Presentación de los trastornos de la estática pélvica para estudiantes de pregrado

2. Definiciones
Trastornos de la estática pélvica
Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y
variantes de prolapso
Prolapso de órganos pélvicos
Descenso de uno o más órganos, como la pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, útero y cuello
uterino vaginal o el perineo
Hernia
Órgano o parte de él que sale, de forma natural o accidental, sale de la cavidad que normalmente lo
contiene
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª
edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

3. Epidemiología
● Es la tercera indicación más frecuente de
histerectomía
● La reparación del prolapso es el
procedimiento hospitalario más común en
las mujeres mayores a 70 años
● Una mujer tienen un riesgo acumulativo
de por vida de 12%-19% de someterse a
una cirugía correctora del prolapso de
órganos pélvicos
● A medida que la población envejece, se
espera que la cantidad de casos
aumente, y se prevé que 9.2 millones de
mujeres se vean afectadas en el 2050
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia
11ª edición. Madrid: Grupo CTO
Editorial.

4. Piso pélvico
El piso pélvico (SP) es una compleja unidad anatómica y funcional situada en la
parte inferior de la cavidad pélvica
Además de mantener el equilibrio entre la bipedestación, presión intraabdominal y
sustentación de los órganos abdomino pelvianos, tiene como funciones la
contribución a la respuesta sexual y su gran distensión en el momento el parto.

5. Fascia endopélvica
Es tejido conectivo que cubre la pelvis por
dentro y se encuentra SOBRE los
músculos del piso pélvico y conecta las
paredes antero-laterales de la pelvis con el
sacro

6. Piso pélvico
Músculos
coccígeos
Músculo elevador del ano
Esfinter
anal
Esfínter
uretral
M.
Puborrectal
M.
Pubococcígeo
M.
Ileococcigeo

7. Membrana perineal
Tejido músculo-fibroso que se
encuentra DEBAJO del piso pélvico
● M. Bulbocavernoso
● M. Transverso perineal
● M. Isquieocavernoso

8. Niveles de soporte Delancey
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

9. Prolapso del compartimiento anterior
Hernia de la pared vaginal anterior a
menudo asociada con el descenso de la
vejiga (cistocele)
Prolapso del compartimiento posterior
Hernia del segmento vaginal posterior a
menudo asociado con descenso del recto
(rectocele)
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO
Editorial.

10. Enterocele
Herniación de las
intestinos a través de
la pared vaginal
Prolapso del compartimiento
apical
Descenso del vértice de la
vagina hacía la parte inferior
de la vagina el himen o más
allá del introito vaginal
Procedencia uterinal
Hernia de las tres
compartimentos (anterior,
posterior y el apical) a
través del introito vaginal
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

11. Pared vaginal
anterior
● Uretra
● Vejiga
Pared vaginal
posterior
● Recto
● Intestino
Prolapso apical
Cérvix
● Útero y cérvix
● Cúpula vaginal
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

12. Factores de riesgo
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

13. Parto
El parto vaginal es el factor de riesgo
citado con mayor frecuencia
El 75% de prolapsos se atribuyen a
parto vaginal
● Multiparidad
● Macrosomía
● Trabajo de parto prolongado
● Episiotomía
● Uso de fórceps Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid:
Grupo CTO Editorial.

14. Clasificación
Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)
system? Neurourol Urodyn. 2018 Aug;37(S6):S39-S43

15. Sistema de clasificación POP-Q
Mide los componentes específicos del sitio de soporte de órganos pélvicos, midiendo el prolapso de cada
segmento en relación con el himen
Aa Se encuentra en la línea media de la pared vaginal
anterior: -3 (Soporte normal)
Ba Segmento de la vagina cefálico al punto Aa: -3 en
ausencia de prolapso
Ap Se encuentra en la línea media de la pared vaginal
posterior: -3 (Soporte normal)
Bp Segmento de la vagina cefálico al punto Ap: -3 en
ausencia de prolapso
C Refleja el borde más distal del cuello uterino
D Representa el fórnix posterior
M (TVL) Representa la profundidad de la vagina en cm
gh Hiato genital. pb Cuerpo perineal
Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourol Urodyn. 2018
Aug;37(S6):S39-S43

16. Sistema de clasificación POP-Q
Mide los componentes específicos del sitio de soporte de órganos pélvicos, midiendo el prolapso de cada
segmento en relación con el himen
Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourol Urodyn. 2018
Aug;37(S6):S39-S43

17. Sistema de clasificación POP-Q
0 No se demuestra prolapso
l La porción más distal de prolapso
es >1 cm por arriba del himen
(<-1cm)
ll La parte más distal del prolapso es
<1 cm proximal o distal del himen
(>-1 pero <+1)
lll La parte más distal del prolapso es
>1 cm distal del himen pero no
>2cm de la LVT (>+1 pero <+LVT-2)
lV Eversión completa de toda la
longitud del aparato genital inferior
Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourol Urodyn. 2018
Aug;37(S6):S39-S43

18. Sistema de clasificación POP-Q
0 No se demuestra prolapso
l La porción más distal de prolapso
es >1 cm por arriba del himen
(<-1cm)
ll La parte más distal del prolapso es
<1cm proximal o distal del himen
(>-1 pero <+1)
lll La parte más distal del prolapso es
>1cm distal del himen pero no >2cm
de la LVT (>+1 pero <+LVT-2)
lV Eversión completa de toda la
longitud del aparato genital inferior
Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourol Urodyn. 2018
Aug;37(S6):S39-S43

19. Manifestaciones clínicas
Síntomas por abultamiento
● Sensación de abultamiento o
protrusión vaginal
● Visualización o sensación de bulto
vaginal o perineal
● Presión pélvica o vaginal
● Sensación de pesadez en pelvis o
vagina
Por lo general aparecen cuando el
prolapso pasa el introito vaginal
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw Hill
Castellano.

20. Síntomas urinarios
● Incontinencia urinaria
● Polaquiuria
● Urgencia urinaria
● Chorro de orina débil o prolongado
● Sensación de vaciado incompleto
● Cambio de posición para completar la
micción
● Retención urinaria
Síntomas intestinales
● Estreñimiento obstructivo
● Sensación de vaciamiento incompleto
● Mucho esfuerzo para defecar
● Urgencia para defecar
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed.
Ciudad de México: MC Graw Hill
Castellano.

21. Síntomas sexuales
● Dispareunia
● Disminución de la lubricación
● Disminución de la sensibilidad
● Disminución de excitación u
orgasmo
Dolor
● Dolor en vagina, recto o vejiga
● Dolor pélvico
● Dolor en la parte baja de la espalda
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed.
Ciudad de México: MC Graw Hill
Castellano.

22. Manifestaciones clínicas
● Examen perineal
● Mujer en posición de litotomía
● Inspección: Vulva y perineo → Atrofia vulvar,
vaginal, otras anomalías
● Maniobra de Valsalva antes de colocar espéculo
● Determinar compartimiento vaginal prolapsado
específico, grado de descenso y cambios en el
diámetro del hiato genital
● Describir el alcance de prolapso más allá del hímen
durante actividades diarias
● Empeora en el transcurso de un día o durante la
actividad física → Puede no ser visible en el
consultorio en la mañana
● Si no se observa el prolapso. De pie y con maniobra
de Valsalva
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw Hill Castellano.

23. Examen vaginal
● Todos los puntos POP-Q, todos los puntos se
miden con la maniobra de Valsalva, excepto la
longitud vaginal total
● Medición del hiato genital. Desde la mitad del
meato uretral externo hasta la línea media
posterior del himen.
● Medición del cuerpo perineal. Desde el margen
posterior del hiato genital a la abertura anal.
● Longitud vaginal total: Pinza de anillo marcada o
con una regla en el apice vaginañ y observando la
distancia del himen
● Medición puntos C y D con maniobra de Valsalva
● El espéculo se retira poco a poco para evaluar el
descenso del ápice
● Espéculo dividido: Medir Aa y Ba
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw Hill Castellano.

24. Examen vaginal
Defecto paravaginal
Surcos vaginales laterales caídos
con presencia de arrugas
vaginales
Defecto de la línea media o
central
Bulbo central y la pérdida de las
arrugas vagínales
Defecto apical transversal o
anterior
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw Hill Castellano.

25. Examen vaginal
● Espéculo dividido se gira 180º →
Examen de la pared posterior:
Medir Ap y Bp.
● Bultos en el segmento apical de la
pared vaginal posterior →
Enterocele
● Colocar dedo índice en el recto y
pulgar en pared vaginal posterior
→ Se palpa ID entre recto y vagina
● Examen bimanual → Otra afección
pélvica
B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw Hill Castellano.

26. Evaluación de la musculatura del piso pélvico
● Dedo índice de 1-3 cm dentro del
hímen, a los 4 y luego a las 8 en
punto del reloj
● Tono y fuerza muscular: calificación
de Oxford de 0-5
● Simetría muscular
● Asimétricos y defectos palpables o
cicatrices → Parto previo con
fórceps, episiotomía o laceración
Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

27. Examen neurológico
Reflejo bulboesponjoso
Golpear con hisopo de algodón con
suavidad o rozar por sus lados al clítoris
y observar la contracción de los
músculos bulboesponjosos por ambos
lados
Reflejo guiño anal
Se roza con un hisopo de algodón por
los lados el ano y se observa una
contracción reflexiva del ano Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª
edición. Madrid: Grupo CTO Editorial.

28. Ecografía introital
Compartimiento anterior Movilidad uretral, incontinencia urinaria, uretrocele y cistocele y ecoanatomía de la pared
vaginal anterior
Músculo elevador del ano Banda ecogénica de trazo lineal de poco espesor con inserción a nivel de la rama inferior
del pubis → Solución de continuidad
Compartimiento central Histerocele en la relación con la línea horizontal subpubica
Compartimiento posterior Integridad del septo rectovaginal, rectocele y enterocele

29. Resonancia magnética
Línea pubococcígea (LPC): Borde
inferior de la sínfisis del pubis hasta la
última articulación coccígea → 1 cm el
descenso de órganos pélvicos en
máximo esfuerzo
>1 cm: Prolapso
>2 cm → intervención quirúrgica
Prolapso leve: <3 cm por
debajo de la LPC
Prolapso moderado: 3-6 cm
Prolapso grave: >6 cm
RM estática Componentes del sistema de soporte de los órganos pélvicos (Suspensión:
fascias y ligamentos y sostén: Músculos y tendones)
RM dinámica Relajación del suelo pelviano y descenso de órganos pelvianos

30. Tratamiento
Manejor conservador
Cuando el prolapso no afecte la calidad de vida, no produce sintomatología o haya una contraindicación a la
cirugía.
Es necesario eliminar o minimizar los factores de
riesgo: obesidad, estreñimiento, tabaquismo, evitar
cargar objetos pesados
Las contraindicaciones para el manejo conservador son:
● Hidroureteronefrosis
● Infecciones recurrentes del tracto urinario
● Reflujo ureteral debido a la obstrucción de la
salida de la vejiga
● Erosiones e infecciones vaginales o cervicales
graves.
GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

31. Entrenamiento de músculos del piso pélvico
Pueden mejorar la función pélvica. Se
ha demostrado que el entrenamiento de
los músculos mejora los síntomas
asociados con la incontinencia urinaria
de esfuerzo y de urgencia urinaria.
Buenos resultados se logran con 15
repeticiones 3 veces al día.
GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

32. Tratamiento médico: Pesarios
Son dispositivos que se colocan en la vagina para restaurar la anatomía pélvica normal y disminuir los
síntomas del prolapso. Están hechos principalmente de silicona de grado médico.
Son una opción para todas las etapas del prolapso, y pueden prevenir la progresión del prolapso y evitar
o retrasar la necesidad de cirugía.
Selección del pesario
● Pesario de soporte: Pesario en anillo
● pesario de espacio: Pesario en rosca
y Gelhorn
GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

33. Seguimiento
● 1 visita de control: 1-2
semanas
● 3-4 meses: Inspección
y limpieza
● Pacientes con buen
control: Cada año
Colocación
Complicaciones
Las más frecuentes son:
Secreción vaginal irritación,
ulceración, sangrado, dolor y
olor.
GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo,
México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

34. Tratamiento quirúrgico
El objetivo es restaurar la funcionalidad, mantenimiento la longitud y el eje de la vagina, y la continencia
urinaria y fecal. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen, en gran medida, de las
características de la paciente.
● Sacrocolpopexia
● Sacrocolpoperineopexia
● Culdoplastía de Mayo
● Suspensión de ligamentos
sacroespinosos
● Suspensión de ligamentos
uterosacros
Apical
● Colporrafia anterior
● Reparación paravaginal
Anterior
● Colporrafia posterior
● Reparación transanal
Posterior
GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

35. Referencias
● B., H. (2015). Williams Obstetricia 24º Ed. Ciudad de México: MC Graw
Hill Castellano.
● GPC Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal
Anterior (Cistocele) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, México;
Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
● Grupo CTO. (2019). Ginecología y obstetricia 11ª edición. Madrid: Grupo
CTO Editorial.
● Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. How to use the Pelvic
Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? Neurourol Urodyn.
2018 Aug;37(S6):S39-S43