Este documento presenta un plan de cuidados de enfermería para pacientes con preeclampsia severa. Describe los resultados esperados, indicadores y escalas de medición relacionados con la ansiedad, riesgo de lesión fetal, disminución del gasto cardiaco y riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. También presenta intervenciones como disminución de la ansiedad, cuidados del embarazo de alto riesgo, regulación hemodinámica y monitorización neurológica.

1. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA
Ginecología- Obstetricia Ginecología-
Obstetricia
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE: 2: Respuestas de afrontamiento
CODIGO DE DX. 00146
RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Ansiedad.- Sensación vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecífico o
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión
causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de
alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/C. amenazas para el estado de salud (madre – feto).
M/P. nerviosismo, sobresalto, aumento de la tensión
arterial.
Dominio:
Salud Psicosocial
(III)
Clase:
Bienestar
psicosocial (M)
Resultado:
Nivel de Ansiedad
(1211)
121118 Preocupación
exagerada por eventos
vitales
121119 Aumento de la
presión sanguínea
Grave hasta Ninguno (a)
1=Grave
2=Sustancial
3=Moderado
4=Leve
5=Ninguno
MANTENER AUMENTAR
5
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: T. Fomento de la comodidad
psicológica
Campo: 3. Conductual Clase: R Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles
Campo: 2. Fisiológico: Complejo
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Disminución de la Ansiedad (5820) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Presencia (5340)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
Escuchar las preocupaciones del paciente.
Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si
resulta oportuno.
Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012

2. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA
Ginecología- Obstetricia Ginecología-
Obstetricia
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad y Protección
CLASE: 2 Lesión Física
CODIGO DE DX. : 00035
RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Riesgo de Lesión Fetal.- Riesgo de lesión como
consecuencia de la interacción de condiciones ambientales
con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
R/C. Disminución de la perfusión útero placentaria.
Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: Control del
riesgo y seguridad (T)
Resultado: Detección
del Riesgo 1908
190801 Reconocer
los signos y síntomas
que indican riesgos.
190802 Identificar los
posibles riesgos para
la salud.
Mantener a Aumentar a
1=Grave
2=Sustancial
3=Moderado
4=Leve
5=Ninguno
MANTENE
R
AUMENTAR
5
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé Campo: 5. Familia Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé Campo: 5. Familia
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo
(6834)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo
(hipertensión).
Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo
(prematurez, preeclampsia, desprendimiento de placenta).
Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno y/o fetal
inmediatamente al médico o matrona
Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de término en las diversas edades de
gestación.
Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos
Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si
procede.
Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrónico fetal, ultrasonido,
máquina de anestesia, suministros de resucitación del recién nacido, fórceps y
calentadores extra para bebé.
Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (neonatólogo, enfermeras de
cuidados intensivos neonatales y anestesistas).
Continuar con la intervención Monitorización fetal electrónica: durante el parto.
Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la
madre o el trazado cardíaco fetal.
Disponer precauciones universales.
Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA

3. Ginecología- Obstetricia Ginecología-
Obstetricia
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 4 Actividad/ reposo
CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar
CODIGO DE DX. : 00029
RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Disminución del gasto cardiaco.- La cantidad de sangre
bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
R/C. Alteración del volumen de eyección.
M/P. Aumento de la resistencia vascular sistémica RVS,
Oliguria, edema, Disminución de la fracción de eyección,
Ansiedad.
Dominio:
Salud fisiológica (/1)
Clase:
Liquidas y
electrólitos: (G)
Resultado:
Nivel de Equilibrio
hídrico (0601)
060101 Presión
arterial
060109 Peso
corporal estable
Grave hasta Ninguno (a)
1=Grave
2=Sustancial
3=Moderado
4=Leve
5=Ninguno
MANTENER AUMENTAR
5
5
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: N: Control de la Perfusión Tisular Campo: 2. Fisiológico: Complejo Clase: N: Control de la Perfusión Tisular Campo: 2. Fisiológico: Complejo
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Regulación Hemodinámica (4150 ) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Terapia intravenosa (i.v.)(4200)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea..
Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos..
Monitorizar gasto cardíaco O índice cardíaco e índice de trabajo ventricular izquierdo,
si procede.
Elevar el cabecero de la cama, si procede.
Observar si hay edema periférico.
Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos IV.
Administrar fármacos vasodilatadores si es preciso.
Vigilar la ingesta! eliminación, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.
Realizar un sondaje vesical.
Minimizar / eliminar los factores ambientales estresantes..
Observar la posible aparición de efectos secundarios de los medicamentos.
Evaluar los efectos de la terapia de líquidos.
Verificar la orden de la terapia intravenosa.
Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución, y que no haya
daños en el envase.
Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
Administrar medicamentos Lv., según prescripción, y observar los resultados.
Realizar comprobaciones del sitio de punción iv. regularmente.
Vigilar los signos vitales..
Registrar los ingresos y egresos si procede
Observar atentamente si se producen hemorragias después del parto.
Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.
Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PREECLAMPSIA SEVERA
Ginecología- Obstetricia Ginecología-
Obstetricia
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

4. NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA
Ginecología- Obstetricia Ginecología-
Obstetricia
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 8 Sexualidad
CLASE: 3 Reproducción
CODIGO DE DX. : 00209
RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Riesgo de alteración de la diada materno – fetal.-
Dominio:Conocimiento y
conducta de salud (IV) 190801 Reconoce
Grave hasta Ninguno
(a)
MANTENER AUMENTAR
DOMINIO: 4 Actividad/ reposo
CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/ pulmonar
CODIGO DE DX. : 00201
RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.- Riesgo de
disminución de la circulación tisular cerebral.
S/a. Hipertensión.
Dominio: Salud
fisiológica (11)
Clase:
Cardiopulmonar (E)
Resultado:
Perfusión tisular:
cerebral (0406)
040601 Función
neurológica
040603 Cefalea
040605 Inquietud
Grave hasta Ninguno (a)
1=Grave
2=Sustancial
3=Moderado
4=Leve
5=Ninguno
MANTENER AUMENTAR
5
5
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: I Control neurológico Campo: 2. Fisiológico: complejo Clase: I Control neurológico Campo: 2. Fisiológico: complejo
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Mejora de la Perfusión cerebra1. (2550) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Monitorización Neurológica (2620)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción. para mantener los parámetros
hemodinámicas.
Administrar bloqueadores del canal del calcio, según prescripción.
Vigilar el estado neurológico.
Controlar la presión arterial media (PAM).
Comprobar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o
del equilibrio ácido-base, si procede
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con la pte para valorar continuamente en búsqueda de signos y síntomas de
complicación.
Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Vigilar el nivel de conciencia.
Comprobar el nivel de orientación.
Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
Vigilar reflejos osteotendinosos
Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, visión borrosa y agudeza visual.
Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
Notificar al médico los cambios en el estado de la paciente.
Escuchar las preocupaciones del paciente.
Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012

5. Riesgo de alteración de la diada simbiótica materno-fetal
como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas
con el embarazo.
R/C Compromiso del transporte de O, (p. ej., hipertensión,
parto prematuro, hemorragias.)
Clase: Control del riesgo
Y seguridad ( T)
Resultado:
Detección del riesgo
(1908)
los signos y
síntomas que
indican riesgos
1=Grave
2=Sustancial
3=Moderado
4=Leve
5=Ninguno
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: W: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5. Familia Clase: W: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5. Familia
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800) INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo (6834)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata (
jaquecas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema
facial).
Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del
embarazo (diabetes, hipertensión).
Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados
Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y
procedimientos.
Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la madre.
Informar a la paciente y a la persona de apoyo de procedimientos extra y al personal que
deben tener un comportamiento de anticipación durante el proceso del parto.
Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si procede.
Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrónico fetal, ultrasonido, máquina
de anestesia, suministros de resucitación del recién nacido, fórceps y calentadores extra
para bebé.
Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (p. ej., neonatología, enfermeras de
cuidados intensivos neonatales y anestesista)
Ayudar a vestir y poner guantes al equipo obstétrico.
Observar atentamente si se producen hemorragias después del parto.
Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.
Elaboró MsC Graciela Rivera Fecha de elaboración: Marzo 2012