2. Contenido
Anatomía y biomecánica del pie
Fisiopatología del pie diabético
Examen clínico del pie
Educación según riesgo
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3. Generalidades
La diabetes Mellitus, es una enfermedad de creciente
importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada
frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues
afecta a 194 millones de personas.
El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es
mantener el contacto con el suelo durante la marcha,
mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de
un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para
provocar el movimiento que nos permite caminar.
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4. Generalidades
Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos
y saltamos.
Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien
tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.
Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para
adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe
a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y
músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.
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5. Generalidades
Los pies son una de las
partes olvidadas de nuestro
cuerpo.
La naturaleza nos proveyó
con pies resistentes y
fuertes.
La estructura de los pies es
tan fuerte que los podemos
abusar por años antes de
sentir algún malestar.
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6. ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)
Maleolo Lateral
(fibular)
Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)
Ortejo mayor
(Hallux)
Talón
Metatarsos
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
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7. ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)
Maleolo Lateral
(Fibular)
Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)
Ortejo mayor
(Hallux) Maleolo Medial Astrálago o
Metatarsos Talus
(Fibular)
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
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8. ANATOMIA PIE
Retropié Mediopié Antepié
huesos
Astrágalo metatarsianos
cuboides
escafoides o
calcáneo ortejos
navicular
los tres
cuneiformes
del pie
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11. ANATOMOFISIOLOGIA PIE
Flexores plantares: tríceps
Extensores o flexores dorsales:tibial
Músculos anterior
extrínsecos
del pie. Inversores o supinadores:tibial anterior
Eversores o pronadores: Peroneo Largo y
Corto.
Lumbricales
Flexor corto del (primer dedo) flexor corto
del dedo gordo
Músculos Flexor corto de los dedos
intrínsecos
del pie. Extensor corto de los dedos
e) Extensor corto del dedo gordo
Interóseos(dorsales plantares)
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12. ANATOMOFISIOLOGIA PIE
ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
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13. Movimientos y aptitudes del pie
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14. Movimientos y aptitudes del pie
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16. Biomecánica del pie
El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible
modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir
directamente sobre el resto.
Podríamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado
de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos
vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el
movimiento resulte suave y progresivo.
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17. Biomecánica del pie
Consistencia Elasticidad Vigorosidad
estructuras articulaciones potentes
óseas y músculos y
componentes tendones.
fibroelásticos
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19. Biomecánica del pie
En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de
columna,
en el momento estático se comportaría como una hemibóveda
en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo
apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso
que gravita sobre el astrágalo.
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20. PIE DIABETICO
Definición
El pie diabético corresponde al pie de personas
diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a
presentar riesgo de lesiones y amputaciones.
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21. PIE DIABETICO
Se caracteriza
por:
Es una de las • Neuropatía
Representar un
complicaciones • Trauma
elevado costo
más temidas de • Vasculopatía
económico y
la DM de larga • Infección
social.
evolución
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22. PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos
3% ACTIVO EN
15% PRESENTA
CUALQUIER
PIE DIABETICO
MOMENTO
5.2% POBLACION ES DIABETICA
2.340.000
PACIENTES EN
RIESGO
650.000 CASOS NUEVOS POR
AÑO
8 DE CADA 10 AMPUTACIONES
NO TRAUMATICAS
> 82.000 AMPUTACIONES POR
AÑO, 47% NIVEL ALTO
< 30% SON REHABILITADOS
COMPLETAMENTE
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23. PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos
En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de
amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera
del pie.
Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales
de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética
(sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800
amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.
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24. PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos
Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos
hospitalizados por lesiones del pie
11%
1 Neuropático
2 Neuroisquémico
33% 3 Isquémico pura
56%
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25. PIE DIABETICO
Existen 3 categorías de pie diabético:
Sin lesiones En riesgo Activo
• pero con • con lesiones pre- • lesión ulcerada.
alteraciones ulceración:
sensitivas al test hiperqueratosis,
del deformidades y
monofilamento. otros.
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28. NEUROPATÍA DIABÉTICA
HIPERGLICEMIA AFECTA A DIABÉTICOS
CRÓNICA TIPOS 1 Y 2
DAÑO SENSITIVAS
MORFOLÓGICO
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS MOTORAS
DEL SISTEMA
NERVIOSO
AUTONÓMICAS.
PERIFÉRICO
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29. PIE DIABETICO
Polineuropatía
La úlcera neuropática o
mal perforante plantar
Altera la sensibilidad
protectora y la
biomecánica del pie
Deformidad en mazo
AMPUTACIÓN INVALIDEZ
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30. PIE DIABETICO
Polineuropatía FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLICEMIA GLICOSILACIÓN MIELINA
CRÓNICA DE LA MIELINA GLICOSILADA
ALDOSA FIBRAS RECEPTORES AGE
REDUCTASA MIELINIZADAS DE MACRÓFAGOS
PROTEÍNA-KINASA FIBRAS NO-
DESMIELINIZACIÓN
C MIELINIZADAS
GLICOSILACIÓN DE
PROTEÍNAS
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33. PIE DIABETICO
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Polineuropatía
NEUROPATÍA SIMÉTRICA
DISTAL NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL
SENSITIVA-
LA MÁS “GUANTE- NEUROPATÍA “AMIOTROFIA
AUTONÓMICA-
FRECUENTE CALCETÍN” FEMORAL, O DIABÉTICA”
MOTORA
NEUROPATÍAS NEUROPATÍA
ASIMÉTRICAS AUTONÓMICA
PARES
CRANEALES RADICULOPATÍA NEUROPATÍAS DE VEJIGA SUDORACIÓN
GASTROPARESIA
(MONONEUROPA DE TRONCO ATRAPAMIENTO NEUROGÉNICA GUSTATIVA
TÍA)
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34. Tipos de neuropatía
Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.
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35. Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos
Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible
Deformidades posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por
del pie amputaciones previas
Temperatura y Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o
pulso del pie disminuidos
Enrojecimiento en declive; palidez al
Color de la piel Normal elevar
Estado de la Piel seca debido sudoración disminuida Fina, frágil y seca
piel
Localización de En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, talón
la úlcera dedo o el pie o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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36. Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos
Presencia de Frecuentemente en las áreas que soportan No es habitual. Si los hay, escara
callos presión. Generalmente gruesos distal o necrosis
Características Normalmente indoloras, con aspecto de Dolorosas, especialmente con
“cráter”, rodeada de callo necrosis o esfacelos
Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración, Presente; a veces disminuida si existe
dolor y presión neuropatía asociada
Reflejos del Normalmente inexistentes Normalmente presentes
tobillo
Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y Ausente o marcadamente reducido
prominentes
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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37. ¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una
isquémica?
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38. ¿Qué tipo de ulcera es?
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39. ¿Qué tipo de ulcera es?
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40. PIE DIABETICO
Polineuropatía
Naturaleza indolora de la
enfermedad del pie diabético
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45. TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO
El mejor
tratamiento es la
PREVENCIÓN
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46. Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones
Reducir las hospitalizaciones por pie diabético
Reducir el tiempo de cada hospitalización.
Reducir las amputaciones.
Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo
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47. ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO
NIVEL PRIMARIO Detección y evaluación,
cuidados podiátricos
CONTROLES
<25 ptos. 25-49 ptos. >50 ptos. Úlcera activa
s/ulcera activa
Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones
Pie neuropático Pie isquémico
Nivel 1ario Nivel 1ario
Reposo, Detección , prevención
Wagner 0,I y II curaciones,
antibioterapia. precozmente urgente
Mala respuesta y Wagner III, IV y V Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,
isquemia aguda
Nivel 2ario y 3ario Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, antibioterapia Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador
MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN
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48. EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
ANAMNESIS
IDENTIFICAR
FACTORES
DE RIESGO
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50. FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
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51. FACTORES DE RIESGO
2.- AMPUTACIÓN PREVIA
Antecedentes de una
amputación anterior y
cicatrizada en el mismo pie o
en el contralateral,
cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumáticas
previas)
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52. FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de
los puntajes.
• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa
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53. FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO
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54. FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
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55. FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
Táctil
b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
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56. FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
Vibratoria
Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos.
La asimetría de percepción o ausencia de la misma
implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).
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57. VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
SONDA MONOFILAMENTO DE 10g.
PARA PRUEBAS SENSORIALES
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58. VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
Sacar el monofilamento de nylon.
Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento
para que compruebe que no produce ningún daño o molestia,
aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder,
durante la exploración.
Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y
permanezca con los ojos cerrados.
Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando
hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)
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59. VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión
para que el monofilamento de arquee. En ese momento la
presión será de 10g
Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando,
presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.
No hacerlo con movimientos rápidos
La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos
No dejar que el hilo se deslice
Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda
estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.
Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria
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60. FACTORES DE RIESGO
4.- AUSENCIA DE PULSOS
a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el
pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.
b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulación es adecuada en la
mayoría de los casos.
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61. PULSO FEMORAL
Se busca bajo el ligamento inguinal,
medial a la línea media.
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62. PULSO POPLÍTEO
• Palpación estando el paciente en
decúbito dorsal y la rodilla ligeramente
flectada.
• El pulso se busca ejerciendo presión
con los pulpejos.
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63. PULSO POPLÍTEO
Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono
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64. PULSO PEDIO
• En el dorso de los pies.
• Habitualmente se palpa medial al
tendón extensor del ortejo mayor
• En algunos casos es necesario
abarcar un área un poco más
lateral.
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65. PULSO TIBIAL POSTERIOR
ARTERIAS PIERNA
Detrás de los maléolos internos V. POSTERIOR
de cada tobillo.
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66. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS
Estas representaciones tienen
la ventaja que comparan la
intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su
homólogo.
No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE
CHILE - ESCUELA DE MEDICINA
Apuntes de Semiología
Se palpan muy aumentados ++++
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67. FACTORES DE RIESGO
5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA
Paciente en diálisis
Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,
Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas
Microalbuminuria persistente repetida.
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68. FACTORES DE RIESGO
6.- CEGUERA ESTABLECIDA
Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.
En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde
asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde
a un daño del mismo territorio.
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69. FACTORES DE RIESGO
7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas
Acuden a a control esporádicamente
Niegan su enfermedad
Presentan adicción a substancias estimulantes o similares
Beber problema o alcoholismo, etc.
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70. FACTORES DE RIESGO
8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR
Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico
Vive solo: autoexplicativo
Sexo masculino: autoexplicativo
Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.
Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la
amaurosis (ceguera)
Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.
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71. EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
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73. La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir
La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir
mediante la identificación
precoz y un rápido tratamiento
por parte de profesionales
sanitarios preparados
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74. Dirigir la educación según el nivel de riesgo
Amplio espectro de riesgo del pie; las personas
necesitan distintos niveles de educación
Debería tenerse en cuenta cuando se imparte
educación sobre cuidados del pie
Los cambios de estilo de vida tan sólo son
necesarios en caso de alto riesgo
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75. Estratificación de servicios de base científica
Úlcera
Clínica del pie de alto riesgo
Educación sobre el pie y
podología intensivas
Alto Neuropatía, amputación
previa o úlceras
Enfermedad vascular periférica
Incapaz de sentir el monofilamento
Neuropatía, sin amputación
Bajo
previa ni úlceras
Información general
Sin neuropatía
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76. ¿A qué personas debería ir destinada la
educación sobre cuidados del pie?
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77. Educación sobre cuidados del pie
Bajo Alto
riesgo riesgo
consejos educación
sencillos intensiva
sin cambios de demostraciones
estilo de vida prácticas
importantes
evaluación anual
cambios
del pie
conductuales
centrarse en la
prevención
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78. Educación sobre cuidados del pie
¿Qué estrategias de cambio
conductual y de estilo de vida
enseñaremos a las personas
cuando sean de alto riesgo?
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79. Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los días
No poner los pies a remojo
Probar la temperatura del agua
Lavarse y secarse entre los dedos
Evitar las hierbas y los ungüentos
Examinarse los pies con una buena
iluminación
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81. Aprender a buscar:
Grietas en los talones Callosidades
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82. Aprender a buscar:
Dedos en martillo Dedos en garra
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83. Aprender a buscar:
Juanetes Artropatía de Charcot
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84. Aprender a buscar:
Infecciones del pie
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85. Aprender a cuidarse la piel
Crema hidratante – preferiblemente
en envase con dispensador
Masajear con crema – no sobre
heridas abiertas o entre los dedos
Sin perfumes
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86. Cómo cuidarse las uñas
No dejar que las uñas crezcan
demasiado
Cortar en línea recta
Limar los bordes afilados
Pedir ayuda a un amigo o pariente
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87. Cómo tratar el pie de atleta
Loción fungicida entre los dedos
Pomada fungicida en los pies
Tratar el área afectada y la piel que
la rodea
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88. Qué hacer con las uñas con hongos
Difíciles de tratar
Las uñas gruesas se deberían
rebajar
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89. Qué buscar en los calcetines
Lana o algodón
Calcetines acolchados
Sin gomas
Sin costuras ásperas
No se recomiendan las medias hasta la
rodilla
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90. Qué buscar en un zapato
Ancho y profundo en la punta
Suela gruesa de goma
Sin tacón
Talón firme
Cordones o velcro
Interior suave
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91. Calzado
Asolear calzados y tratarlos con
antihongos en polvo o spray.
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92. Al comprar zapatos
Comprar por la tarde
Medir ambos pies
Ponerse de pie al probarlos
Ponérselos despacio
Nunca llevar unos zapatos nuevos durante
todo el día
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93. Tener mucho cuidado
Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas
duras u objetos sueltos
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94. Prevenir las quemaduras
Utilice filtro solar sobre la piel expuesta
Al menos a 3 m de la calefacción
Apagar las mantas eléctricas
No andar descalzo. No usar guateros
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95. Ejercicio
Caminar tan sólo hasta donde sea
absolutamente necesario
No realizar ejercicios que consistan en
andar
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96. Bibliografia
1. MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie
Diabético 5 Abril 2006
2. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005.
3. PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes
Hospital del Salvador, Chile
4. Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de
Nutrición, Diabetes y Metabolismo Universidad Católica, 2004.
5. Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science,
Oxford 2005.
6. Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.
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