Este documento presenta el caso de una mujer de 68 años con diabetes mellitus tipo 2 que ingresó a emergencias con un pie diabético grave en su dedo gordo izquierdo que ha progresado a una ulcera y gangrena. Presenta fiebre, elevación de glucemia y leucocitosis. Fue diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2 y pie diabético grave.

1. CASO INTERESANTE
UNIDAD DE EMERGENCIAS
MEDICINA INTERNA

2. Datos de Identificación
• Nombre: J. C. de R
• Edad: 68 años.
• Domicilio: Colonia San Miguel calle Tres
Caminos Nº 19, Mejicanos, S.S.
• Ocupación: Oficios Domésticos.
• Estado Civil: Casada.
• Servicio: U/E Consultorios
• Cama: 4
• Fecha de Ingreso: 27/04/2010 4:00 pm
• Fecha de Historia: 27/04/2010 6:30 pm
• Datos por: Pte e hijo.

3. Cx.: “El Pie”
• PE.:
Pte femenina conocida por DM 2 desde
hace 2 años manejada con INPH 10 UI x la
mañana y con Glibenclamida 5 mg, ½ tab
vo c/noche, no ha suspendido tratamiento.
Hoy consulta con hx de aprox 21 d
evolución notar aparecimiento de lesión
vesicular a nivel de hallux I, acompañado
de cambios de coloración violáceo,
ademas eritema local y edema perilesional,
nota formación de ulcera hace 15 d que
progresa en tamaño …

4. … y profundidad, hace 10 días nota salida
espontánea de secreción purulenta,
fétida, espesa, amarillenta, además
edema y eritema perilesional se extiende
hasta tercio inferior de pierna y tobillo, y
manifiesta notar color “negro” y
desecación del hallux, y refiere fiebre
desde hace 5 d con calofríos no
cuantificada, por lo cual decide ir a
consultar a u de s, de donde la refieren a
este centro asistencial.

5. Antecedentes Personales
• No fenómenos alérgicos conocidos.
• DM 2 ya descrito.
• Amputación de 4º ortejo del pie I hace 4
meses por pie diabético.
• Amputación de 2º y 3º ortejo de pie I hace 1
mes por pie diabético.
• No otro antecedente quirúrgico.
• No antecedentes infecciosos contribuyentes.
• Antecedentes familiares (+) a DM,
(hermanas).
• No otro antecedente medico adicional.

6. Examen Físico
• Signos Vitales
– TA: 120/70 FC: 100x’ FR: 16x’ Tº: 38.6ºC
– HGT: 334 mg/dl
• Apariencia Gral
– Pte femenina, en la 7ma década de la vida,
edad cronológica coincide con edad aparente,
conciente, orientada, alerta, eupneica, pálida,
hidratada, en decúbito dorsal, colaboradora,
cronicamente enferma.-
• Normocraneo, ojos PIRL, conj palpebral
pálida, CAE (-), FN: no aleteo nasal, Boca:
L y M húmedas, no halitosis.

7. • Cuello: simétrico, móvil, no rigidez, no
adenopatías, no palpo tiroides, no
ingurgitación yugular.
• Tórax. Simétrico, parrilla costal visible,
buena expansión costal, no TIC, pulmones:
Murmullo vesicular presente y normal en
ACP, no ruidos agregados CVRR, no soplo,
no frote, Abdomen: plano, simétrico, con
moderado panículo adiposo, peristaltismo
presente y normal, blando y depresible, No
visceromegalia, Gext femeninos, sin
anormalidades aparentes, no adenopatías
inguinales palpables…

8. • Extremidades: simétricas, móviles, con
amputación de 2º,3º y 4º ortejo, gangrena
seca de hallux I, edema y eritema
perilesional con extensión a tercio inf de
pierna I, 2 ulceras plantares con salida de
secreción fétida, amarillenta, espesa.
Signo de hamman (+) tercio distal de
pierna I.

10. • Neurológico. FCS conservadas, No signos
de irritación meníngea, pares craneales
conservados en función, no babinski.
Tono Fuerza Sensb ROT
MSD 5/5 5/5 P y N 2/4
MSI 5/5 5/5 P y N 2/4
MID 5/5 5/5 P y N 2/4
MII 5/5 5/5 P y N 2/4

11. Impresión Diagnostica.
1. Diabetes Mellitus 2
2. Pie Diabético G V
• Plan Dx.
– Hemograma
– Química Sanguínea
– Rayos X Tórax PA
– TP y TPT
• Plan Tx.
– Control metabolico
– I/c Ortopedia
– I/c Cx Gral

12. • Hemograma
GB: 21800 N: 76% L: 14%
Hb: 8.5 gr/dl Ht: 26.5% Plq: 443000
• Na: 138 mEq/L
• K: 4.7 mEq/L
• Glucosa: 266 mg/dl
• BUN: 20 mg/dl
• TP: 16.7 seg
• TPT: 52,7 seg