CLASE PARA RESI

1. Presenta:
Dr. Delvin R. Gómez Hernández
Médico residente I Año
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN- MANAGUA
HOSPITAL ESCUELAALEMÁN NICARAGÜENSE
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
PROGRAMA DOCENTE PARA RESIDENTES DE I AÑO
2023- 2024
Apendicitis aguda
Docentes Responsables:
Dra. Cinthia Espinoza.
Dr. Jorge Martínez.

2. Índice de diagnósticos erróneos alrededor del 15.3%
La apendicectomía por apendicitis aguda es la operación de urgencia mas frecuente en el
mundo
El diagnostico tardío aumenta el riesgo de complicaciones como:
•Infección del sitio quirúrgico (8-15%)
•Perforación (5-40%)
•Abscesos (2-6%)
•Infertilidad tubaria (perforada) (5%)
•Sepsis y muerte (0.5-5%)
Guias de práctica clínica Apendicitis Aguda. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2014.

3. HISTORIA
1492: Leonardo da Vinci: Hace mención al apéndice en sus dibujos “orejita”
1719: Geovani Battista Morgagni: Primera descripción anatómica detallada del apéndice
1736: Claudius Amyand :Practica la primer apendicectomía.
1886: Reginald Fitz: (patólogo) descibe la mortalidad por apendicitis
1889-1894: Charles McBurney: describe el dolor a la palpación en un punto exacto
abdominal y en junio 1894 presenta ante la Chigago Medical Society la “incisión en
parrilla” (Incisión de McBurney) – “era de apendicectomía precoz”
1905 1906: A. E. Rockey, G. G. Davis: Ambos recomendaron la incisión cutánea
transversal (denominada posteriormente
≪incisión de Rockey-Davis≫)

4. ANATOMIA
Proviene del intestino medio.
La pared apendicular es semejante a la pared del colon.
Longitud de 1-25cm (promedio 5-10cm) (6-9cm).
El diametro externo varia entre 3 y 8 mm, en tanto que el diametro
luminal varia entre 1 y 3 mm.
Válvula Gerlach (en orificio apendicular).
Válvula Manniga (en conducto apendicular).
Irrigación proviene de la A. Meséntérica superior.
Inervado a través del plexo mesentérico superior.
Se localización o dirección:
-Se implanta en el borde inferior del ciego en la unión de las tres tenias, a 3cm de la válvula
ileocecal.
Por orden de frecuencia, las posiciones son:
1) retrocecal-retrocolica, libre o fija; (33-41%).
2) pelvica o descendiente interna; (28%).
3) subcecal,pasando hacia abajo y a la derecha;
4) ileocecal, pasando hacia arriba y anterior, izquierdo al ileon; y
5) ileocecal, pordetras del ileon.
Skandalakis cirugía : con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía ; Madrid ; Editorial, Marbán ; Fecha de publicación, D.L. 2013

5. ANATOMIA
HISTOLOGIA APENDICULAR NORMAL
Skandalakis cirugía : con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía ; Madrid ; Editorial, Marbán ; Fecha de publicación, D.L. 2013

6. ANATOMIA
Skandalakis cirugía : con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía ; Madrid ; Editorial, Marbán ; Fecha de publicación, D.L. 2013

7. FISIOLOGÍA
En el desarrollo embrionario es formador de linfocitos T.
Participa en la formación activa de IgA.
Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a los 20 años, 100 a los 30
años aprox. y despues de 60 desaparecen
Capacidad de la luz apendicular: 0.1 ml. Presion en el apéndice 85mmHg
Skandalakis cirugía : con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía ; Madrid ; Editorial, Marbán ; Fecha de publicación, D.L. 2013
Su función “Se centra en desarrollar el iventario de anticuerpos primarios y la
maduración de las celulas de linfocitos T y B en los foliculos dentro del tejido
linfoide. Además genera IgB, A, G así como linfocitos T CD8”

8. “El complemento de géneros bacterianos ocultos en el apéndice vermiforme se
postula como un inóculo de biopelícula del microbioma comensal intestinal, lo que
facilita la reinoculación del colon proximal y en menor grado el ilion terminal
después de una perturbación intestinal”

9. Fenómenos que siguen a la obstrucción.
1 .- OBSTRUCCIÓN
 Acumula moco .
 Moco se transforma en pus ( bacterias )
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA
 Aumento continuo de la presión.
3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.
 Continua el proceso
4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox. Riesgo de perforacion es baja antes de 24 horas
 Continúa el proceso.
5 .- Perforación a través de infartos = APENDICITIS PERFORADA. (mas en 1/3 medio)
( localizada / libre )
FISIOPATOLOGÍA

10. CRITERIOS QUIRURGICOS:
 FOCAL AGUDA : HIPEREMIA LEVE, NO
EXUDADO.
 SUPURADA : APÉNDICE DILATADO,
OPACO, EXUDADO FIBRINOPURULENTO.
 GANGRENOSA : APÉNDICE DILATADA CON
NECROSIS EN PARCHES
 PERFORADA : NECROSIS TRANSMURAL,
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD
Fenómenos que siguen a la
obstrucción dependen de :
 contenido de la luz
 grado de obstrucción
 secreción continua de
moco
 Características no elásticas
de las paredes.

11. HALLAZGOS PATOLOGICOS:
Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,
muscular, infiltrado perivascular.
 Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,
micro abscesos y exudado en luz y serosa
 Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.
 Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.
 Gérmenes : Bacteroides Fràgilis
Klebsiella, E. Coli , Enterobacter, Estrept. fecalis
 Apendicitis temprana /simple / no complicada: Focal Aguda y Supurada
 Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada.

12. DIAGNOSTICO
Historia clínica. CLÍNICO (75%-90%)
Laboratorio. BHC. EGO. HEMOGRAVINDEX. PCR. PTC. Dímero D
Rx. Simple abdomen, en pie y decúbito (ileo apéndicullar, apendicolito, borramiento del psoas,
ileo generalizado)
US abdomen: Sens. 84%-90% esp. 92%-100%. VPP94% (Observador dependiente)
TC: Sen. 97%.
ESCALA ALVARADO (1986): sens. 68% esp 87.9%
1-4 puntos: riesgo bajo apendicitis aguda (7.7%)
5-7 puntos: riego intermedio de prob. Apendicitis, (57.6%) observación y revalorar
8-9 puntos: probable apendicitis (90.6%).
ESCALA RIPASA (2010): sens. 98% esp. 83%
<5 puntos: improbable. Revalorar en 1-2h
5-7 puntos: baja probabilidad. Revalorar 1-2h.
7.5- 11.5 puntos: alta peobabilidad
>12 puntos: diagnostico de apendicitis.
A. Alvarado. A practical score for the early diagnosisof acute appendicitis. Ann Emerg Med., 15 (1986), pp. 557-564

14. TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
•Convencional
•Laparoscópico
•Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES)
•Terapia de apendicitis retrógrada endoscópica (ERAT)
•NO QUIRÚRGICO
•Conservador

15. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Zollinger atlas de cirugía / ; Libro · Spanish · México, D. F. : Editorial McWraw-Hill Interamericana, 2003. · 8a. ed.

16. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Zollinger atlas de cirugía / ; Libro · Spanish · México, D. F. : Editorial McWraw-Hill Interamericana, 2003. · 8a. ed.

17. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Zollinger atlas de cirugía / ; Libro · Spanish · México, D. F. : Editorial McWraw-Hill Interamericana, 2003. · 8a. ed.

18. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Zollinger atlas de cirugía / ; Libro · Spanish · México, D. F. : Editorial McWraw-Hill Interamericana, 2003. · 8a. ed.

19. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Zollinger atlas de cirugía / ; Libro · Spanish · México, D. F. : Editorial McWraw-Hill Interamericana, 2003. · 8a. ed.

20. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
Aunque han pasado casi 25 años desde la primera apendicectomía laparoscópica, su
uso no ha llegado a desplazar a la apendicectomía tradicional
El factor fundamental que el cirujano valora en su práctica clínica es la morbilidad asociada a
cada opción, con especial énfasis en la infección del sitio quirúrgico, por su repercusión en la
estancia hospitalaria y el bienestar del paciente, y en la infección de órgano o espacio por la
gravedad de tal complicación.
La infección de órgano o espacio es desde el
principio uno de los argumentos más esgrimidos en
contra de la apendicectomía laparoscópica,
apoyado en distintos estudios en que su frecuencia
era superior tras la vía laparoscópica.
S. Sauerland.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Lib, 1 (2003),

21. EL ESTÁNDAR “ORO” ACTUAL DE TRATAMIENTO PARA
LA AA ES LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO LAPAROSCOPICO
Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M et al. Apendicectomía laparoscópica versus abierta en pacientes con sospecha de apendicitis: una revisión sistemática de metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMC
Gastroenterol. 2015; 15:48
P. Benito y E. Ortiz Oshiro: APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 31. Disponible en Internet.
http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=59. ISSN: 1698-4412

22. P. Benito y E. Ortiz Oshiro: APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 31. Disponible en Internet.
http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=59. ISSN: 1698-4412

23. P. Benito y E. Ortiz Oshiro: APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 31. Disponible en Internet.
http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=59. ISSN: 1698-4412
Las ventajas principales de la apendicectomía
laparoscópica comparada con la abierta fueron:
•la reducción del dolor posoperatorio,
•la reducción del riesgo de infección del sitio,
•una estancia hospitalaria más corta, y
•un retorno más rápido a las actividades
normales en adultos.
LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
MOSTRÓ VENTAJAS SOBRE LA
APENDICECTOMÍA ABIERTA EN LAS
INFECCIONES DE LAS HERIDAS Y EN LA
REDUCCIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

24. El tratamiento quirúrgico de la apendicetomía laparoscópica en
comparación con la apendicetomía abierta,
•es menor estancia hospitalaria relacionado con una
•recuperación espontanea más rápida, y
•disminución del dolor postoperatorio,
sin embargo, hasta la actualidad se sigue utilizando la técnica abierta
debido a diversos factores involucrados; complicaciones para realizar una
cirugía laparoscópica y el factor económico juega un papel importante al
momento de tomar un decisión por parte del paciente
Talan DA, Saltzman DJ, Deugarte DA, Moran GJ. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg; 2019 Apr 1;cited 2022 Nov
23;86(4):722. Available from: /pmc/articles/PMC6437084/
TRATAMIENTO QUIRURGICO LAPAROSCOPICO

25. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL POR ORIFICIOS NATURALES (NOTES)
A raíz de la cirugía mínimamente invasiva, actualmente está surgiendo una nueva cirugía
endoscópica endoluminal aprovechando los orificios naturales (NOTES) con la idea de que no
existan cicatrices ni complicaciones debidas a ellas (dolor, herniación e infección) en el abdomen
(cirugía más estética), promocionada por el grupo NOSCAR
Rattner D, Kalloo A. ASGE/ SAGES Working Group. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. October 2005. Surg Endosc 2006; 20: 329-33.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Hace 20 años se introdujeron en cirugía tres conceptos radicalmente nuevos: que el tamaño de
la incisión "sí importa", ya que influye en la evolución y en el postoperatorio (íleo paralítico);
que la cirugía debe ser una actividad multidisciplinaria; y que la tecnología es fundamental
para el cirujano en el desarrollo de la cirugía laparoscópica versus minilaparotomía. Estos
conceptos son aplicables a NOTES.

26. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL POR ORIFICIOS NATURALES (NOTES)
La apendicectomía transvaginal asistida por minilaparoscopia con el empleo de instrumentos
rígidos, en casos seleccionados de mujeres con apendicitis aguda, es un método factible,
seguro y con mejores resultados estéticos que la apendicectomía laparoscópica, pero serán
necesarios estudios futuros aleatorizados que demuestren sus ventajas.

27. A) Pus en el fondo de saco de Douglas; B) punción del Douglas; C-E) entrada del trocar vaginal a la
cavidad peritoneal; F) vista externa del telescopio con canal de trabajo; G) vista interna del telescopio con
canal de trabajo; H-I) tracción del apéndice cecal desde el minipuerto umbilical.

28. A-B) Liberación de adherencias; C) electrocoagulación del meso; D) amputación del apéndice cecal; E)
extracción del órgano dentro de la cánula del trocar vaginal; F-G) irrigación y aspiración de la región; H)
cierre de la colpotomía; I) resultado estético de la intervención.

29. Mínimamente invasivo para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda.
Después de establecer un diagnóstico positivo de apendicitis aguda mediante imágenes de
visión directa colonoscópica o imágenes de apendicografía retrógrada endoscópica
fluoroscópica (ERA) con sospecha de apendicitis aguda, se llevarán a cabo los procedimientos
para aliviar la obstrucción de la luz apendicular, incluida la irrigación de la luz apendicular, la
extracción del apendicolito y la colocación de stent para drenaje cuando sea necesario.
La terapia de apendicitis retrógrada endoscópica (ERAT)
Es una alternativa a la apendicectomía laparoscópica. Este procedimiento fue
informado por primera vez por Liu et al en 2012
Liu BR, Song JT, Han FY et al. Terapia endoscópica de apendicitis retrógrada: una técnica piloto mínimamente invasiva (con videos) Endoscopia gastrointestinal. 2012; 76 : 862–866.

30. Los beneficios de realizar ERAT sobre la apendicectomía
laparoscópica son:
•evitar la intervención quirúrgica,
•preservar el apéndice, así como
•la visualización directa del colon, con un tratamiento posterior o
simultáneo de cualquier anomalía observada y
•posiblemente disminuir las tasas de apendicectomía negativa.
La terapia de apendicitis retrógrada endoscópica (ERAT)
Liu BR, Song JT, Han FY et al. Terapia endoscópica de apendicitis retrógrada: una técnica piloto mínimamente invasiva (con videos) Endoscopia gastrointestinal. 2012; 76 : 862–866.

31. TY - JOUR AU - Ding, Wenjuan, AU - Du, Zhiqiang AU - Zhou, Xiangrong PY 2022/04/01 SP - T1 - Endoscopic retrograde appendicitis therapy for management of acute appendicitis VL - 36 DO -
10.1007/s00464-021-08533-8 JO - Surgical EndoscopyER -

32. Procedimiento de terapia endoscópica de apendicitis retrógrada (ERAT). A Congestión y edema de la
abertura apendicular. B Congestión y edema de una abertura apendicular. C La apertura del
apéndice. D Inserción de una navaja de arco y guía de cebra azul. E Apéndice encarcelado por
cálculos fecales. F Extracción de un bezoar y secreciones mediante colonoscopia
TY - JOUR AU - Ding, Wenjuan, AU - Du, Zhiqiang AU - Zhou, Xiangrong PY 2022/04/01 SP - T1 - Endoscopic retrograde appendicitis therapy for management of acute appendicitis VL - 36 DO -
10.1007/s00464-021-08533-8 JO - Surgical EndoscopyER -

33. Nuevos datos sugieren que los antibióticos en lugar de la cirugía también podrían usarse
para el tratamiento de la apendicitis y se encontró que no son inferiores a la cirugía
laparoscópica
Sin embargo, estos estudios demostraron que casi el 30 % de los pacientes tratados con
antibióticos tuvieron un episodio repetido de apendicitis en el plazo de 1 año
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Salminen P, Paajanen H, Rautio T et al. Terapia con antibióticosversus apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: ensayo clínico aleatorizadoAPPAC. JAMA. 2015; 313 : 2340–2348.
Salminen P, Tuominen R, Paajanen H et al. Seguimiento de cinco años de la terapia con antibióticos para la apendicitis aguda no complicada en el ensayo clínico aleatorizado APPAC. JAMA. 2018; 320 : 1259-1265
Kang J, Zhang W, Zeng L et al. El tratamiento endoscópico modificado para la apendicitis retrógrada versus el tratamiento con antibióticos solo para la apendicitis aguda no complicada en niños. Cirugía
Endosc. 2021; 35 : 6291–6299
Ahora también se cree que el apéndice desempeña un papel en la función inmune y posiblemente
mantenga la flora colónica, lo que favorece el beneficio potencial de evitar una apendicectomía