1. DEFINICION: Pie diabético
Síndrome clínico y complicación crónica grave de la diabetes mellitus, de etiología
multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema
y afectación de la inmunidad, que condiciona infección, ulceración y gangrena de las
extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalización o
cirugía mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.
La Organización Mundial de la Salud define al pie diabético como la infección, ulceración
y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica. Es una complicación
crónica de la diabetes mellitus, la cual puede mutilar al paciente, ocasionarle la muerte,
incapacidad temporal o definitiva, y que por su evolución prolongada representa un alto
costo en su tratamiento.
Etiopatogenia
Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones
son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a
tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos
etiopatogénicos que participan en la lesión.
Fisiopatología:
La entidad clínica del pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de factores
Sistémicos sobre los que actúan factores desencadenantes.
Ambos factores, predisponentes y desencadenantes, favorecen la aparición de lesiones
Pre ulcerativas y úlceras y junto a los factores agravantes contribuyen al desarrollo y
Perpetuación de la úlcera
1

2. Los factores predisponentes son los que determinan el riesgo de la lesión
inicial:
1- neuropatía sensitiva motora autonómica
2- vasculopatía
3- alteraciones ortopédicas y deformidades
Los factores desencadenantes son los que inician la lesión:
1- estilo de vida inadecuado
2- higiene local
3- traumas externos: pedicura incorrecta, quemaduras, lesiones punzantes o
Calzado inadecuado
4- traumas internos: aumento de la presión plantar
5- edema
6- factores psicosociales
Los factores agravantes retardan la cicatrización: isquemia subclínica, necrosis tisular
Progresiva infección
Factores predisponentes: riesgo de lesión
La neuropatía sensitiva según sea la afección de fibras y el momento evolutivo de la
Enfermedad, puede presentarse de forma hiperalgésica o anestésica asociada a
Pérdida del dolor, insensibilidad a la presión, temperatura y propiocepción. (3) La
Pérdida del dolor disminuye la motivación para la prevención del daño
Inicialmente se afectan las fibras delgadas y más tarde las fibras gruesas. En miembros
Inferiores es simétrica, de inicio distal (al principio los pies, después las piernas.) y
La distribución en guante o calcetín.
La neuropatía motora lleva a la debilidad y atrofia de los músculos de la pierna, altera
La presión plantar con aumento de la presión en cabeza de los metatarsianos con marcha
Anormal En presencia de dedos en garra pueden aparecer úlceras por presión, en dorso o
Planta de los dedos. (4) como se observa en las figura 2
Hiperqueratosis cabeza de MTT
2

3. Hemorragia subcutánea
Ruptura de la piel
Infección profunda Osteomielitis
Figura 2
3

4. La neuropatía autonómica
Produce ausencia de secreción sudorípara con piel seca y tendencia a fisuras.
Hay aumento del flujo sanguíneo, por apertura de los shunts arteriovenosos, que provoca
distensión de venas dorsales del pie, con aumento de la temperatura y edema. . El pie
caliente, insensible y seco es la resultante de la disfunción somática y autonómica.
Pacientes con neuropatía tienen 7 veces aumentado el riesgo de úlcera
Movilidad articular:
Se encuentra limitada en personas con diabetes, debido a la glicosilación del colágeno
En articulaciones, tejidos blandos y piel.
Las deformidades del pie, la marcha anormal y la limitación de la movilidad articular,
Producen alteración de la descarga biomecánica del pie, con aumento de la presión
Plantar y de las fuerzas de fricción. Debido a la pérdida de la sensación protectora, no es
Percibido el trauma de la marcha, generando una respuesta fisiológica anormal con la
aparición de hiperqueratosis…
4

5. Factores Desencadenes: inicio de la lesión
Trauma extrínseco: Las úlceras traumáticas resultan como consecuencia de la lesión
Del pie insensible.
5

6. Trauma intrínseco o úlceras por presión ocurren bajo áreas donde la presión se reitera
Durante la marcha como la cabeza de los metatarsianos. La hiperqueratosis que se
Produce en las zonas de hiperapoyo del pie, más la anhidrosis por la neuropatía
Autonómica y la limitación de la movilidad articular agravan el problema.
La presión plantar es un factor etiológico mayor en las úlceras de pie (5) y a menudo,
Aparece antes que la neuropatía clínica. (6)
La mayoría de las úlceras neuropatías pueden ser prevenidas tratando la
Hiperqueratosis y el hiper apoyo con plantillas protectoras y calzado adecuado, y la
Neuropatía con el buen control metabólico de la diabetes. (7, 8, 9)
Factores agravantes
Enfermedad vascular periférica (EVP):
En la patogenia de la úlcera del pie en
Personas con diabetes, la EVP aislada por sí sola rara vez causa úlceras, sino cuando se
Suman otros factores de riesgo como el trauma menor y la infección.
La enfermedad vascular periférica, con o sin un traumatismo, puede causar una úlcera
De pie generalmente dolorosa e isquémica.
Enfermedad micro vascular:
Es poco probable que la enfermedad micro vascular sea
Una causa directa de úlcera. Ella produce aumento del grosor de la membrana basal de
Los capilares, pero no causa bloqueo. Se debe remarcar que las terminaciones arteriales
Son responsables del soporte arterial de los dedos.
6

7. Edema:
Causado por traumas, trombosis séptica o infección, puede evolucionar a la
Oclusión total y gangrena de los dedos, altera la circulación local y se asocia con
Aumento del riesgo de úlcera (11)
Infección:
No es causa directa de una úlcera, pero aumenta el riesgo de amputación en
Particular en úlceras isquémicas y neuro-isquémicas.
El trauma externo
Provocado por el zapato es la causa más frecuente de una úlcera,
Por lo tanto una descarga adecuada es la medida indispensable para su curación.
Los factores psicosociales
Juegan un papel relevante en el desarrollo de las úlceras de pie.
El cuidado del pie (inspección diaria, uso de cremas y medias adecuadas, corte de
Uñas, etc.) está alterado por la falta de la percepción de síntomas. Los trastornos
Cognitivos y la depresión hacen que las indicaciones médicas no sean cumplidas
Adecuadamente.
Valoración inicial y seguimiento del paciente
El objetivo de la evaluación inicial es determinar la condición
Actual del paciente, detectar las complicaciones existentes,
Establecer las metas de tratamiento, hacer las
Modificaciones necesarias al tratamiento y diseñar un programa
De seguimiento. La evaluación incluye los siguientes
Elementos:
A. Historia clínica completa:
Los elementos indispensables
A registrar son: edad de diagnóstico, tiempo de
Evolución, tratamientos previos, evaluación de los hábitos
Alimentarios, evaluación de la actividad física, registró
Del peso máximo y actual, hipoglucemias, infecciones, registro
De los medicamentos que recibe, búsqueda intencionada
De factores de riesgo cardiovascular (historia familiar, tabaquismo,
Hipertensión arterial, alteraciones, antecedentes gineco-obstétricos, presencia de
malformaciones,
7

8. Abortos, partos prematuros)
Y problemas familiares o personales que puedan
Limitar el éxito del tratamiento. Se debe buscar
Intencionadamente los síntomas característicos de las
Complicaciones tardías:
• Neuropatía: Dolor ardoroso en miembros inferiores,
Parestesias, calambres, úlceras
En pies, mareo al cambio de posición, palpitaciones,
• Nefropatía: deterioro reciente de la
Presión arterial, edema
Palpebral matutino.
• Enfermedad vascular de miembros inferiores. Dolor en
Los miembros inferiores que se presenta al caminar y
Que cede con el reposo, dolor ardoroso en piernas durante
La noche que disminuye al bajar las piernas, úlceras
En pies, tobillos o piernas.
En la exploración física se debe incluir el peso, la estatura,
La presión arterial, la frecuencia cardíaca.
C. Exámenes de laboratorio
D. la participación de otros especialistas:
La incorporación al equipo de una clínica especializada en diabetes
De oftalmólogos, Lic. En nutrición, educadores en diabetes,
Podiatras y especialistas en medicina psicológica es
Altamente deseable. En caso de no existir un equipo
Multidisciplinario, el médico debe referir a las personas con los especialistas apropiados,
basado en las necesidades de cada caso.
5. METAS DEL TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados
De acuerdo a las características del paciente. Las metas
Del tratamiento incluyen: prescripción de un plan de alimentación
E instrucción al paciente sobre su empleo, inicio
De un plan de ejercicio, alcanzar el peso ideal, selección
De un fármaco hipoglucemiante (si está indicado),
Normalización de la presión arterial y de los lípidos
Séricos y eliminación del tabaquismo. Es recomendable
Establecer las metas del tratamiento en conjunto con el
Paciente, convenciéndolo del beneficio que obtendrá de
Alcanzar cada objetivo.
Así mismo, se debe establecer
Los tiempos en que se alcanzarán las metas y la frecuencia
8

9. De las visitas. La incorporación de la familia al
Tratamiento es deseable y facilita el alcance de las metas
Del tratamiento.
El tratamiento debe acompañarse de un programa
De educación sobre el cuidado que debe tener el paciente
De su enfermedad. La educación debe ser un proceso
Continuo, reforzando la información en múltiples
Ocasiones. Los temas que debe incluir el programa de
Educación son: revisión y cuidado de los pies, selección
Del calzado, ejercicio, alimentación, medición de la
Glucemia capilar e interpretación de sus resultados,
Medición de la presión arterial e interpretación de sus
Resultados, cuidados durante una enfermedad intercurrente,
Aplicación de insulina, prevención y tratamiento
De hipoglucemias, métodos de detección temprana
De complicaciones crónicas.
Inspección de los pies del paciente
Inspección visual cuidadosa del pie para identificar deformidades,
Hiperqueratosis, calzado no adecuado o
Presencia de amputaciones previas.
9

10. Métodos para identificar a los pacientes de alto riesgo
Se recomienda el uso de formatos que recuerden
Al médico los esquemas de seguimiento y las metas
De tratamiento.
Riesgo
(clasificación)
Características
Frecuencia
de inspección
Bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos
palpables
Anual
Riesgo aumentado
Neuropatía, ausencia de pulsos u
otro factor de riesgo
Cada 3-6 meses
Alto riesgo
Neuropatía o pulsos ausentes
junto a deformidad o cambios en
la piel
Úlcera previa
Cada 1-3 meses
Pie ulcerado
Tratamiento individualizado,
posible derivación
Visitas de seguimiento
Se debe establecer los tiempos en que se alcanzarán las metas y la frecuencia
De las visitas.
Los podólogos que atienden a pacientes diabéticos deberían
Evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control.
Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo
Riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno tres
Meses en los de alto riesgo.
Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 años),
Con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas
De visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.
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11. Valoración neurológica del pie
El pie neuropático: está caliente, seco predomina la pérdida de sensibilidad, incluida la
sensibilidad dolorosa, y la circulación está conservada (pulsos presentes). Las dos
principales complicaciones son las úlceras neuropáticas que normalmente se localizan en la
planta del pie y la osteoartropatía de Charcot (caracterizada por las fracturas y la
destrucción de las articulaciones del pie).
Los signos de neuropatía en el pie son los siguientes: dedos en garra o en martillo.
Debido a que se produce una afectación de los músculos intrínsecos del pie, existe un
desbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y
ocasionando estas típicas deformidades.
Existe un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos se
hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe
además una atrofia de la almohadilla grasa plantar.
Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las
áreas de altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos. Otra deformidad
es el pie de Charcot en fase crónica con deformidades típicas y fácilmente reconocibles.
Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel,
intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puertas de entrada a la
infección.
Monofilamento
Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en un
Filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al
Presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al
95% Y una especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía
sensitiva.
El paciente se colocará el decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojos
Cerrados; a continuación se presionará con el filamento, que se debe doblar en parte,
Durante 1-1,5 segundos, y se preguntará al paciente si siente o no su contacto. Las zonas a
Explorar no están totalmente consensuadas pero la mayoría de los autores proponen que
Como mínimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabezas del primero,
Tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón, así como entre
la Base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobre zonas con
Hiperqueratosis importante o con callos.
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12. PIE DERECHO
PIE IZQUIERDO
Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto
ha disminuido por debajo del umbral de protección.
La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un
83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.
PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL FILAMENTO
1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para
Demostrarle que no duele.
2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo
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13. En una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.
3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos
Uniformes.
4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.
5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto
Con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1½ segundos.
6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados
Sobre un lugar de test.
7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un
Área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la
Secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el
Contacto del filamento.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente
Imagine donde le va a tocar.
9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el
Filamento.
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14. LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS
LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO.
El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede
proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias.
El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido más del 50%
de las terminaciones nerviosas de la piel.
Pulsos
Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con
El cálculo de índice tobillo/brazo: consiste en calcular el cociente entre la presión arterial
Sistólica a nivel del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Para medir la
Presión a nivel del tobillo se coloca el manguito de presión justo encima del tobillo; la
presión se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteria tibial posterior
o pedía (en ausencia de doppler y, aunque menos exacto, se utilizarán los dedos).
Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicación
intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es < 0,5. No
debemos olvidar que en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente la
calcificación de la pared arterial, dándonos presiones sistólicas anormalmente elevadas e
índices tobillo/brazo > 1,5.
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15. Diapasón
DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF:
Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se
Aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal.
Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles.
El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos
triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración,
Constituye la medida.
Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada
Pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían
Aquellos en los que la lectura fuese < 4.
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16. Reflejo Aquileo
Dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura
(Si se detecta o no el frío del diapasón).
Consiste en que un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie.
Prevención y educación
El autoexamen del paciente
Los pacientes deben de ser capaces de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar en
beneficio de su salud.
Los exámenes que se consideran como control en un paciente diabético, varían según las
condiciones y la antigüedad del diagnóstico.
El paciente debe revisar los pies diariamente buscando áreas enrojecidas, magulladuras,
cortes, ampollas y sequedad o grietas de la piel. No olvidarse de mirar por debajo y entre
los dedos. Presionar suavemente y buscar zonas de dolor o mayor temperatura porque esto
puede indicar alguna lesión.
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17. Educación al paciente diabético
Para pacientes diabéticos con riesgo de desarrollar ulceras
Auto cuidado y automanejo
Exploración diaria del pie buscando problemas (cambios en el color, tumefacción, heridas,
dolor o falta de sensibilidad).
Calzado adecuado.
Higiene (lavarse y secarse cuidadosamente los pies diariamente).
Cuidado de las uñas.
Conocer métodos que faciliten el autocuidado (uso de espejos).
Conocer cuando tiene que buscar la ayuda de personal entrenado.
Si hay algún cambio en el color, tumefacción, heridas, dolor o falta de sensibilidad.
Si el autocuidado no se puede llevar a cabo.
Conocer las posibles consecuencias de no cuidar los pies
Los problemas del pie se pueden prevenir con un buen control de la diabetes de manera
global y con un buen manejo del pie.
La detección de los problemas del pie y la búsqueda de ayuda de forma precoz son
importantes.
Las complicaciones de la diabetes como la neuropatía o la isquemia pueden comportar
problemas en el pie como úlceras, infecciones y en casos extremos, gangrena y amputación.
La falta de sensibilidad resultante de la neuropatía se debe de tener en cuenta ya que los
problemas del pie pueden pasar inadvertidos.
Toda herida en la piel del pie es potencialmente importante.
No andar con los pies descalzos.
Buscar ayuda para la eliminación de callos.
Conocer los peligros de los cuidados por los pies que se venden sin prescripción médica.
Revisar la temperatura del agua antes de ducharse y evitar bolsas de agua caliente y mantas
eléctricas.
Hidratar las áreas de piel seca.
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18. Revisar regularmente el calzado buscando áreas que puedan producir fricción.
Buscar ayuda de personal entrenado en caso de problema con el calzado.
Llevar calzado especial en caso de que éste haya sido indicado.
Cuando se viaja de vacaciones

No llevar zapatos nuevos.

Planear periodos de descanso.

Si se viaja en avión, andar por el pasillo cuando se pueda.

Usar protector solar en los pies.

Llevar un set de autocuidado y tapar las zonas dolorosas con cobertura estéril.

Seguro de viaje.
Para personas con ulceras en el pie

Los puntos tratados en el apartado anterior y los siguientes.

Toda herida en la piel del pie es potencialmente importante.

La infección puede desarrollarse de manera rápida.

El tratamiento y la detección precoces aumentan las posibilidades de una
recuperación satisfactoria.

Descanso apropiado del pie y las piernas.

Informar a los profesionales entrenados si hay:
a. Cambios en la úlcera (color, aumento del tamaño, presencia de exudados)
b. Nuevas úlceras.
c. Dolor.
d. Cambio en el olor.
e. Tumefacción.
f. Fiebre, síntomas gripales o diabetes mal controlada
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19. El enfoque del equipo interdisciplinario
El trabajo en equipo multidisciplinario se da cuando una o varias disciplinas,
Concurren a la solución de un problema.
Aquí la labor requiere del aporte de los miembros del equipo para el logro de objetivos
comunes y puede concebirse como una sumatoria de disciplinas que están yuxtapuestas, no
se interpretan.
Partiendo de esta definición, se puede decir que el aporte disciplinario corresponde a la
especialidad de cada integrante del equipo; no se da una acción retro alimentadora entre los
diferentes profesionales o técnicos.
Así establecido, el equipo multidisciplinario cumple funciones con una perspectiva
reduccionista del Que hacer, pues el aporte de cada uno de los miembros a la labor es
Comparta mentalizado en el conocimiento y tiende a dejar de lado el desarrollo de una
actividad de carácter compartida e integrada entre los representantes de las diferentes
disciplinas1.
El enfoque de equipo interdisciplinario ayuda a proporcionar el cuidado más completo que
conduce a la maximización de la recuperación funcional del paciente.
El trabajo en equipo es una forma de atención de problemas o situaciones
Complejas que, para su resolución, requieren de la participación de diferentes
Profesionales, técnicos y usuarios.
Se caracteriza por la acción combinada de varias personas con conocimientos particulares,
que complementan o integran en un proceso de trabajo articulado para alcanzar metas
comunes de cambio planeado.
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