INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA clasificacion, tratamiento

1. INCONTINENCIA
URINARIA FEMENINA

2. INCONTINENCIA URINARIA
• Pérdida involuntaria de la orina a
través de la uretra, objetivamente
demostrable, que constituye problema
higiénico y social.
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
CONTINENCIA
ICS 2002: LUTF: FUNCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
LUTD: INCONTINENCIA URINARIA

3. INCONTINENCIA URINARIA:
• La mujer transitara 1/3 de su vida en
estado menopausico
• IU adquiere serias dimensiones a
partir de los 50 años de edad-
Aproximadamente en el 40%.
• Pacientes en casas de reposo: 50% -
Comunidad: 15%.
Brasil 25% post menopausia
Argentina: 49.3 (Por lo menos un
episodio) Kobelinsky 2002

4. Obesity
Childbirth
Gender
Bump RC, Norton PA. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723-746.
PREDOMINANT RISK FACTORS FOR
STRESS URINARY INCONTINENCE

6. TEORIA INTEGRAL DE LA
CONTINENCIA (PETROS-ULSTEIN)
• Las alteraciones en los elementos de
soporte suburetral, de ligamentos y
músculos del suelo pélvico explican:
mecanismos de IUE y de síntomas
coexistentes: urgencia, polaquiuria,
nicturia alt. vaciamiento vesical,
intestinal, dolor pélvico y disfunción
sexual.

8. Pubouretrhal
Ligament
U
V
R
M. Levator Anis
Arcus
Tendineus
OI
R
LA AT
CC

10. Pubis Bexiga
Ligamento
Pubouretral

11. COMPLEJO MEDIO URETRAL

13. • COMPARTIMIENTO
ANTERIOR
 Disfunciones urinarias
 Disfunciones
defecatorias
• COMPARTIMIENTO MEDIO
– APICAL
 Disfunciones sexuales
• COMPARTIMIENTO
POSTERIOR
 Disfunciones
defecatorias
 Disfunciones urinarias
 Disfunciones sexuales

14. Anatomía y Fisiología
de la Micción y la Continencia
• Centros
Corticales y Subcorticales:
Pontino
PreRolándica
Ganglios de la base
Hipotálamo
Cerebelo
• COM
Gánglios de la cadena
Simpática
NPe
NH
PP
CENTRO
Cortex frontal
CENTRO
Pontino
tronco cerebral
CENTRO
Simpático
Toraco-Lumbar
CENTRO
Parasimpático
Sacro
Cuerpo
Vejiga
Base
ËSFÍNTER
EXTERNO
NPe
NH
NPu
Gg
Medulares CSTL
Cono (Onuf)

16. P. Abd

18. EMBUDO: DEBEN CONFLUIR
• UROLOGOS.
• GINECOLOGOS.
• PROCTOLOGOS.
• KINESIOLOGOS.
• FISIATRAS. OTROS

19. Cistocele Histerocele Rectocele
Anterior Medio Posterior

20. INTERROGATORIO
Severidad de la Incontinencia
• Si la pérdida se presenta con grandes
esfuerzos (estornudo, risas) y seca en la noche
(Grado I)
• A medianos esfuerzos (deambulación, cambios
de posición) (Grado II)
• Sin esfuerzos (Grado III).
Descartar la existencia de Patología Neurógena
• Hábitos intestinales, antecedentes obstétricos,
ginecológicos, cirugía o enfermedad neurológica
central o periférica, stroke, mielitis transversa,
cirugía de columna

21. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Realizar sensibilidad de metámeras sacras,
reflejo bulbocavernoso, tono del esfínter
anal, tono del suelo pélvico, columna
lumbar, hipogástrio.
• Patología vulvar que puede aportar sobre
el origen y la severidad de la incontinencia:
atrofia, vulvitis, excoriaciones, cicatrices.
• Examen del meato uretral (estenosis,
carúncula) grado de prolapso, tacto
vaginal.

24. Sistema POP - Q
(Pelvic Organ Prolapse Quantification system)

25. Sistema POP - Q
(Pelvic Organ Prolapse Quantification system)

26. Cistocele Histerocele Rectocele
Anterior Medio Posterior

27.  Factores que pueden producir incontinencia urinaria
 Detrusor
 Inestabilidad (contracción involuntaria)
 Baja adaptabilidad: ↑ progresivo de presión vesical al llenado.
(Alteración presión-volumen)
 IU por rebosamiento: capacidad vesical por encima de lo normal
(vaciamiento incompleto: ↓ de contractilidad u Obstrucción
infravesical).
 Uretra: Hipermovilidad o deficiencia esfinteriana.
 IUE: Pérdida involuntaria de orina por aumento de presión
abdominal en ausencia de contracciones involuntarias o baja
acomodación.

28. URODINAMIA
 Examen de diagnóstico y de control.
 Información objetiva de la función vesical y uretral: cambios
dentro de la vejiga y de la uretra, en llenado y vaciado de la
orina.
 Método invasivo regido por leyes de hidrodinámica dividido
en etapas.
 Necesita colaboración de la paciente (exposición física y
desgaste emocional)
 Indicado en mujeres con incontinencia urinaria obstrucción
infravesical y disfunción vesical de origen primario o
adquirido.

29. CISTOMETRIA
Relaciona la presión y el volumen durante el
llenado vesical.
Determina contracciones involuntarias del
detrusor que puede provocar incontinencia.
Sensibilidad vesical: urgencia/dolor.
Capacidad máxima (400 – 500 ml normal).

30. a. Presión intravesical: presión
dentro de la vejiga
b. Presión abdominal: presión
alrededor de la vejiga (rectal)
c. Presión del detrusor: presión de
fuerzas de pared vesical - pasivas
y activas. Medida de restar
presión vesical de abdominal.
a
b
c
CISTOMANOMETRÍA

33. PARA DIAGNOSTICAR INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO EN ESTUDIO URODINAMICO
 Son importantes maniobras de
esfuerzo en llenado posición de pie
y vejiga llena: 350 ml
 Test de esfuerzo (TE)
 Presión de pérdida de esfuerzo
(PPE) o de resistencia uretral:
Menor presión vesical o abdominal
que produce perdida urinaria.
 Clasifica el tipo de incontinencia en
hipermovilidad uretral o deficiencia
esfinteriana.

35. FINALIDAD DE EVALUACIÓN
CLINICA Y URODINAMIA EN IUE
• Descarte de vejiga hiperactiva.
• IUE por hiper movilidad uretral.
• Si presencia de prolapso produce
hiperactividad o retención urinaria.
• Si hay disfunción uretral
(disminución de la presión de cierre
uretral)
• Si hay IUE mixta.

36. TRATAMIENTO
INCONTINENCIA URINARIA LEVE Y
MODERADA
1. Estrógenos
2. Rehabilitación del suelo pélvico: Ejercicios Kegel
3. No efecto > 60 años
4. Entrenamiento líquidos - Hábito miccional
5. Reeducación vesico-esfinteriana (biofeedback)
6. Estimulación eléctrica
7. Farmacología
8. Quirúrgico.

37. ANTICOLINERGICOS :
1. Oxibutinina (oral - intravesical - supositorio - parche
cutáneo - L.P.)
2. Tolterodina : oral – LP
3. Duloxetina: Inhibidor recaptación de serotonina y
noradrelina -> Rp. en IUE en mujeres.
• Efectos sobre vejiga y esfínter uretral: estimulación
del nervio pudendo: contracción vigorosa del
esfínter uretral tono vesical durante el llenado.
4. Toxina botulinica
TRATAMIENTO MÉDICO

38. “FUNDAMENTOS PARA USO
DE MALLAS EN IUE Y
PROLAPSOS”

39. CONCEPTO DE BIOCIRUGIA
• 1996: Manhes (Francia-Ingeniería de
los tejidos).
• Importancia en cirugía Lap. y
procedimientos TOT: Tejidos vivos
tienen propias leyes de cicatrización y
reparo.
• Biocirugía: Refuerza conceptos de
cirugía clásica, refuerzos de tejidos
por biomateriales:
• Abordaje minimamente invasivo
minimo trauma.

40. • Planos anatómico y fisiológicos
• Ausencia de fijación: Sutura, causa,
necrosis e infección.
• Resultados anatómicos y funcionales
inmediatos.
• Mallas biocompatibles: Cura 94%.
• Reduce significativamente dispareunia y
estrechez vaginal.
• Mallas con brazos: corrigen defectos
centrales y laterales.
• Mauro Cervigni, 1998 1ra. publicación
(Tension free cystocele repair) J. Urology
1998.

41. DISTOPIAS GINECOLOGICAS
Representan :
• Asociación con IO en 30 – 40%
• Asociación con IF en 7 – 20%
• Prevalencia en tiempo de vida 30 – 50 %

42. NUEVOS CONCEPTOS EN
RECIDIVA DE INCONTINENCIA Y
PROLAPSO
• Déficit de colágeno sistémico en fascias
endopelvicas , ligamentos útero-sacro y piel
(Rienchberger, t. 98.)
• Aumento de enzimas colagenazas que
degradan el colágeno (Kushner 99- James
99.)
• En mujer con prolapso y anomalía sistémica
del colágeno - el uso de sus propias fascias
para reparo conducirá al fracaso.
POR TAL RAZON: MALLAS SINTETICAS

43. FALLAS EN CORRECION DE
DEFECTOS DEL SUELO PÉLVICO
• Después de Burch: 27 % de Enteroceles o
prolapsos necesitaran reoperación:
Wiskind et al, Am. J. Obst. Gynec; 1992
• Verticalizacion de vagina Burch:
Enterocele.
• Horizontalizacion de la vagina: Cistocele.
• Aparición de Incontinencia oculta (IDEO).
• Disfunción sexual por estrechez vaginal
(19-32%)
• La Intervención de solo un compartimento
impactará en los otros (Efecto dominó).

44. PRINCIPIOS QUE RESPALDAN LAS
OPERACIONES DE PROLAPSO
“Procedimientos quirúrgicos que
desplazan la vagina anterior o
posteriormente, predisponen a la
mujer a compensar esta anormalidad
con otra anormalidad.”
Víctor Bonney. J Obstet Gynecol Br Emp.41:669-83, 1934
SEXUALIDAD EN LA MUJER
• No basta reparar las distopias.
• Se debe evaluar también lo funcional.

45. REVOLUCION CONCEPTUAL
 Cirugía de Kelly Kenedy
 Cirugía de Marshall – Marchetti
 Cirugía de Burch
 Sling autologo de abordaje combinado
CAMBIADO POR:

46.  Sling pubovaginal retro púbico
 Sling transobturador
 Sling prepúbico
 Mini sling

47. TÉCNICAS DE BANDAS LIBRE DE
TENSIÓN
1.- TVT (1997 – Ulmstein Suprapúbico transvaginal)
2. TOT (2001)-Delorme
3.- MINISLING –

48. MALLAS (SLINGS) SUBURETRALES

49. Sacro Uterine
Ligament
Bladder
Uterus
P
Tendineous
Arc
Pubourethral
Ligament
Vagina
BASES ANATOMICAS
Anterior Median Posterior

50. SOSTEN DE LA URETRA
En esfuerzo
En reposo
Comportamiento funcional del sling

51. CIRUGIA ANTERIOR
BURCH

52. EVOLUCIÓN DE LOS SLINGS
• 1907 Von Giordano1
• 1978 McGuire & Lytton2
Abordage combinado
• 1992 Palma et al-polipropileno3
. 1993 Petros-Ulstem4
IVS/TVT
• 2001 Delorme5
TOT
. 2007 Neumann-minisling
1,2. Urol Clin N Amer, 2002:29 4. Scand. J. Urol. Nephrol 1993:153
3. J Bras Urol 1992:18 5. Progrès en Urologie, 2001 1

53. SLINGS: ¿ POR QUÉ ?
•  Índice de éxito
• Eficacia para casos complejos
• Nuevos Slings = mínimamente invasivos
• Sin tensión
¿Técnica Ideal?

54. PROCEDIMIENTOS DE SLING:
PRIMERA GENERACION 1978
Autologos: Aponeurosis

55. SLINGS: SEGUNDA GENERACION

56. SLINGS REAJUSTABLES:
TERCERA GENERACIÓN
2. Reemex
1. Safyre

57. SLING REGULABLE
“INCONTINENCIA BAJO NUESTRO CONTROL”
 Para RP IUE tipo I – IV, disfunción uretral, y
recidivas
 Permite regular el nivel de incontinencia de cada
paciente (ajuste y desajuste).
 Permite reajuste a largo de toda la vida del
paciente.
 Pocas complicaciones.
 Aprobado por FDA 2003:
www.fda.gov/cdrh/dsma/dsamaen.html
HOMENAJE A LA MUJER

58. VIA RETROPUBICA T.V.T

59. VIA RETROPÚBICA
Bexiga
Bexiga
Agulhas
Agulhas transvaginais
transvaginais
U
r
e
t
r
a
U
r
e
t
r
a

60. SLINGS RETROPÚBICOS
• Via transvaginal
1. Espacio de Retzius
2. Músculo recto abdominal
3. Fascia vesicovaginal
4. Aponeurosis M. Recto Abdominal
5. Subcutâneo
6. Piel

61. VIA TRANSOBTURATRIZ
TOT

63. TOT (TRANSOBTURATRIZ)
Emmanuel Delorme 2001
• Esquiva del espacio de Retzius
• Cistoscopia no es necesaria
• Menores sintomas irritativos
• Menor índice de retención urinaria
• Ideal en obesas y reoperadas vía
suprapubica.

64. ZONA DE
SEGURIDAD
V
A
N
V.A.N
OBTURADOR
PASAJE
DE
AGUJA

66. VIA TRANSOBTURATORIA
Trajeto
1. Piel
2. Subcutâneo
3. Membrana Obturatória
4. Músculo Obturatório
5. M. elevador del ano?
6. Fascia periuretral (Halban)

67. OBTURATOR CROSSOVER
SLING

68. CLASIFICACIÓN DE LOS
SLINGS
Ligamento
pubouretral
Ligamento
uretropélvico
Slings de Vectores
Horizontales
Slings de Vectores Verticales

70. MINI SLING
(3ra Generación de mallas del compartimento anterior)
 3 cms de seguridad anatómica
 Tipos:
 TVT secur
 Mini ARC
 Ophira
 Efectividad comparada a TOT
 Probablemente sea el futuro tratamiento.
Estudios a mediano y largo plazo

71. Burch in the minisling era
Palma et al. IUGA 2007

72. MALLAS PARA PROLAPSOS

73. Prolapso
Vaginal
Anterior(AVP)
P
Uterus
Vagina
Lateral
Defect
Central Defect
Prolapse
Vaginal
Anterior (AVP)
P
Uterus
Vagina
CORRECIÓN DE DEFECTOS ESPECIFICOS

75. DIFERENTES SLING

77. Sacro Uterine
Ligament
Bladder
Uterus
P
Tendineous
Arc
Pubourethral
Ligament
Vagina
VIA POSTERIOR - BASES ANATOMICAS
Anterior Median
Posterior

78. P
Rectum
Uterus
Vagina
Posterior
Defect
PROLAPSO VAGINAL
POSTERIOR (PVP)

79. Sacrospinal
Ligament
P
Rectum
Uterus
Vagina
POSTERIOR VAGINAL PROLAPSE
REPAIR

84. ¿EN QUE LA USAMOS?
• Incontinencia de orina de stress
(IOU).
• Prolapso organos pelvicos (POP).
VIAS DE ABORDAJE
• Abdominal +
 Abierta.
 Laparoscopica.
• Vaginal +++

85. LO QUE APRENDIMOS DE LA
CIRUGIA DE HERNIA
• Las mallas se utiliza desde los años
50.
• Técnica libre de tensión para hernias
(1984) LIECHTENSTEIN.
• POLIPROPILENO-MONOFILAMENTO
es el material de elección

86. LOS 6 REQUERIMIENTOS
BASICOS PARA LOS SLINGS
Clasificación AMID 1997 – Consenso ICI
2005:
• Debe resistir la infección todo lo que sea
posible.
• Debe incorporarse al tejido circundante.
• Debe ser histologicamente bien tolerada.
• No debe encogerse.
• Debe tener la elasticidad optima.
• Debe tener suficiente efecto VELCRO.

87. REQUERIMIENTOS ESENCIALES DE LAS
MALLAS EN PROLAPSOS
CONSENSO AMID 1997 e ICI 2005
• Monofilamento
• Polipropileno
• Macroporo: evita infección
• Bajo peso
• Bordes suaves

88. Collagen Fibers
Polypropilene
FIBROSIS GENERATION
Palma, Fraga & Dambros; AUA 2003.

89. • Alto riesgo de complicaciones locales
• EROSION y/o EXERESIS O RECHAZO
Causa:
 Infección ?
 Isquemia ?
 Mécanica ?
• Necesidad de preservar el SOPORTE
DE LA VAGINA.
LO ESPECIFICO DE LA CIRUGIA
DEL PROLAPSO

90. • Erosión uretral
• Infección
• Demasiado ajuste: Nuevos síntomas Urgencia,
Frecuencia y Dolor
• Poco ajuste
• Perforación vesical
• Perforación uretral
• Lesión vascular
• Lesión intestinal
• Perforación ángulo vaginal rama obturatriz
• Dehicencia de incisión vaginal
• Disminución de la sensibilidad de clitoris
COMPLICACIONES

91. Bladder
Bladder
Needles
Needles
U
r
e
t
h
r
a
U
r
e
t
h
r
a
COMPLICACIONES TVT

92. EROSION VESICAL Y LITIASIS

93. Underestimated
prolapse
 Suburethral
tension
True stenosis
(post erosion / infection)
OBSTRUCCIÓN URETRAL

94. INFECCIÓN
EROSIÓN

95. EXCISION LATERAL – LINEA MEDIA