
  • 27. REPERFUSIÓN  Es la restauración del flujo coronario durante las primeras horas de evolución del IAM, con el propósito de recuperar tejido viable.  Puede realizarse en forma farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (angioplastía o raramente cirugía).
  • 28. REPERFUSIÓN  La terapia de reperfusión se inicia con el uso oral de los antiagregantes plaquetarios, ácido acetil salicílico (AAS) y clopidogrel, en todos los pacientes con IAM con SDST, independiente de la elección de la terapia específica (fibrinolisis/angioplastía).
  • 29. TERAPIAS DE REPERFUSIÓN  Reperfusión farmacológica: FIBRINOLISIS (TROMBOLISIS)  Reperfusión mecánica: - Angioplastía coronaria percutánea (ACP). - Cirugía de by-pass coronario de urgencia, en casos seleccionados.
  • 30. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: TERAPIA DE REPERFUSIÓN: FIBRIMOLISIS O TROMBOLISIS El primer tratamiento que se debe considerar para un infarto del corazón es la trombolisis, es decir: Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante (rtPA).
  • 32. CRITERIOS PARA INICIAR UNA TROMBOLISIS  Múltiples estudios corroboran su utilidad cuando se realiza en pacientes con IAM con SDST de hasta 12 horas de evolución.  Su mayor utilidad ha sido demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con efecto benéfico decreciente posterior.  Con este método se logra la permeabilidad del vaso ocluido entre 30% y 50%, según el trombolítico utilizado.
  • 33. TROMBOLISIS La trombolisis es la administración de un medicamento (trombolítico) con la finalidad de disolver el trombo en la arteria coronaria ocluida. Se administra en una venoclisis (suero), por una vena periférica (de un brazo) durante 1 hora. La disolución del coágulo (trombo) que se forma en el interior de una arteria coronaria .
  • 34. CONTRAINDICACIONES DEL Ttº TROMBOLITICO  Absolutas  Hemorragia activa  Sospecha de rotura cardiaca  Disección aórtica  Antecedentes de Ictus Hemorrágico  Cirugía o traumatismo craneal < 2m  Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma  Ictus no hemorrágico < 6m  Traumatismo importante < 14 días  Embarazo  Hemorragia digestiva o urinaria 14 días
  • 35.
  • 36. OBJETIVO DE LA TROMBOLISIS La REDUCCION de la MORTALIDAD con la TROMBOLISIS depende del tiempo entre el INICIO de los síntomas y la aplicación del fibrinolítico. Siendo mayor cuando se aplica antes de los 60 minutos.
  • 37.
  • 38. EFECTIVIDAD  Este tratamiento es efectivo en abrir la arteria coronaria afectada entre el 40 y 60% de los casos. Su efectividad es mayor mientras más precoz sea su administración en relación al comienzo del infarto. Pasadas las 6 hrs del comienzo del cuadro, la trombolisis es mucho menos efectiva y mas tardíamente está contraindicada.  Habitualmente el medicamento trombolítico se administra por vía intravenosa tan pronto como el paciente llega al hospital, en algunos casos puede iniciarse durante el traslado del paciente en la unidad de rescate.
  • 39. CONTRAINDICACIONES DEL Ttº TROMBOLITICO  RELATIVAS:  HTA crónica severa.  TAS > de 180 mmHg ó TAD > de 110 mmHg.  Cirugía mayor.  RCP traumática.  Punción de un vaso no compresible, etc.
  • 40. Trombolisis – Indicaciones clase I •Dolor torácico de tipo isquémico •Elevación del ST >1mm en al menos 2 derivaciones contiguas •No contraindicaciones •Paciente < 75 años
  • 41. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO  Estreptoquinasa (SK)  Anistreplasa (APSAC)  Uroquinasa  Alteplasa (rt – PA) (método acelerado)  Reteplasa (t – PA)  Tenecteplasa
  • 42. FIBRINOLÍTICO ESTREPTOKI ALTEPLASE RETEPLASE TENECTEPLA -NASA -SE 1.500.000UI Hasta 100mg 10 UI 30 a 50 mg 30’ a 60’ 90’ (según peso) 02 veces (según peso) INFUSION INFUSION BOLO BOLO HIPOTENSION - - - 32% 54% 60% 63% + +++ +++ +++
  • 43.
  • 44.
  • 45. ALTEPLASA : Activador Tisular del Plasminógeno GUSTO-I : La Alteplasa en infusión acelerada y combinada con Heparina EV, es el tratamiento más efectivo para lograr la reperfusión coronaria precoz. Alteplasa: Infusión acelerada  Dos vías periféricas  Bolo IV 15mg  0.75mg/kg en los 30 minutos siguientes (hasta 50mg)  0.5 mg/kg en los 60 minutos siguientes (hasta 35mg)  Iniciar perfusión Hep Na 25.000 UI en 500 cc de suero salino (20 ml hora)
  • 46. ALTEPLASA : Desventajas - Solo 50% alcanzan un flujo normal. - Complicaciones: Hemorragias intracerebrales. - Más costosa que la Estreptoquinasa Costo-beneficio - Atención precoz - Zonas extensas de daño - Bajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes jóvenes)
  • 47. ESTREPTOQUINASA (SK) De elección para pacientes con mayor riesgo relativo de hemorragia cerebral y menor potencial de beneficio (periodo de presentación prolongado, lesión miocárdica menos extensa). Pauta: - No precisa heparina sódica - Bolo de 60 mg Urbasón - 1,5 mill de unidades de SK en 100 ó 500 ml de suero salino a pasar en 60 min.
  • 48. ESTREPTOQUINASA (SK) Ventajas - Menos posibilidades de ACV hemorrágicos que con Alteplasa Desventajas - Posible reacción anafiláctica - Pacientes con + riesgo de complicaciones - Evitar reutilización en 2 años mínimo (anafilaxia)
  • 49. Dudas Frecuentes sobre Trombolisis  No existe límite de edad para su uso.  Los pacientes con PA al ingreso >180/110 mmHg, tienen mayor riesgo de hemorragia cerebral, aún cuando se logre normalizar la presión. Se recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 años, el IAM extenso y no existe posibilidad de angioplastía primaria.  No existen argumentos que sustenten su uso después de 12h de evolución.  La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a supra-desnivel ST, no contraindica su uso.
  • 50. EFECTOS POST TROMBOLISIS  EFECTOS  CRITERIOS DE SECUNDARIOS: REPERFUSIÓN:  Clínicos:  Hipotensión: - Cese rápido del dolor   Sobrecarga de  EKG: líquidos - Descenso precoz del ST - Arritmias de  Arritmias de reperfusión reperfusión  Pico enzimático precoz
  • 51. COMPLICACIONES FRECUENTES Reacciones alérgicas: - Reacción febril - Rash cutáneo Hemorragias: - Leves - Graves
  • 52. CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST- TROMBOLISIS  Evitar punciones e inserción de medios invasivos: sondas, muestras de gases, etc.  Administrar los medicamentos ordenados según protocolo.  Valorar el paciente haciendo énfasis en sistema cardiovascular y respiratorio.  Valoración física encaminada a detectar sangrado: encías, hematuria, HVD, melenas, cambios neurológicos , etc.
  • 53. CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST- TROMBOLISIS  Monitoreo de pruebas de coagulación: pt, ptt, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio del tratamiento, cada 12 horas en el primer día y cada 24 horas posteriormente; más frecuente según cambios en el paciente.  Explicar al paciente acerca de estos riesgos con el objeto de trabajar conjuntamente para la prevención de sangrado y la identificación oportuna de el.  Evaluar la respuesta a la terapéutica: Registrar
  • 55. DOLOR AGUDO (Cód.00132) R/C ISQEMIA DEL MIOCARDIO  Objetivo: El paciente  Actividades: expresará alivio del dolor a  Determinar la niveles tolerables para él. intensidaddeldolor anginoso  Observar otros signos y  NIC síntomas  Manejo del dolor (1400)  Pedir al paciente que  Manejo de la medicación (2380) comunique sus síntomas  Precauciones cardiacas (4050)  Administrar O2  Interpretación de datos de  Controlar signos vitales laboratorio (7690)  EKG  Notificar cambios NOC  Vigilancia continua para el  Nivel del dolor (2102) alivio del dolor torácico
  • 56. ANSIEDAD (Cód 00146) R/C DOLOR Y MIEDO A LA MUERTE  Objetivo: El paciente  Actividades: expresará disminución de  Apoyo espiritual la ansiedad.  Asesoramiento  Escuchar  NIC  Disminución de la ansiedad  Disminución de la ansiedad (distracción) (5820)  Terapia de relajación  Administración de  NOC medicamentos  Autocontrol dela Ansiedad (1409)  Autocontrol del miedo (1404)
  • 57. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Cód. 00126) R/C EL PROCESO PATOLOGICO, TRATAMIENTO Y METODOS PARA EVITAR COMPLICACIONES Objetivo: Paciente  NOC verbalizará nivel de • Conocimiento cuidados de la conocimiento aceptable enfermedad (1824) sobre signos y sintomas de • Conocimiento: medicación alarma. (1808) • Afrontamiento de problemas (1302) NIC • Autocontrol de la enfermedad: • Intercambio de información de cardiaca (1617) cuidados de salud (7960) • Identificación de riesgos (6610)  Actividades: • Establecimiento de objetivos comunes (4410)  Asesoramiento • Enseñanza  Identificación de riesgos procedimiento/tratamiento  Cuidados cardiacos (5618)  Medicamentos  Procedimientos  Modificación de la conducta
  • 58. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (Cód. 00029) R/C TRASTORNO DE LA CONTRACTIBILIDAD VENTRICULAR IZQUIERDA, DISRITMIA O COMPLICACIONES  Objetivo: Paciente recobrará la  Actividades: perfusión tisular cardiaca.  Control de PA, FC, FR  NIC  Evaluar tonos cardiacos  Cuidado cardiaco (4040)  Evaluar distensión venosa  Precauciones cardiacas (4050) yugular  Precauciones circulatoria (4070)  Manejo del shock: cardiaco (4254)  Evaluar otros signos y síntomas ( disminución de  NOC la diuresis, cianosis, etc)  Efectividad de la bomba cardiaca  Tener en cuenta posibles (0400)  Estado circulatorio (0401) complicaciones.  Perfusión tisular cardiaca (0405)  Prepararse para intervenciones de emergencia
  • 59. DETERIORO DE INTERCAMBIO GASEOSO (00030) R/C. Desequilibrio ventilo- perfusiòn  Objetivo: Paciente será capaz de mantener un  Actividades: intercambio gaseoso  Valore el nivel de conciencia eficaz evidenciado por  Tome muestra de AGA y parámetros de AGA valore resultados. aceptable.  Valore reflejo tusígeno  Ausculte ACP en busca de ruidos agregados  NIC  Valore características de  Manejo acido- base (1910) respiración.  Manejo de las vías aéreas (3140 )  Monitorización respiratoria (3350)  Coloque en posición semifowler  Monitorización de signos vitales (6680)  Controle funciones vitales  Oxigenoterapia (3320)  Administre oxigeno  NOC Estado respiratorio: Intercambio de gases (0410)  Intercambio gaseoso adecuado
  • 60. PROTECCION INEFECTIVA (00043) R/C. FARMACOTERAPIA (trombolisis)  Objetivo : Paciente no  Actividades: evidenciara signo de sangrado  Monitoree signos de sangrado  No administre fármacos por vía IM o SC  NIC  Monitorización de signos  Manejo de medidas de vitales: PA protección (3219)  Monitorización cardiaca:  Cuidados circulatorios (4064) arritmias, extrasístoles,  Precauciones circulatorias  taquicardias, fibrilación. (4070)  Evitar traumatismos.  No razurado  NOC  Estado de seguridad (1913)  No se evidencia sangrado
  • 61. RECOMENDACIONES  Explicar el procedimiento al paciente  Atención al estado emocional  Limitar el número de punciones  Control de constantes  Conocer: - Fármacos - Pautas de administración  Detectar: - Efectos secundarios - Complicaciones - Criterios de reperfusión
  • 62. EL CUIDADO ENFERMERO VA DIRIGIDO A…. Disminuir los daños relacionados con la isquemia y necrosis miocárdica  favorecer una mejor calidad de vida. Disminuir los riesgos de complicaciones del IAM, del reposo y de los efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Apoyar los procesos de afrontamiento a la enfermedad y cambios derivados de esta, del paciente y su familia. Favorecer el positivo desarrollo de la experiencia de enfermedad y hospitalización para el paciente y su familia.
  • 63. A TOMAR ENCUENTA… • Edad: No es causa de exclusión (Edad biológica). • Clínica: - Dolor de tipo isquémico - Duración del dolor ( > ó = 30 minutos ) - Síntomas ( < 12 horas) • EKG: - ST elevado ( > ó = 1 mm ) - ST elevado en 2 ó más dv