Este paciente presenta sepsis grave evidenciado por deterioro del intercambio gaseoso, disminución del gasto cardiaco y exceso de volumen de líquidos. Requiere soporte ventilatorio, hemodinámico, diálisis y control de infecciones asociado al uso de vías invasivas.

1. SEPSIS

2. En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.

3. Se define como, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la Infección, documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de un foco séptico. Se manifesta clínicamente por tres o más de los siguientes criterios: Fiebre o Hipotermia: Temperatura >de 38°C o < de 36°C Taquicardia : Frecuencia cardiaca >de 90/min Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 Conteo de Leucocitos: Leucocitos > de 12,000 o > de 4,000

4. Constituye la primera causa de mortalidad en la unidades de terapia intensiva. La incidencia anual de esta condición es de 50 a 95 casos por 100 000 habitantes en EEUU y se está incrementando en 9% cada año. No se dispone de datos epidemiológicos sistematizados en nuestro país pero un estudio que incluyó 392 pacientes de dos unidades de cuidados intensivos (UCI) de Lima reportó una frecuencia de 48,6% de enfermedad infecciosa al momento de admisión, con una mortalidad global de 31,4%, siendo 39,4% en el caso de pacientes infectados versus 23,6% en pacientes no infectados al momento de la admisión. Dr. Jorge Ysrael Liñán Ponce Dr. Fernando Veliz Vilcapoma Rev. Soc. Peru Med Interna 2008 vol 21

5. NEUROLOGICO: Encefalopatía séptica. CARDIOVASCULAR: Depresión del miocardio. RESPIRATORIO: SDRA. GASTROINTESTINAL: Disfunción hepática, ulceras de estrés. RENAL: Oliguria, hiper K, aumento de creatinina sérica. HEMATOLOGICO: Trombosis microvascular. METABOLICO: Gasto energético aumentado. OXIGENACION: Disminución de la entrega de O2 y perdida de habilidad de los tejidos para extraer oxigeno.

6. Irritabilidad Alteración de la conciencia Somnolencia Coma Taquipnea PaO2 <70mmHg SatO2 <90% PaO2/FiO2 ≤300 Ictericia ↓ Enzimas ↓ Albumina ↑ PT Taquicardia Hipotensión ↑ CVP ↑ PAOP Oliguria Anuria ↑ Creatinina ↓ Plaquetas ↑ PT ↑ D. dimero

7. Soporte Hemodinámico Control del foco Antibióticos Ventilación mecánica Terapia de reemplazo renal Sedación – analgesia Adecuada nutrición Soporte hematológico

8. Paciente varón de 45 años se le encuentre en la UCI EMG en su 41 días de hospitalización, en posición semifowler, bajo efectos de sedoanalgesia y relajante muscular en Ramsay 6, con soporte ventilatorio modo CMV FiO2 35%, por traqueotomía fenestrada, con SNG para alimentación clampada, CVC en subclavia derecha de 3 lúmenes permeables con presencia de sangrado en zona de inserción, CAF en yugular izquierda sellado. Se ausculta roncantes en ACP, abdomen blando depresible, RHA disminuidos, con edema en MMSS y hematomas en ambos brazos con una vía EV periférica en antebrazo izquierdo. En región sacra se observa UPP grado I, eritema en zona perineal. Palidez marcada, resequedad y frialdad de piel.

10. VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA

12. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión Evidenciado por gasometría arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (pálida cenizo), hipercapnea, hipoxemia META: Paciente mejorara el intercambio gaseoso NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso Indicadores : PaO2 >90mmHg PaCO2 35-45mmHg P.H 7.35-7.45 Sat O2 >90mmHg HCO3: 16-24 m eq/lt Equilibrio entre ventilación perfusión. 1910 Manejo acido base Mantener un acceso IV permeable Controlar el estado hemodinámico: PVC, PAM Colocación optima para una ventilación adecuada: vía aérea despejada, elevar cabecero de la cama. Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria: niveles de PaO2 bajos, PaCO2 altos, fatiga de músculos respiratorios. Controlar los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular: PaO2, SaO2 y Hb, GC. Controlar el estado neurológico. Hipoxemia Alcalosis – acidosis Respiratoria Insuficiencia respiratoria Médico intensivista Neumólogo Laboratorio Radiología

13. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión Evidenciado por gasometría arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (pálida cenizo), hipercapnea, hipoxemia 0403 Estado Respiratorio: Ventilación Indicadores: Frecuencia respiratoria 16-20 RPM Ritmo respiratorio ERE Profundidad de la respiración Ausencia de ruidos Hallazgos en la RX Tórax por ERE 3350 Monitorización respiratoria Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las aéreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiración. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados . Controlar las lecturas del VM, anotando las variaciones. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

14. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión Evidenciado por gasometría arteria anormal, pH arterial anormal, color anormal de la piel (pálida cenizo), hipercapnea, hipoxemia 3300 Ventilación mecánica Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. Asegurarse que las alarmas del VM estén activadas. Adm agentes paralizantes musculares, sedantes y análisis narcóticos prescritos, según proceda. Vigilar la eficacia de la VM sobre el estado fisiológico del paciente. Vigilar regularmente las conexiones del ventilador. Vigilar las lecturas del ventilador y los sonidos respiratorios. Observar si se producen efectos adversos de la VM: infección, barotrauma, ↓ GC. Colaborar con el medico el uso de PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar. Monitorizar los efectos de los cambios del VM en la oxigenación: AGA, SaO2.

15. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la poscarga evidenciado por piel fría y pálida, llenado capilar > 3”, disminución de los pulsos periféricos, PAM 63mmHg Paciente mejorará gasto cardiaco NOC 0400 Efectividad de la bomba cardiaca Indicadores : PAM >90mmhg F.C. 70-90 lpm Pulsos periféricos fuertes Coloración de la piel adecuado Piel tibia 4040 Cuidados cardiacos Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica. Registrar disritmias cardiacas. Tomar nota de los signos y síntomas de descenso del gasto cardiaco Controlar el equilibrio de líquidos. Controlar si los valores de laboratorio son correctos Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea. 2380 Manejo de la medicación Determinar los fármacos necesarios y adm de acuerdo a prescripción medica y/o protocolo. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si hay signos de toxicidad de la medicación. Observar si se produce interacciones no terapéuticas por la medicación. Arritmias Insuficiencia cardiaca Shock cardiogénico Paro cardiaco Medico intensivista. Medico cardiólogo Cirujano cardiovascular Laboratorio

16. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS O METAS (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la poscarga evidenciado por piel fría y pálida, llenado capilar > 3”, disminución de los pulsos periféricos, PAM 63mmHg 4250 Regulación hemodinámica Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Auscultar los pulmones en busca de ruidos adventicios. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos. Vigilar los niveles de electrolitos. Monitorizar gasto cardiaco e índice cardiaco. Adm medicamentos inotrópicos. Evaluar efectos secundarios de los fármacos inotrópicos. Observar los pulsos periféricos, llenado capilar, Tº, color de la extremidades. Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular. Mantener el equilibrio de líquidos.

17. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Exceso de volumen de líquidos R/C disminución de la capacidad renal para regular la excreción de líquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE + Paciente mantendrá equilibrio hidro-electrolítico adecuado. NOC 0600 Equilibrio electrolítico y Ac. básico Indicadores : F.C. 60-90 lat/min Ritmo cardiaco sinusal F.R. 16-20 rpm R.Resp. ERE Sodio sérico 135-145 meq/l K sérico 3.5-4.5meq/lt Cl sérico 90-110 Ca sérico 8.5-10.2mg/dl Magnesio sérico 1.7-2.2ng/dl P.H Sérico 7.35-7.45 Abúmina sérica 3.9-5.0mg/dl Creatinina sérica HCO3 sérico 21-25 meq/lt BUN 7-20 mg/dl 2080 Manejo de líquidos/ electrolitos Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales. Administrar líquidos si esta prescrito. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el para el equilibrio de líquidos Hcto, albumina, proteínas totales, osmolaridad del suero. Monitorizar el estado hemodinámico. Llevar un registro de preciso de ingestas y eliminaciones. Proceder a la restricción de líquidos de ser necesario. vigilar los signos vitales. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos. Proporcionar la dieta prescrita. Congestión pulmonar Edema generalizado Médico intensivista Médico nefrólogo Nutricionista Laboratorio

18. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Exceso de volumen de líquidos R/C disminución de la capacidad renal para regular la excreción de líquidos y electrolitos evidenciado por edema de MMSS, anuria y uremia BHE + 0602Hidratación Indicadores : Hidratación cutánea Membranas mucosas húmedas Ausencia de edema periférico Ausencia de ruidos respiratorios patológicos. 2120 Terapia de hemodiálisis Extraer muestras de sangre para realizar un análisis bioquímico: urea, creatinina, Na, K. Registrar los signos vitales de referencia antes de la diálisis. Utilizar técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y las conexiones de los catéteres. Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre. Comprobar los monitores del sistema: frecuencia del flujo, presión, Tº, nivel de pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor sanguíneo; para garantizar la seguridad del paciente. Vigilar los signos vitales durante la diálisis. Poner en practica el protocolo correspondiente si baja la presión del paciente. Suspender diálisis según protocolo. Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posterior a la diálisis.

19. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Riesgo de infección R/C presencia de vías invasivas evidenciado por SNG, TQT, CVC, CAF, CVP Paciente permanecerá sin signos de infección NOC 0702 Estado inmune Indicadores: Ausencia de Infecciones recurrentes Temperatura corporal 36.5-37 ªC Títulos de anticuerpos DLN Recuento leucocitario 5000- 10000 Control de riesgo Indicadores: Reconocer el riesgo Supervisar los factores de riesgo medio ambiental Desarrollar estrategias de control de riesgo efectiva Seguir las estrategias de control de riesgo seleccionado 6540 Control de la infección Mantener técnicas de aislamiento. Limitar el numero de visitas. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente. Poner en practica las precauciones universales. Llevar bata durante la manipulación de material infeccioso. Usar guantes estériles para los procedimientos que lo ameriten. Mantener un ambiente aséptico optimo durante la inserción de líneas centrales. Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central según protocolos. Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV Adm terapia de antibióticos según prescripción. Hipertermia Infección Shock séptico Enfermería Médico intensivista Laboratorio

20. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, alteración del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en región sacra y talones Paciente mejorara integridad cutánea NOC 0204 consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Indicadores: ulcera de presión. Disminución de la fuerza muscular. Trombosis venosa Disminución del tono muscular. . 0840 Cambio de posición Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica. Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición. Colocar en la posición terapéutica especifica. Colocar en posición de alineación corporal correcta. Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente. Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos. 1750 Cuidados perineales Ayudar con la higiene. Mantener el perineo seco. Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares. Mantener al paciente en posición cómoda. Proporcionar fármaco para el dolor de estar indicado. Infección Eritema cutáneo Hematomas Shock séptico Enfermería Médico intensivista Terapia física y rehabilitación

21. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, alteración del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en región sacra y talones 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Indicadores: Temperatura tisular 36.5-37ªC Sensibilidad conservada Elasticidad adecuada Hidratación conservada Coloración de la piel adecuada Perfusión tisular Ausencia de lesión tisular Piel intacta Cuidados de la piel: tratamiento tópico Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera. Realizar la limpieza con jabón antibacteriano. Proporcionar soporte en las zonas edematosas. Aplicar lubricante para humedecer los labios. Colocar los pañales sin comprimir. Dar masaje alrededor de la zona afectada. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente. Aplicar protectores para los talones. Aplicar un apósito oclusivo limpio de ser necesario. Aplicar antibióticos tópicos en la zona afectada de ser necesario.

22. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO META (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA EVALUACION Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, alteración del estado nutricional, evidenciado por UPP grado I en región sacra y talones 3520 Cuidados de las ulceras por presión Describir las características de la ulcera a intervalos regulares: longitud, anchura y profundidad, estadio. Controlar el color, Tº, edemas humedad y apariencia de la piel circundante. Limpiar la piel alrededor de la ulcera. Limpiar la ulcera con solución salina con movimientos circulares, desde el centro. Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera. Observar si hay signos i síntomas de infección en la herida. Controlar el estado nutricional.