Este documento trata sobre el pie diabético. Explica que es una complicación común en pacientes con diabetes causada por neuropatía e isquemia que puede causar úlceras y amputaciones. Detalla los factores de riesgo, síntomas, clasificación, diagnóstico y formas de prevención a través de un examen clínico, pruebas complementarias e higiene adecuada de los pies.

1. MARTA TEJERA SANTANA
5º DE MEDICINA

2. PIE DIABÉTICO
INTRODUCCIÓN
El síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas de
morbilidad y discapacidad en los pacientes con diabetes mellitus y un rápido
reconocimiento y adecuado manejo de sus factores de riesgo pueden prevenir o retardar
la aparición de úlceras, amputaciones y otras complicaciones. Se afirma que un
detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico ofrecen hasta el 90 % del
diagnóstico etiológico, lo cual se corroborará con los exámenes complementarios que
incluyen tanto los indispensables como los más específicos estudios de imagen. El
enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada y
multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel fundamental y
unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en la
calidad de vida de estos enfermos.
CONCEPTO
Se define el Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica
neuropatía e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia
de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
ETIOLOGÍA
Sus causas son: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas.
El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el
talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales,
úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias
que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado
pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de
que el paciente pida ayuda especializada.

3. Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de
dedo de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes,
amputaciones u otra cirugía del pie.
PREVALENCIA
La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varia según
el sexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia
correspondiente del 2,2 al 5,9%.
Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos padecerá durante su vida
ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que
sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.
La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalerte
para el desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalecía de enfermedad
vascular periférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20% (Consenso
Internacional sobre Pie Diabético 2001).
Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres
que en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS
Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las
úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICA
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos
en garra, deformidades óseas
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel
2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
Infectada.
3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
POBLACION DIANA
Este protocolo resulta de aplicación en pacientes diabéticos de tipo 1 y tipo 2. En
pacientes con antecedentes de ulceración previa, con neuropatías periféricas, con

4. enfermedad vascular isquémica, retinopatía o nefropatía, deformidades óseas.
Antecedentes de exceso de alcohol, aislamiento social.
Ancianos con más de 70 años.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del pie diabético incluyen
aquellos relacionados con la aparición de úlceras y la amputación del pie, ya que las
primeras constituyen una expresión del síndrome y la amputación es su complicación
más frecuente. Según la posibilidad de intervenir sobre ellos y eliminarlos, pudiéramos
dividirlos en factores de riesgo modificables y no modificables.
Modificables
• Descontrol metabólico.
• Factores sociales.
• Deformidades anatómicas.
• Aumento de la presión plantar.
• Calzado inadecuado.
• Sobrepeso corporal u obesidad.
• Alcoholismo.
• Tabaquismo.
• Ingestión de b bloqueadores.
No modificables
• Edad
• Tiempo de evolución de la DM.
• Sexo.
• Antecedentes de úlceras y/o amputaciones.
• Antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía.*
• Limitación de los movimientos articulares
VALORACION DEL RIESGO
Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional, hacer una
correcta valoración o diagnóstico de las lesiones neuropáticas y las angiopáticas, ya que
su enfoque terapéutico, será totalmente distinto.
La evaluación de la infección se realizará por examen físico externo y según su
profundidad de acuerdo con los siguientes criterios:
· Examen físico. Valorar la presencia de calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía,
dolor, drenaje de pus, fluctuación, crepitación. En la mayoría de ocasiones no hay
fiebre.
· Evaluación de la profundidad. Se establecen 4 grados:
_ G 0 Lesión pre o post ulceración una vez epitelizada del todo.
_ G I Cuando hay afectación de epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
_ G II Cuando hay afectación de tendones, músculo y cápsula.

5. _ G III Cuando hay afectación en la articulación y hueso.
DIAGNÓSTICO
Es básicamente clínico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico
ofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico.
El interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar los factores de riesgo para
el desarrollo del síndrome del pie diabético y sus complicaciones.
Debe realizarse un completo y minucioso examen físico general, regional y por
aparatos, encaminado a buscar signos de neuropatía, angiopatía, sepsis o trauma, así
como a identificar otros factores de riesgo para las alteraciones del pie de un paciente
con DM y sus complicaciones como son las deformidades anatómicas, el sobrepeso
corporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tensión arterial en
miembros superiores, inferiores e incluso, la presión en dedos (deseable > 50 mmHg).
El examen de las extremidades inferiores podría arrojar los hallazgos clínicos
siguientes:
1. Pie neuropático
El pie tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia,
hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca,
deformidades podálicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones
venosas y úlceras generalmente en el talón, …
La lesión inicial puede ser un mal perforante plantar, asociado o no a sepsis.
Puede haber osteoartropatía.
Osteoartropatía: Se denomina así a los cambios destructivos óseos asépticos
presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar también a las
articulaciones y se asocia a deformación podálica. Desde el punto de vista
clínico puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las
porciones distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma
menor, o como una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el
transcurso de meses y años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias
óseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En
ocasiones se acompaña de fracturas patológicas.
2. Pie isquémico
El pie permanece frío, pálido, rubicundo o cianótico, doloroso durante el reposo,
pueden existir cambios tróficos en uñas y piel, claudicación intermitente, soplo
femoral, disminución o ausencia de vellos y pulsos, prolongación del tiempo de
repleción venosa al bajar el pie (> 20 s) y úlcera localizada principalmente en la cara
anterior de la tibia, en el talón, maléolo, cara superior de las articulaciones de los
dedos y la cabeza del quinto y primer metatarsianos; tiene borde irregular y es

6. dolorosa. La lesión inicial suele ser una úlcera o gangrena isquémica acompañada o
no de sepsis.
3. Pie neuroisquémico
Existe una combinación de los síntomas y signos antes expuestos.
4. Pie infeccioso
Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a los cambios isquémicos y
neuropáticos ya descritos; toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor,
exudado, secreción purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de
entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una
gangrena séptica, septicemia y shock.
5. Otras lesiones
Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresión de com-plicación
crónica de la DM.
Los exámenes complementarios a realizar serían:
Indispensables
1. Hemograma completo y eritrosedimentación
2. Glucemia en ayunas y posprandial de 2 h HbA1c: Para evaluar el grado de
control metabólico.
3. Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe
nefropatía subclínica o clínica asociada. La microalbuminuria también
constituye un factor de riesgo cardiovascular.
4. Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipídicos y factores de riesgo
de angiopatía.
5. Cituria, , o en su defecto, urocultivos seriados: Para investigar si hay sepsis
urinaria sobreañadida.
6. Cultivo bacteriológico y micológico con antibiograma: Cuando existe lesión con
apariencia séptica.
7. Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 años o con angina, pueden
encontrarse signos de cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica si
realizamos maniobras específicas para su despistaje (Ej: Maniobra de Valsalva).
8. Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectación vascular retiniana.
9. Estudio radiológico.

7. Pruebas angiológicas:
1. Dopler:
· Índice de presiones por ecodopler: Tobillo-brazo, dedo-brazo
· Forma de la onda en ecodopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifásica o
monofásica).
2. Ultrasonido dopler a color:
· Flujometría: Precisa la existencia de turbulencia causada por ateroma, velocidad del
flujo, entre otros datos.
· Otras mediciones: Túnica media, rigidez arterial, características de ateromas, entre
otras.
3. Oximetría: Determina la presión parcial de Q2 transcutáneo (< 30 mmHg es alto
riesgo de ulceración).
Pruebas neurológicas:
1. Estudios de conducción nerviosa.
· Electromiografía.
· Potenciales evocados.
2. Percepción de vibración: Biotensiómetro, neurotensiómetro
3. Pedobarografía: Determina la distribución de los puntos de presión y áreas de riesgo
de úlceras (presión > de 10 kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceración)
En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico de osteoartropatía y diferenciarla de la
osteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer:
· Resonancia magnética nuclear simple o contrastada, con gadolinio.
· Escintigrafía ósea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnesio 99, si hay
osteomielitis se observará la acumulación de contraste en la zona afectada.
PREVENCIÓN DEL PIE DIABETICO
En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es
capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros
cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia
en sangre cercanos a la normalidad.

8. Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las
recomendaciones siguientes:
· Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones
o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y
talón.
· Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
· No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o
piscina.
· No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.
· No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.
· No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.
· Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y
un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
· Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el
codo.
· Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el
riesgo de maceración
· Procurar caminar a diario.
· No fumar.
· Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón,
enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.
· Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO
El tratamiento es individualizado, incluye: tratamiento profiláctico y específico.
La profilaxis es el pilar fundamental del tratamiento, único capaz de reducir al máximo
las consecuencias del síndrome.
El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:
_ Eliminar el tejido necrótico.
_ Controlar la carga bacteriana.
_ Controlar el exudado.
_ Facilitar el crecimiento del tejido sano.
Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de la
lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con
la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un
medio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización.

9. CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
CONCEPTO
Se trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favor
de una cirugía cerrada y local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que se
va a estudiar obteniendo una imagen de las estructuras en un monitor. Gracias a esta
visión, y con manipulación externa de otros instrumentos, se puede realizar la
exploración de los órganos que contiene la cavidad y operar sobre ellos.
VENTAJAS Y LIMITACIONES
Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes para
acceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que el
postoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una
incorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de hernias
es menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menor
reacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicos
de la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares y
cardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos.
El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano pueden ser
operados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de carácter
técnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones del
organismo. Si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.
TIPOS
Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas.
A continuación las definimos:
Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos

10. (arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones como identificar y eliminar
pequeños trombos (coágulos) y placas de ateromatosis (grasa).
Artroscopia. Más conocida que la anterior, permite examinar el interior de una
articulación y realizar operaciones. Las más frecuentes son operaciones de menisco y de
ligamentos.
Broncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de ser
indispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales y
pulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores y
colocación de prótesis, entre otras muchas cosas.
Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopio
especialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías de
tumores e infecciones de estos órganos.
Culdoscopia. Examen de los órganos pélvicos femeninos (trompas, ovarios y útero) con
el uso de un endoscopio que se introduce en la cavidad abdómino-pélvica a través de la
pared posterior de la vagina.
Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga de la orina. Muy conocida pues permite
tratar enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permite
tratar enfermedades de la vejiga y de los uréteres.
Endoscopia digestiva. Conocida por todos pues ha permitido, desde hace muchos años,
el diagnóstico de muchas enfermedades de este aparato.
Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugías
prenatales en ciertas malformaciones fetales.
Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero (matriz). Permite tratar
ciertas enfermedades como determinados miomas uterinos.
Laparoscopia. Procedimiento en el que un laparoscopio (tubo fino y largo que se
conecta a una cámara de vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de una
pequeña herida en los alrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice los
órganos y pueda actuar quirúrgicamente sobre ellos.
Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual, mediante un endoscopio especialmente
diseñado, se puede examinar y operar en la laringe.
Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, del
mediastino antero-superior de la cavidad torácica.
Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratar
quirúrgicamente múltiples enfermedades.
Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres
(conductos que comunican ambos riñones con la vejiga de la orina).
Cirugía Vídeo-Asistida.

11. HISTORIA
Originalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por los
ginecólogos durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general se
popularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar)
laparoscópica en 1987. La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a
múltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas
del postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más
rápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía
moderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo
que comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado.
A diario aparecen nuevos instrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacen
ilimitas las fronteras de esta cirugía.
¿CÓMO?
Con el paciente bajo anestesia general o regional, el cirujano hace un pequeño corte en
la piel por donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el abdomen para expandirlo
y crear un campo de trabajo (neumoperitoneo). A través de otro pequeño corte (o el
mismo de antes) introduce la óptica conectada a una cámara, entonces está en
disposición de visualizar los órganos del abdomen en una pantalla de vídeo. Después se
hacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen los
instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes,
los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (gran
incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente.
Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y las
pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura.
Restablecimiento: después de la intervención, el paciente experimentará ligero dolor en
el lugar o lugares de la incisión, para lo que el médico le prescribirá un analgésico.
Puede presentar molestia en los hombros debido a que el gas irrita el diafragma, que
comparte nervios con aquella zona.

12. DESVENTAJAS
Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental y
equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos los
quirófanos están dotados de esta tecnología.
Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas.
Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita un
entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica.
La necesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión es
tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugía
laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensional
que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico y
moverse con imágenes magnificadas.
¿QUIÉN PUEDE SOMETERSE A LA CIRUGÍA?
Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a la
misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban al
paciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicación
para la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede ser
sometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bien
algunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente más
difíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durante
la operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Los
pacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio de
este tipo de cirugía.
PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS PARA CMI
Colecistectomía. Desde hace 15 años, la vía laparoscópica es la de elección para la
colecistectomía.
Adrenalectomía. Es la segunda indicación clara para la cirugía laparoscópica. Tiene en
común con la vesícula que es un órgano que no necesita reconstrucción una vez
extirpado y es lo suficientemente pequeño para ser extraído por un pequeño orificio.
Cirugía del reflujo gastro-esofágico.
Cirugía de la acalasia esofágica. Está aceptada y estandarizada, con excelentes
resultados, para la cirugía laparoscópica.
Esplenectomía. Esta cirugía es frecuentemente necesaria en urgencias, tras un

13. traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratar enfermedades crónicas del
órgano y de la sangre.
Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida.
Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en
la actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimiento
urgente.
Hay unos procedimientos que están siendo aceptados :
Cirugía laparoscópica de los conductos biliares.
Hernia Inguinal.
Eventraciones. (Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba a
beneficiar de la laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas)
y a una mejora de la técnica, se esta convirtiendo en una indicación excelente para este
tipo de cirugía.
Nefrectomía en el donante.
Cirugía del Colon y del intestino delgado.
Cirugía laparoscópica del Estómago.