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MIOMATOSIS  UTERINA UABC Facultad de medicina Dr. Víctor M. Rodríguez Montaño Pedro Rivera Castellanos Mexicali, B.C a febrero de 2007
Los mioma es un  tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena.  Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromioma Definición
Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninos Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa 50% de las autopsias Epidemiología
Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% 3ra-4ta década de la vida (90% Dx) Epidemiología
Patrón familiar de herencia multifactorial 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida. Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos   Epidemiología
Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores: Mutaciones genéticas Producción de ES que estimulan su crecimiento Patrones de reproducción Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia   Fisiopatología
Influencia de los esteroides sexuales No se observa antes de la pubertad Regresión después de la menopausia Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona) Con frecuencia crecen durante el embarazo:  (  las concentraciones de E y P)  Se reducen por hipogodanismo médico
Características histopatológicas Su estructura es densa Se encuentran bien limitados (pseudocápsula) Forman nódulos pequeños o grandes  Superficie presenta color blanquecino brillante Estructura trabecular en forma de espiras características Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino  las mitosis son raras.
Leiomiomas múltiples del utero.  Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso. http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html 60 % miomas son multiples
Clasificación De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en: Submucosos (5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%)
Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario
Clasificación Submucoso: Se encuentra inmediatamente por debajo del endometrio Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño
Clasificación Intramural: Localizados en el espesor del miometrio Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero Son las variedades mas frecuentes
Clasificación subserosos: Sesiles: Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina Pediculados: Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte
Clasificación Subserosos: Migratorios o errantes: Cuando el pedículo es muy largo  Intraligamentarios: Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho
Cuadro clínico
La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales  Poco frecuentes  < 30 años 40% sintomatología atribuible a los miomas Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales exploración general previa a una cirugía transcurso de una operación. Cuadro clínico
Pueden incluir: Hemorragia uterina anormal Dismenorrea Dolor pélvico generalizado Presión o pesantez pélvica Polaquiuria Estreñimiento Dispareunia Infecundidad Cuadro clínico
HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL Síntoma más frecuente (50%) Hiperpolimenorrea Puede producir anemia: ≥ 80 mL CARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual  Cuadro clínico
Mecanismos por los que el mioma produce sangrados: Aumento del tamaño de la superficie endometrial Mayor vascularización uterina Interferencia con la contractilidad uterina Ulceración del endometrio (submucoso) Compresión del plexo venoso miometrial Disfunción vascular y angiogénesis Cuadro clínico
DOLOR PÉLVICO Segundo más frecuente Tipo: compresivo Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma Cuadro clínico
DOLOR PÉLVICO CAUSAS: Pueden deberse a degeneración carnosa o roja: Dolor agudo Febrícula Sensibilidad local Torsion del pediculo de un mioma pediculado Cuadro clínico
Subserosos grandes únicos:   comprimir vísceras pélvicas contiguas causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia. Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar hidronefrosis. Intracavitarios:   pueden expulsarse a través del cuello uterino  como una masa necrótica. Cuadro clínico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO DEGENERACIÓN ROJA  5-8 %  -Dolor localizado -Trabajo de parto prematuro -Febrícula -Leucocitosis -US: espacios quísticos dentro del tumor Cuadro clínico
13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas Mayor riesgo  de : Hemorragia del primer trimestre Rotura prematuro de membranas Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Trabajo de parto prolongado Cesárea RN pequeño para edad gestacional Cuadro clínico
INFECUNDIDAD (5 -10%) Mecanismos: Cambio en el transporte de gametos y embriones: Oclusión de las trompas Miomas grandes alteran la contractilidad uterina Menor distensibilidad uterina: Efecto de masa Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro Alteración del riego sanguíneo: Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas. Modifica el aporte de citocinas Cuadro clínico
INFECUNDIDAD Mecanismos: Deterioro de la implantación Submucosos Intracavitario Deterioro del transporte tubario Obstrucción   Cuadro clínico
Degeneración Hialina – 65% Degeneración Quística – 4% Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso Calcificación – 4-10% Trastorno circulatorio posmenopausicas Cambios secundarios en el mioma Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %
Infección y supuración- Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración Adiposa  –  rara Asociada a una avanzada degeneración hialina Necrosis- Trastornos del riego sanguíneo o infección grave Pediculados por torsión Degeneración Roja 5-8% Asociada al embarazo Isquemia tisular local Cambios secundarios en el mioma
Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica. Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero Diagnóstico Palpación abdominal : Consistencia dura Contornos nodulares e irregulares Móviles No son dolorosos
Diagnostico EXPLORACIÓN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploración bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)
Diagnostico TECNICAS DIAGNÓSTICAS US intravaginal o abdominal Sonohisterografìa Histerosalpingografía Histeroscopia  TC IRM Urografía excretora
Diagnostico ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones Diagnostico de tumores intramurales o subserosos   Diagnostico
Diagnostico ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior. Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitarios
US TRANSABDOMINAL LEIOMIOMA
US TRANSABDOMINAL MIOMA
HISTEROSCOPIA Técnica diagnostica  y terapéutica  Dx de mioma submucoso Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina Diagnostico
Tratamiento
Opciones: Conducta expectante Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO
Observación, solo en caso de: Leiomiomas pequeños y asintomáticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos Durante el embarazo CONDUCTA EXPECTANTE
Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá: un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o  ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma.   CONDUCTA EXPECTANTE
Objetivos: Aminorar los síntomas derivados de su presencia Síntomas menores: AINES Anticonceptivos orales Coadyuvante de la cirugía: Reducir tamaño TRATAMIENTO MEDICO
AGONISTAS DE LA GNRH Hipoestrogenismo Vol. De miomas 30-60% Sintomatología Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas   - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular
El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario.  Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse. Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer. TRATAMIENTO MEDICO
Indicaciones Se desea preservar la fecundidad. Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía   TRATAMIENTO MEDICO
Miomectomía Histerectomía Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica) Tx Histeroscópico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Miomectomía Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero Recurrencia 15-30 % TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar miomectomía Indicacion:  Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes Confirmación: Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar miomectomia Acciones previas al procedimiento: Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Histerectomía Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados  con los miomas Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.   TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar histerectomía Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por: Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones  > 8 dias Anemia por perdida crónica de sangre 3. Malestar pélvico causado por los miomas: Agudo o severo Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra presión vesical con polaquiuria debido a IVU TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Acciones previas al procedimiento: Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos médicos y psicológicos TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Contraindicaciones Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Tratamiento laparoscópico Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.   TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS Tratamiento histeroscópico Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía. Miomas pequeños: intramurales
Seleccion de pacientes:   Mujeres buscan una alternativa no quirurgica Presentan contraindicaciones para la cirugia Miomas sintomaticos y dx confirmado por US Embolización de un mioma uterino Contraindicaciones : embarazo Infeccion pelvica activa Sospecha de cancer pelvico Alergia contraste Coagulopatia grave Tecnica: Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante. Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas Tecnica: El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados Identificacion de las arterias uterinas Tecnica: Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina Tecnica: Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal  - los leiomiomas Causar isquemia tisular:  disminucion del tamaño del mioma  El utero tolera mas este procedimiento que los miomas Efectos secundarios y complicaciones: 1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs) Sx postembolizacion 15%: Fiebre Nauseas Vomito  Anorexia
Bibliografía Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936 Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial panamericana pp: 430-443 Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862 Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585

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MIOMATOSIS UTERINA

  • 1. MIOMATOSIS UTERINA UABC Facultad de medicina Dr. Víctor M. Rodríguez Montaño Pedro Rivera Castellanos Mexicali, B.C a febrero de 2007
  • 2. Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena. Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromioma Definición
  • 3. Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninos Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa 50% de las autopsias Epidemiología
  • 4. Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% 3ra-4ta década de la vida (90% Dx) Epidemiología
  • 5. Patrón familiar de herencia multifactorial 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida. Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos Epidemiología
  • 6. Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores: Mutaciones genéticas Producción de ES que estimulan su crecimiento Patrones de reproducción Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia Fisiopatología
  • 7. Influencia de los esteroides sexuales No se observa antes de la pubertad Regresión después de la menopausia Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona) Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las concentraciones de E y P) Se reducen por hipogodanismo médico
  • 8. Características histopatológicas Su estructura es densa Se encuentran bien limitados (pseudocápsula) Forman nódulos pequeños o grandes Superficie presenta color blanquecino brillante Estructura trabecular en forma de espiras características Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino las mitosis son raras.
  • 9. Leiomiomas múltiples del utero. Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso. http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html 60 % miomas son multiples
  • 10. Clasificación De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en: Submucosos (5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%)
  • 11. Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario
  • 12. Clasificación Submucoso: Se encuentra inmediatamente por debajo del endometrio Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño
  • 13. Clasificación Intramural: Localizados en el espesor del miometrio Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero Son las variedades mas frecuentes
  • 14. Clasificación subserosos: Sesiles: Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina Pediculados: Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte
  • 15. Clasificación Subserosos: Migratorios o errantes: Cuando el pedículo es muy largo Intraligamentarios: Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho
  • 17. La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales Poco frecuentes < 30 años 40% sintomatología atribuible a los miomas Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales exploración general previa a una cirugía transcurso de una operación. Cuadro clínico
  • 18. Pueden incluir: Hemorragia uterina anormal Dismenorrea Dolor pélvico generalizado Presión o pesantez pélvica Polaquiuria Estreñimiento Dispareunia Infecundidad Cuadro clínico
  • 19. HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL Síntoma más frecuente (50%) Hiperpolimenorrea Puede producir anemia: ≥ 80 mL CARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual Cuadro clínico
  • 20. Mecanismos por los que el mioma produce sangrados: Aumento del tamaño de la superficie endometrial Mayor vascularización uterina Interferencia con la contractilidad uterina Ulceración del endometrio (submucoso) Compresión del plexo venoso miometrial Disfunción vascular y angiogénesis Cuadro clínico
  • 21. DOLOR PÉLVICO Segundo más frecuente Tipo: compresivo Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma Cuadro clínico
  • 22. DOLOR PÉLVICO CAUSAS: Pueden deberse a degeneración carnosa o roja: Dolor agudo Febrícula Sensibilidad local Torsion del pediculo de un mioma pediculado Cuadro clínico
  • 23. Subserosos grandes únicos: comprimir vísceras pélvicas contiguas causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia. Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar hidronefrosis. Intracavitarios: pueden expulsarse a través del cuello uterino como una masa necrótica. Cuadro clínico
  • 24. COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO DEGENERACIÓN ROJA 5-8 % -Dolor localizado -Trabajo de parto prematuro -Febrícula -Leucocitosis -US: espacios quísticos dentro del tumor Cuadro clínico
  • 25. 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas Mayor riesgo de : Hemorragia del primer trimestre Rotura prematuro de membranas Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Trabajo de parto prolongado Cesárea RN pequeño para edad gestacional Cuadro clínico
  • 26. INFECUNDIDAD (5 -10%) Mecanismos: Cambio en el transporte de gametos y embriones: Oclusión de las trompas Miomas grandes alteran la contractilidad uterina Menor distensibilidad uterina: Efecto de masa Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro Alteración del riego sanguíneo: Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas. Modifica el aporte de citocinas Cuadro clínico
  • 27. INFECUNDIDAD Mecanismos: Deterioro de la implantación Submucosos Intracavitario Deterioro del transporte tubario Obstrucción Cuadro clínico
  • 28. Degeneración Hialina – 65% Degeneración Quística – 4% Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso Calcificación – 4-10% Trastorno circulatorio posmenopausicas Cambios secundarios en el mioma Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %
  • 29. Infección y supuración- Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración Adiposa – rara Asociada a una avanzada degeneración hialina Necrosis- Trastornos del riego sanguíneo o infección grave Pediculados por torsión Degeneración Roja 5-8% Asociada al embarazo Isquemia tisular local Cambios secundarios en el mioma
  • 31. Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica. Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero Diagnóstico Palpación abdominal : Consistencia dura Contornos nodulares e irregulares Móviles No son dolorosos
  • 32. Diagnostico EXPLORACIÓN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploración bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)
  • 33. Diagnostico TECNICAS DIAGNÓSTICAS US intravaginal o abdominal Sonohisterografìa Histerosalpingografía Histeroscopia TC IRM Urografía excretora
  • 34. Diagnostico ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones Diagnostico de tumores intramurales o subserosos Diagnostico
  • 35. Diagnostico ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior. Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitarios
  • 38. HISTEROSCOPIA Técnica diagnostica y terapéutica Dx de mioma submucoso Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina Diagnostico
  • 40. Opciones: Conducta expectante Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO
  • 41. Observación, solo en caso de: Leiomiomas pequeños y asintomáticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos Durante el embarazo CONDUCTA EXPECTANTE
  • 42. Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá: un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma. CONDUCTA EXPECTANTE
  • 43. Objetivos: Aminorar los síntomas derivados de su presencia Síntomas menores: AINES Anticonceptivos orales Coadyuvante de la cirugía: Reducir tamaño TRATAMIENTO MEDICO
  • 44. AGONISTAS DE LA GNRH Hipoestrogenismo Vol. De miomas 30-60% Sintomatología Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular
  • 45. El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario. Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse. Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer. TRATAMIENTO MEDICO
  • 46. Indicaciones Se desea preservar la fecundidad. Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía TRATAMIENTO MEDICO
  • 47. Miomectomía Histerectomía Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica) Tx Histeroscópico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 48. Miomectomía Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero Recurrencia 15-30 % TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 49. Criterios de la ACOG para realizar miomectomía Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes Confirmación: Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 50. Criterios de la ACOG para realizar miomectomia Acciones previas al procedimiento: Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 51. Histerectomía Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 52. Criterios de la ACOG para realizar histerectomía Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por: Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias Anemia por perdida crónica de sangre 3. Malestar pélvico causado por los miomas: Agudo o severo Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra presión vesical con polaquiuria debido a IVU TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 53. Acciones previas al procedimiento: Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos médicos y psicológicos TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 54. Contraindicaciones Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 55. Tratamiento laparoscópico Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  • 56. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS Tratamiento histeroscópico Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía. Miomas pequeños: intramurales
  • 57. Seleccion de pacientes: Mujeres buscan una alternativa no quirurgica Presentan contraindicaciones para la cirugia Miomas sintomaticos y dx confirmado por US Embolización de un mioma uterino Contraindicaciones : embarazo Infeccion pelvica activa Sospecha de cancer pelvico Alergia contraste Coagulopatia grave Tecnica: Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante. Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas Tecnica: El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados Identificacion de las arterias uterinas Tecnica: Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina Tecnica: Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal - los leiomiomas Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma El utero tolera mas este procedimiento que los miomas Efectos secundarios y complicaciones: 1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs) Sx postembolizacion 15%: Fiebre Nauseas Vomito Anorexia
  • 58. Bibliografía Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936 Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial panamericana pp: 430-443 Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862 Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585