pop e iu ultimo mes

Dr. Yair Rangel R4 GyO
H.R. Gral Ignacio Zaragoza ISSSTE
POP y abordaje de Incontinencia Urinaria

Objetivos generales
Explicar los principalesdesórdenesdel piso pélvico, repasandoconceptos
generales sobre anatomía y alteraciones fisiopatológicas que explican su
origen.
Establecerun panoramaepidemiológicosobresu incidenciaasí como
factoresde riesgo relacionadoscon su presentación.
Definir los principales síntomasy pruebas auxiliaresdiagnósticasdurante
laevaluación del prolapsodeórganos pélvicos.
Establecerlas principales recomendaciones terapéuticasactuales sobreel
manejo de incontinenciaurinaria

Anatomía
El piso pélvico esuna
estructura de
músculos y tejido
conectivo
Soporte
Continencia
TeLinde. Ginecología quirúrgica. Panamericana 10ª edición. 2017

Huesos y ligamentos de la pelvis
Ileon
Isquion
Sacro
Huesos
Sacroespinoso
Sacrotuberoso
Ligamentos
Raizzda V, Mittal R. Pelvic Floor Aatomy and appliedphysiology.
Gastroenterol Clin N Am 2018

Membrana y cuerpo perineal
Hoja triangularde
tejidofibromuscular
Porción inferior de la
parte anterior delpiso
de lapelvis
Ramapubiana
inferior, uretra,
vagina, cuerpo
perineal
Uretra
Vagina
Ano
EAE
M. perineal
Cuerpo Perineal

Fosa Isquiorrectal
Cavidad adiposa ampliade
forma triangular
Arriba del elevador delano,
fuera de ramasisquiopúbicas
y posterior esfínteranal.
Externa
Interna
Inferior
Anterior
Posterior

Fosa Isquiorrectal
M. Elevador delano
M. perineal
M. Obturador
interno
M. perineal
• Formada por la cara interna deliliaco
Externa
Interna
• Formada por m. elevadordel anoyel esfínteranal
externo
Inferior
• Planos superficiales del periné
Anterior
• Entre rama isquiopúbica y m. obturador por
fuera, m. elevadordel ano pordentro ydiafragma
urogenital por debajo
Posterior
• Desde isquión hasta rafe anoccocígeo conporción
interna que circunda al recto y una externa que
corresponde fibras m. isquioccocígeo

Fosa Isquiorrectal
Fosaisquioanal
m. Obturadorinterno
Paquete vasculonerviosopudendo
Penetraporescotaduraciática menory
recorre la fosapor la pared externapor
conducto deAlcock
Tendón del m.obturador
interno
Arteria, venay nervio pudendo interno
(nervio hemorroidal) da ramas
sensitivasa piel yesfínteranal externo.

ESFÍNTER
ANAL
EXTERNO
SUBCUTÁNEA
SUPERFICIAL
PROFUNDA
ESFÍNTER
ANAL
INTERNO
Esfínteres anales

Diafragma pélvico
M. Puboccocígeo
M. ileoccocígeo
M. obturadorinterno
coccix
M. piriforme
Sínfisis delpubis
Diafragmaurogenital
Uretra
Vagina
Canalanal
Elevador delano
Coocígeo
Carrillo K, Sanguineti A. Anatomía del piso pélvico. Rev Med Clin.
Condes 2018

Elevadores del año
Puboccocígeo
Ileococcígeo
Isquioccocígeo
Tuberosidad isquiática
Cuerpoperineal
Sínfisis delpubis
coccix
Condes 2018

Fascia endopélvica
Engrosamiento
curvilineo
Retropubis Espina ciática
Aponeurosis
obturatriz
Ligamento
pubovesicouterino
Ligamento
uterosacro
Condes 2018

Niveles de Delancey
Nivel I
Suspensión
• Ligamentos
cardinales
• Ligamentos
uterosacros
Nivel II
Unión
• Anterior: Fascia
pubocervical
• Posterior:
Tabique recto
vaginal
Nivel III
Fusión
• Anterior:
ligamentos
pubouretrales
• Lateral:
diafragma
urogenital
• Posterior:
cuerpo perineal
Condes 2018

Definiciones
Descenso de una o más de las estructuras
pélvicas: cérvix, apex vaginal, pared
vaginal anterior , posterior o fondo de
saco de su localización normal, hacia o a
través de la aberturavaginal
Escape involuntario de orina
Türoff J, Abrahams P, Andersson . Guias EAU sobre incontinencia
urinaria. Actas urológicas españolas2011
ACOG Practice Bulletin 85

Implicación genética en los desórdenes de piso
pélvico
Campeau L, Gorbachinsky Illya, Badlani G, Andersson K. Pelvic Floor
Disorders: linking genetic risk factors to biochemical changes. 2018 BJU
INternational

Campeau L, et al. Pelvic Floor Disorders: linking genetic risk factorsto
biochemical changes. BJUI 2017; 108: 1240-1247
Cambios bioquímicos en mujeres con POP e IU
Grupo con POP Grupo con IUE Grupo POP/IUE
Colágeno Menor densidad
Mayor actividad de
Metaloproteinasas (
MMP 2 y 9)
Menor cantidad Mayor
secreción de péptido
a1 de la colágeno por
la orina
Mayor actividad de
MMP en pared
vaginal anterior
Menor contenido de
hidroxiprolina
Elastina Menor cantidad Fibras
más pequeñas
Aumento de tropo-
elastina y desmosina
Baja producción de
enzima lisil-oxidasa

Prolapso de órganos pélvicos
• Descenso de una o más de las estructuras pélvicas: cérvix, apex vaginal,
pared vaginal anterior, posterioro fondodesacodesu localización normal,
haciaoa travésde laaperturavaginal
• Impactodirectoen la incontinenciaurinariay se asociaaella hastaen un
72% de loscasos
• 32-41% de mujeresconciertogradode POP
• Se realizan 200, 000 cirugías al año por prolapso pélvico, con un costo anual
de 1 billón dedolares, seestima los trastornos del piso pélvicoaumentará 305
2030
Hassan M, Osman N, Hammand T. Prevalence, risk factors and severity
of symptoms of pelvic organ prolapse among Emirati women. BMC
Urology2015

Factores de Riesgo
OR 95% IC ValorP
Constipacion 4.1 2.3-7.3 0.0001
Educación 1.7 1.2-2.3 0.001
Enfermedad
pulmonar
crónica
2.9 1.6-5.5 0.001
Peso al nacer
del RN
1.7 1.1-2.5 0.016
IMC 1.1 1.-1.1 0.046
Partovaginal
• Paridad de 2: RR 8.4
• Cada parto aumenta riesgo10-20%
Edad
• Cada 10 añosaumenta riesgode
prolapso
Obesidad
• IMC ≥30 Riesgo 40-75%
Hassan M, Osman N, Hammand T. Prevalence, risk factors and severity of symptoms of
pelvic organ prolapse among Emirati women. BMC Urology 2015
Peter H. Pelvic organ prolapse a review. The Royal Australian College of General
Practitioners20215

Sintomatología
Primarios Secundarios
Bulto en vagina o
protuberancia Esfuerzo para orinar, pujo intermitente
Sensación de arrastre
esfuerzos al defecar , el vaciado
intestinal incompleta y digitación
Laxitud vaginal infecciones recurrentes del tracto
urinario
Dispareunia Nocturia
Peter H. Pelvic organ prolapse a review. The Royal Australian College of General
Practitioners2019

Diagnóstico: POP-Q (Prolapse quantification System)
1996 ICS
Reportar datosen
forma
estandarizaday
fácil dereproducir
Bump R. Mattiasson A. Kari B. Brubaker P.The standarization of terminology of female
pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Internacional Continence Society 1996

Características
Alta confiabilidad intra e interobservador
Sistema más utilizadoen la literatura médica
40% de los miembrosde la ICS lo utilizande
formarutinaria
Fashokum, Rogers T.Pelvic Organ Prolapse in Women. Diagnosis evaluation 2014

2 Anteriores (Aa, Ba)
2 Apicales (C yD)
2 Posteriores (Ap yBp)
La distancia vaginal total(tvl)
El hiato genital (gh)
Cuerpo perineal (pb)
Mediciones
Bump R. Mattiasson A. Kari B. Brubaker P. The standarization of terminology of female

Mediciones

Etapa Descripción
Etapa 0 No se demuestraprolapso.
Etapa I < -1cm
Etapa II Mayoro igual a -1cm, pero menoro igual a +1cm
Etapa
III
Mayora +1cm, pero menoraTVL-2
Etapa
IV
Mayor o igual aTVL-2
Estadificación
Chapple P, Cauni V,Geavlete P.Pevic organ prolapse quantification system a new erain
pelvic prolapse. Journal of Medicine and life 2011

Medición de la longitud vaginal total

Prolapso
Chapple P, Cauni V,Geavlete P.Pevic organ prolapse quantification system a new erain
pelvic prolapse. Journal of Medicine and life 2011
POP
IIIBp

INCONTINENCIA URINARIA
Escape involuntario de orina, en el ultimo año, que afecte directamente la
calidad de vida de la paciente.
Incidencia 26-61%
Predominio en embarazo 2-11%.
8-70% en mujeres entre 40-60 años
Türoff J, Abrahams P, Andersson . Guias EAU sobre incontinencia urinaria, Actas urológicas españolas 2011

Prevalencia IU
Prevalencia
media20-30%
Aumenta en
mayores de65
años
Raza blanca
IU Grave 3-17%

Factores de riesgo
• Vía de resolución
Comparado con las mujeres que han tenido cesárea, las mujeres que han
tenido un parto vaginal están en un riesgo más alto para presentar
incontinencia urinaria.
• El parto por cesárea no protege a las mujeres de la incontinencia urinaria.
• Antecedentes familiares
El riesgo de incontinencia urinaria, particularmente la incontinencia de
urgencia, puede ser mayor en pacientes con antecedentes familiares.
Riesgo de incontinencia para hijas (riesgo relativo [RR] 1,3, 95% CI 1.2-1.4) y
hermanas (RR 1,6, 95% IC 1.3-1.9) de las mujeres con incontinencia.
Committe opinión: Evaluation of umcomplicated stress urinary incontinence in women brfore surgical treatment.June 2014

Factores de riesgo
• Edad
Tanto la prevalencia como la severidad de la incontinencia urinaria aumentan con la edad.
• Incontinencia urinaria afectaba a 3,5 % de las mujeres de 20 a 29 años.
• 38 % ≥ 80 años.
 Etnicidad/raza
Se ha reportado variablemente la prevalencia de la incontinencia urinaria por raza o etnia en las
mujeres.
Mayor prevalencia en mujeres blancas no hispanas en comparación con mujeres
afroamericanas.
Committe opinión: Evaluation of umcomplicated stress urinary incontinence in women brfore surgical treatment.June 2014

Clasificación
Incontinencia urinaria deesfuerzo
• Pérdida involuntaria deorinaasociadaa un esfuerzo físico que provoca
aumentoen la presión abdominal (toser, reír, correroandar)
Incontinencia urinaria deurgencia
• Pérdida involuntaria de orinaacompañadao inmediatamenteprecedidade
“urgencia” (percepción de micción súbitaintensa)
Incontinencia urinaria mixta
• Incontinenciaque se asociaa urgencia miccional ya los esfuerzos, ejercicio,
estornudos o latos.
Vejiga hiperactiva
• Urgencia + frecuencia+ nocturia, con o sin incontiencia
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn 2002; 21:167.

Evaluación IUc
No complicada Complicada
Historia Incontinencia de esfuerzo Síntomas de urgencia,
vaciamiento incompleto,
pérdidas continuas
Ausencia o recurrencia de infecciones del
tracto urinario
Recurrencia de infecciones
del tracto urinario
No cirugía pélvica previa Cirugía pélvica radical
Ausencia de síntomas de vaciamiento Síntomas de vaciamiento:
pérdidas intermitentes,
vaciamiento incompleto,
pérdidas postmicción, disuria
Presencia de enfermedades
neurológicas, DM o demencia
Examen físico Ausencia de anormalidades uretrales o
presencia POP
POP, fístulas
Mobilidad uretral /OR / Uro
análisis
Committe opinión: Evaluation of umcomplicated stress urinary
incontinence in women brfore surgical treatment.June 2014

Pruebas diagnósticas recomendadas
Evaluación más
detallada de los síntomas
Cuestionariosespecíficos
más detallados y
validados
ICIQ-SF

Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med
2009; 144:715.
The three incontinence questionnaire (3IQ)
Incontinencia urinaria de urgencia
Sensibilidad 75%
Especificidad 77%
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Sensibilidad 86%
Especificidad 60%

Rincón O. Caracterización clínica de la incontinencia urinaria y factores
asociados. Rev. Chil. 2015

Grado 1: La contracciónse mantiene < 2 segundos
Grado 2: La contracción se mantiene 2-5 segundos
Grado 3: La contracción se mantiene 6-9 segundos
Grado 4: La contracciónse mantiene > 10 segundos.
Evaluación de la fuerza perineal: Gossling
Tactovaginal Evaluación
Fuerza
contracción delos
músculos
perineales

Escala de severidad de Sandvick
Pregunta Puntuación
¿Con qué frecuencia sele
escapa laorina?
1. Menos de unavez al mes
2. Algunas veces al mes
3. Algunas veces ala
semana
4. Todos los días y/onoches
¿Quécantidad deorina se le
escapa cadavez?
1.Gotas (muy poca cantidad)
2.Chorro pequeño (cantidad
moderada)
3.Chorro grande (gran
cantidad)
Índice de
severida
1x2
d
1-2 Leve
3-6
Moderado
8-9
Severo
12- Muy
severo

Pruebas diagnósticas recomendadas
Flujometría y
cálculo deresiduo
postmiccional
Velocidad de flujo urinario
durante la micción
Vol. Orina evacuado por la
uretra/unidad de tiempo
Desviación estándar 0, +1 =
obstrucción o insuficiencia
contráctil del detrusor
IUE Flujo máximo elevado
(<25 cm agua)
Cistomanometría
/Estudio
miccional
Estudia la fasede
llenadovesical
Estudiopresión-flujo
• Sospecha de obstrucción,
residuo miccional (previo
txqx)
Pruebasde
imágen
Ecografía, Rx
simplede abdomen,
cistouretrografía
retrógrada ymiccional
Endoscopia
(uretrocistoscopia)

TRATAMIENTO
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS PARA MUSCULOS DEL PISO
PELVICO
ENTRENAMIENTO VESICAL
Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012;
188:2455.
6 semanas

• Anders
Retzius
• Diseccion
es lig
puboprost
atico
masculino
1849
• Plicatura
de Kelly
1914
• Marshall/M
archeti/Kra
ntz
• Fijación
fascia
vaginal en
sínfisis
pubis
1920
• Burch
• Suspensión
tejido
periuretral al
ligamento de
Cooper
1961
• DeLancey,
Petros y
Ulmsten
• CMU libres de
tension
1990
EVOLUCION CIRUGIA IUE
Muir et al. The Relationship of Tension-Free Vaginal Tape Insertion and the Vascular Anatomy. Obstetric and Gynecology. VOL. 101, NO. 5, PART 1, MAY 2003
Pathi SD, Castellanos ME, Corton MM. Variability of the retropubic space anatomy in female cadavers. Am J Obstet Gynecol 2009;201:524.e1-5
1. Suspensión retropúbica abdominal abierta (colposuspensión de burch, marshall-marchetti-krantz)
2. Suspensión retropúbica laparoscópica
3. Reparación vaginal anterior (colporrafia anterior, pacey, kelly)
4. Procedimientos de cabestrillo suburetral
5. Suspensiones de agujas del cuello vesical (pereyra, stamey, raz)
6. Inyecciones periuretrales
7. Esfínteres artificiales

2002-2013
• FDA autorizó más de 100 presentaciones malla quirúrgica
con una indicación de reparación de POP transvaginal.
2006
• Eventos adversos asociados con la malla
HISTORIA MALLA
FDA Executive Summary. Surgical Mesh for Transvaginal Repair of Pelvic Organ Prolapse in the Anterior Vaginal Compartment. Obstetrics and Gynecology Devices Panel February 12, 2019
1950
malla
para
hernia
de
pared
abdomi
nal
(CLASE
II)
1970
uso de
la malla
en
ginecolo
gia 1990
malla
para
POP
1996
ProteGe
n Sling
(Boston)
primera
malla
2002
Gyneme
sh® PS
(Ethicon
) primer
product
o
preconfi
gurado
autoriza
do
2004
Kits --
sistema
AMS
Apogee
™/
Perigee
™
(Americ
an
Medical
Systems)
1. Erosión
2. Infección
3. Dolor
4. Dispareunia
5. Retención urinaria
6. IUE
7. Recurrencia de POP

EFICACIA Transobturador Retropubico Comparación
Corto plazo (1 año)
Tasa curación subjetiva 62 a 98 % 71 a 97 % Similares RR 0,98; IC 95%: 0,96- 1,00
Tasa curación objetiva Similares RR 0,98; IC 95%: 0,96-1,00
Mediano plazo (1-5 años)
Tasa curación subjetiva Similares RR0.97, IC 95%: 0.87-1.09
Tasa curación objetiva Similares RR0.95, IC 95%: 0.80 a 1.12
Largo plazo (> 5 años)
Tasa curación subjetiva 43 a 92 % 51 a 88 %
Repetir cirugía Mayor TOT RR 8,79; IC 95%: 3,36 a 23,00
o 55 ensayos (calidad moderada)
o 8.652 mujeres
Ford, A. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017

 Retropubico mayor morbilidad que Transobturador
 tasa general de eventos adversos baja
SEGURIDAD Transobturador Retropubico Comparacion
Perforación vesical 0.6 % 4.5 % RR 0,13; IC 95%: 0,08 a 0,20
Lesiones vasculares Menor TOT
Lesiones viscerales Menor TOT
Tiempo quirúrgico Menor TOT
Perdida hemática Menor TOT
Estancia hospitalaria Menor TOT
Disfunción miccional Menor TOT RR 0,53; IC 95%: 0,43 a 0,65
Dolor inguinal 6.4 % 1.3 % Mayor TOT RR 4.12; IC 95% 2.71 a 6.27
Dolor suprapúbico 0.8 % 2.9 % Menor TOT RR 0,29; IC 95%: 0,11 a 0,78
Erosión/exposición/extrusión 24/1000 21/1000 Similares RR 1,13; IC 95%: 0,78 a 1,65
Ford, A. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017

ABP  65 años
 Fractura de peroné hace 16 años.
 Niega enfermedades crónico
degenerativas.
 Hemotipo O Rh positivo.
 Alergia penicilina.
 G2P2 (3500, 2560 g)
 IMC 31
NICTAMERO 7X1-2, IL 2 litros/día mal distribuidos.
IUE de 6 años de evolución, diario, chorro pequeño
(Sandvick ??), usa 2-3 toallas diarias. IUU no.
Micción sin vacilación ni pujo, chorro delgado,
continuo, sensación de vaciamiento completo,
goteo posmiccional, no goteo terminal ni disuria.
EXAMEN UROGINECOLOGICO
Genitales externos de acuerdo a edad y sexo
Atrofia genital
Reflejos perineales presentes
Prueba de la tos con vejiga vacía negativa
Oxford 4/5
Gossling 2

Conclusiones
El conocimiento de la anatomía pélvica permite teneruna
ideaclarade los trastornosdel piso pélvico
Es importante hacer una evaluación detallada de los
desórdenes del piso pélvico apoyado en algoritmos de
manejo ydiagnóstico
Es fundamental familiarizarsecon las distintas escalasde
evaluación de incontinencia urinaria
Clasificar POP a través deescalas deevaluación diagnóstica
precisas y determinar pacientes que se favorecen de
tratamiento quirúrgico

pop e iu ultimo mes

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a pop e iu ultimo mes

Similar a pop e iu ultimo mes (20)

Último

Último (20)

pop e iu ultimo mes

Notas del editor