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D R . J O S É R A F A E L O L M E D O
M É D I C O R E S I D E N T E D E G I N E C O L O G Í A Y O B S T E T R I C I A
PROLAPSO GENITAL
Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
MARZO 2015
OBJETIVOS
• Revisar la epidemiología, factores de riesgo,
manifestaciones clínicas y manejo del prolapso de
órganos pélvicos (POP) en mujeres.
• Hacer una revisión de la anatomía de la pelvis
femenina y los factores en esta que pueden influir
en el POP.
• Dar a conocer la clasificación POPQ y POPQ-
Modificada
• El manejo quirúrgico será motivo de otra charla
magistral.
INTRODUCCIÓN
• Se define como el la herniación de los órganos
pélvicos más allá de las paredes vaginales
• Impacto sobre las actividades diarias, función
sexual, el ejercicio, imagen corporal.
• Los costos de manejo ambulatorio durante el 2005-
2006 en USA fue de $300 Millones
• La reparación quirúrgica del POP fue la cirugía más
realizada en pacientes mayores de 70 años entre
1979 y 2006 en los Estados Unidos.
• Se estima que el impacto va ser mayor en los
próximos años por el crecimiento poblacional de
los adultos mayores.
TERMINOLOGÍA
• Prolapso de organos pelvicos: Es la hernicación de
los organos pelvicos mas allá de las paredes
vaginales.
• Prolapso de compartimento anterior: Herniación de
la pared vaginal anterior que puede estar
asociado al descenso de la vejiga urinaria.
• Prolapso de compartimiento posterior: Herniación
de la pared vaginal posterior que puede estar
asociado con el recto.
• Enterocele: Herniación de los intestinos a través de
la pared vaginal
Anatomic sites of pelvic
organ prolapse
(A) Cystocele.
(B) Rectocele.
(C) Enterocele.
TERMINOLOGÍA
• Prolapso del
compartimento apical:
Se conoce también
como prolapso uterino o
de la cúpula vaginal si se
ha realizado
histerectomía previa. Hay
herniación evidente más
allá del introito vaginal.
• Procidencia Uterina:
Hernia de los tres
componentes a través
del introito vaginal
PROLAPSO UTERINO
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
• El soporte anatómico de la pelvis esta dado por la
interacción de los músculos del piso pélvico y los
ligamentos de la pelvis.
• El complejo de músculos llamados “El elevador del ano”
compuesto por el pubocoxigeo, puborectal e
ileocoxigeo proveen el soporte primario que le brinda
una base a los organos pélvicos.
• La fascia endopélvica en particular su unión con los
ligamentos uterosacros y cardinales estabilizan los
organos pélvicos en su posición anatómica.
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
NIVELES DE SOPORTE DE LOS
ORGANOS PÉLVICOS
• DeLancey describió un sistema de tres niveles de
soporte de los organos pélvicos, todos conectados por
una red de soporte ofrecida por la fascia endopélvica.
• Level I consists of the cardinal and uterosacral ligaments,
and suspends the vaginal apex.
• Level II consists of the endopelvic fascia connections to
the arcus tendineus fascia pelvis, which attaches the
vagina to the aponeurosis of the levator ani.
• Level III consists of the perineal body and includes
interlacing muscle fibers of the bulbospongiosus,
transverse perinei, and external anal sphincter.
DELA NCEY
NIVELES DE SOPORTE DE LOS
ORGANOS PÉLVICOS
¿CÓMO SE APLICA ESTO?
• NIVEL 1: La perdida de soporte en este nivel implica
el prolapso uterino o cupula vaginal
• NIVEL 2: Asociado al prolapso de la pared vaginal
anterior (Cistocele)
• NIVEL 3: Se puede traducir en hipermovilidad
uretral, descenso perineal o rectocele.
INERVACIÓN
• La inervación de la región pélvica deriva de los
segmentos S2-S3-S4 que se fusionan para formar el
nervio Pudendo.
• El nervio pudendo inerva el esfínter anal externo,
elevadores del ano y músculos coccígeos.
• El diafragma urogenital aparentemente esta
inervado directamente por fibras libres de S2-S3-S4
PREVALENCIA
• La prevalencia exacta del POP se ha hecho dificil
por tres condiciones
• Diferentes sistemas de clasificación para su diagnostico
• Los estudios se han hecho por separado en pacientes
sintomáticas y asintomáticas.
• Es desconocido cuantas mujeres con POP no buscan
atención médica.
• La distinción entre sintomática y asintomática es
importante porque la indicación de tratamiento se
da a mujeres con sintomatología.
PREVALENCIA
• Estudio NHANES, USA, 1961. Se encontró una
prevalencia de 2.9% entre mujeres sintomáticas
entre los 20 y 80 años. No se realizo examen físico.
• Actualmente se realizan alrededor del 200,000
cirugías de reparación de POP al año en USA.
• Se estima un riesgo en la vida de 11 a 19% de
presentar POP
• ¿Pacientes asintomáticas?
PACIENTES ASINTOMÁTICAS
• Swift at al publicaron un estudio en el AJOG 2000
“Distribución del soporte de órganos pélvicos en
población de mujeres sujetas a visita ginecológica
de rutina” - Asintomáticas
• 497 mujeres evaluadas con el sistema POP-Q que
evalua los defectos de soporte pelvico en mujeres.
• Estadío 0: 6.4%, Estadío 1: 43.3%, Estadío 2: 47.7%,
Estadío 3: 2.6%, Estadío 4: 0
PREVALENCIA
• En el Women´s Health Initiative Study, la tasa global
de POP en mujeres con útero presente fue de 41% y
en mujeres con histerectomía fue 38%.
• Los defectos de pared anterior fueron
significativamente mayores que los de pared
posterior y apicales 34%vs18%vs14%
FACTORES DE RIESGO
• Paridad
• Edad
avanzada
• Obesidad
• Histerectomía
• Raza y Etnia
•Otros factores
•Constipación
crónica
•Síndrome de
Ehlers – Danlos
•Vejiga
Extrófica
FACTORES DE RIESGO
PARIDAD
• Se ha estimado que el 75% de los casos de POP se
atribuyen a la multiparidad.
• Oxford Family Planning Study, 17,000 mujeres,
seguidad por 17 años
• Riesgo de POP G1 4 veces, G2 8 Veces, G3 9
Veces, G4 10 veces comparado con una nulipara.
FACTORES DE RIESGO
EDAD AVANZADA
• Estudio NHANES 1,000 mujeres que se presentaron
para su examen ginecológico anual.
• Cada 10 años de vida incrementa un 40% el riesgo
de POP.
• En las sintomáticas 20-39 años (1.6%), 40-59 años
(3.8%) 60-79% (3.0%) > 80 años (4.1%)
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
• Todos las pacientes con un IMC mayor o igual a 25
tienen dos veces más riesgo de POP
• Se sabe que ganar peso es un factor de riesgo para
POP sin embargo es controversial si la perdida de peso
tiene un efecto reverso sobre el POP
• Un estudio de 16,608 mujeres postmenopausicas no
encontro relación entre perdida de peso y regresión del
prolapso.
• Sin embargo hay reportes de regresión del POP luego
de cirugía bariatrica.
FACTORES DE RIESGO
HISTERECTOMÍA
• Esta asocida al POP de la cúpula vaginal.
• Algunos factores que podrian influir a esto son la
edad a la que se realizo la cirugía y la vía de
abordaje.
FACTORES DE RIESGO
RAZA Y ETNIA
• En los Estados Unidos se ha encontrado una menor
prevalencia de POP sintomático en mujeres
afrodescendientes.
• Riesgo de hispanas y blancas es de 4 – 5 veces
mayor que en las afrodescendientes.
PREVENCIÓN
• Es un campo poco estudiado
• No se ha encontrado relación entre Cesarea vs
Parto Vaginal en la prevención de POP
• Algunos datos suguieren que mujeres con POP que
utilizan pesarios vaginales tinen estadios menores
de prolapso en examenes subsecuentes.
• Intervenciones como perdida de peso, tratamiento
de constipación cronica, no cargar objetos
pesados pueden evitar el progreso del POP, se
requieren más estudios al respecto.
PREVENCIÓN
• Un estudio sistemático de 6 estudios aleatorizados
evaluó el efecto de los estrogenos o
médicamentos moduladores selectivos de
receptores estrogenicos, solos o en conjunto con
otros tratamientos para el POP.
• RALOXIFENO en mujeres mayores de 60 años resultó
en una significante reducción de necesidad de
cirugía con respecto a los que no lo utilizaron (0.8 vs
1.5%; OR 0.5, 95% CI 0.3-0.8), sin embargo en
menores de 60 años no se encontro beneficio
alguno
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Los pacientes con POP pueden presentar síntomas relacionados
específicamente con las estructuras de prolapso, como un bulto
o presión vaginal o con síntomas asociados incluyendo
disfunción urinaria, fecal o sexual.
• Los síntomas como baja de la espalda o dolor pélvico a menudo
han sido atribuidos a POP, pero esta asociación no está
apoyado por estudios bien diseñados.
• La severidad de los síntomas no se correlaciona bien con la
etapa de prolapso. Los síntomas suelen estar relacionados con la
posición; que a menudo son menos perceptible por la mañana o
mientras supina y empeoran a medida que avanza el día.
• Muchas mujeres con prolapso son asintomáticas; Generalmente,
el tratamiento no está indicado en estas mujeres.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Protuberancia o presión
• Las mujeres con POP menudo se presentan con la queja de la presión vaginal o
pélvica y / o la sensación de un bulto en vagina o algo que cae fuera de la
vagina.
En un estudio de 1.912 mujeres que se presentaron a una clínica de trastorno de
piso pélvico, los síntomas de "un bulto o que algo está cayendo fuera de la
vagina" tuvo una sensibilidad del 67 por ciento y una especificidad del 87 por
ciento para el POP.
• El umbral anatómica para el prolapso sintomático parece ser el himen. La
especificidad de los síntomas vaginales para predecir el prolapso como sensación
de masa más allá del himen es alta (99 por ciento a 100 por ciento); Sin embargo,
la sensibilidad es baja (16 por ciento a 35 por ciento) ya que incluso algunas
mujeres con prolapso avanzado informan una ausencia de síntomas.
• La protrusión de la vagina puede resultar en la descarga crónica y / o sangrado
de ulceración.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas urinarios
• La pérdida de apoyo de la pared anterior de la vagina o el ápice vaginal pueden
afectar a la vejiga y / o la función uretral. Los síntomas de la incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) a menudo coexisten con estadio I o II prolapso.
A medida que avanza el prolapso, las mujeres pueden experimentar una mejoría
en la IUE, pero mayor dificultad miccional.
• El prolapso de la pared vaginal anterior o apical puede hacer una "torcedura" de
la uretra, lo que resulta en síntomas de micción obstruida.
Las mujeres con POP tienen de dos a cinco veces más riesgo de síntomas de
vejiga hiperactiva (urgencia, incontinencia urinaria de urgencia, frecuencia) en
comparación con la población general.
Además, algunas mujeres con POP experiencia enuresis o incontinencia con las
relaciones sexuales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas Fecales
• El síntoma intestinal más común asociado con prolapso es el
estreñimiento. Otros síntomas incluyen urgencia fecal y la
incontinencia fecal y síntomas obstructivos, por ejemplo,
vaciado incompleto, esfuerzos o la necesidad de aplicar
presión digital a la vagina o el perineo para evacuar por
completo; algunas mujeres reportan incontinencia fecal
durante las relaciones sexuales.
Estos síntomas pueden estar presentes en las mujeres con
cualquier localización anatómica del prolapso, aunque
tienden a ser encontrados más comúnmente asociados con
defectos apicales y de pared vaginal posterior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Efectos sobre la función sexual
• El prolapso no parece estar asociado con la disminución
del deseo sexual o con la dispareunia, aunque los
informes varían en función de si el POP se asocia con
efectos adversos sobre el orgasmo o satisfacción sexual.
• Algunas mujeres informan que evitan la actividad sexual
debido al miedo de incomodidad o vergüenza
asociado con POP, particularmente aquellos con
incontinencia urinaria o fecal durante la actividad
sexual.
DIAGNOSTICO Y
CLASIFICACIÓN
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO GENITAL
• Una buena clasificación debe ser capaz de descubrir
con claridad la magnitud del prolapso.
• Debe ser reproducible y fácil de aplicar y con poca
variabilidad ínter observador
• Por muchos años no existió mayor estandarización
del prolapso, hasta que Baden en 1967 introdujo la
terminología usada hasta hoy
TERMINOLOGÍAANTIGUA
GRADOS DE PROLAPSO
• La estandarización de la terminología de prolapso fue
formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en
Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996
• Condiciones del examen: describir el máximo de
protrusión observado por la paciente durante sus
actividades diarias y con el esfuerzo
• Describir la posición, el tipo de especulo, la maniobra de
Valsalva, estado de la vejiga, contenido del recto durante el
examen
CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO GENITAL
POPQ
El sistema permite :
descripción precisa del
soporte pélvico, observar
sitios específicos de
estabilidad o progresión del
prolapso en el tiempo por
un mismo o diferente
observador y finalmente
similares juicios como
resultado de una reparación
quirúrgica
POP – Q
9 puntos vaginales
• 2 anteriores
• 2 posteriores
• 2 superiores
• 2 frontales
• 1 Total
DEFINICIÓN DE REFERENCIAS
ANATÓMICAS
• Punto fijo de referencia: Himen
• proximal :números negativos
• distal : números positivos
• Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba )
• 2 en vagina sup. (C, D)
• 2 en pared post (Ap, Bp )
• Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
• Se utiliza un punto definido (himen)
• Todas las medidas sobre la línea media
• Paciente con dorso a 45° sobre plano horizontal
• Se coloca espéculo desarticulable
• Tracción cervical
• Se describe máximo de protrusión
¿CÓMO SE HACE EL EXAMEN?
• Medidas proximales al himen son negativas
• Medidas distales al himen son positivas
• 3 medidas complementarias sin signo
¿CÓMO SE MIDE?
PUNTO AA
• Línea media pared
vaginal anterior,3cms
proximal a meato
uretral
• rango de -3 a +3
PUNTO BA
• Posición mas distal de
cualquier parte de la
pared vaginal superior
anterior desde fornix
ant hasta punto Aa
• El Ba es de-3 en
ausencia de prolapso
PUNTO C
• Representa la parte
más distal del borde
del cervix, o el borde
de la cúpula vaginal
PUNTO D
• Representa la
localización del fornix
post y el punto de
llegada de lig útero
sacro
PUNTO AP
• Punto localizado en la
línea media de la
pared vaginal post a
3cms del himen
• el rango de -3 a+3
PUNTO BP
• Punto que representa
la parte más distal en
la pared vaginal
superior y posterior
desde la cúpula o
fornix post al punto
Ap.
• En ausencia de
prolapso tiene un valor
de -3
OTRAS REFERENCIAS Y MEDIDAS
• Hiato genital
• Cuerpo perineal
• Longitud total vaginal
ESTADIOS
Punt
o
Ubicación Sin
prolapso
Prolapso
total
Aa 3 cm proximal al
meato/himen
-3, +3
Ba Posición distal de cualquier
parte de la pared vaginal
anterosuperior ( entre Aa y
fornix vaginal anterior)
-3, Valor
positivo
igual a la
posición de
cúpula
C Cervix o cupula vaginal
D Posición más distal del
Douglas/fornix posterior
¿CÓMO SE INTERPRETA?
Punt
o
Medición Sin
prolapso
Prolapso
total
Ap 3 cm proximal al himen -3 ´+3
Bp Entre el punto Ap y fornix
posterior
-3, Valor + igual
a la posición
de la cúpula
vaginal .
gh Desde la parte media del
meato uretral hasta la
implantación del hímen
2 cm
pb Desde la implantación del
himen en el introito hasta la
parte media del esfinter anal
2 cm
lvt Longitud máxima total desde el
himen hasta el fondo de saco
vaginal
9 cm
¿CÓMO SE INTERPRETA?
- 3
- 2
- 1
0
+ 1
+ 2
+ 3
EJEMPLO SIN PROLAPSO
4cm
4
MEDICIÓN HIATO GENITAL
3cm
4 3
MEDICIÓN CUERPO PERINEAL
9cm
4 3 9
MEDICIÓN HIATO GENITAL
8cm
-8
4 3 9
MEDICIÓN PUNTO C
9cm
-8
4 3 9
-9
MEDICIÓN PUNTO D
Aa (-1)
Ba(-2)
-1 -2 -8
4 3 9
-9
MEDICIÓN PUNTO AA BA
Ba (+2)
MEDICIÓN PUNTO BA
Ap(-2)
-1 -2 -8
4 3 9
-2 -9
MEDICIÓN PUNTO AP
Bp(-2)
-1 -2 -8
4 3 9
-2 -2 -9
MEDICIÓN PUNTO BP
•Ligamento
pubouretral
•Incontinencia urinaria
de esfuerzo.
•Uretrocele
•Nivel II de Lancey
•Ligamentos
uterosacro y
cardinales.
•Sensación de bulto .
•Histerocele.
•Nivel I de Lancey
•Ligamentos
uterosacros.
•Enterocele
•Nivel I de Lancey
•Fascia rectovaginal.
•Sensación de recto
ocupado.
•Rectocele
•Nivel II de Lancey
•Fascia rectovaginal.
•Sensación de recto
ocupado.
•Rectocele
•Nivel II de Lancey
• Membrana perineal
y cuerpo perineal.
•Disfunción sexual .
•Nivel III de Lancey.
• Núcleo tendinoso del
periné.
•Disfunción sexual ,
“cloaca”.
•Desgarro perineal
crónico.
•Nivel III de Lancey.
•Fascia vesicovaginal
•Sensación de bulto .
•Cistocele
•Nivel II de Lancey.
CORRELACIÓN ANATÓMICA
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN
POP-Q MODIFICADO
• Una versión simplificada del sistema POPQ, que fue desarrollado por un grupo
internacional de investigadores.
● Etapa 1: El prolapso en el punto dado se mantiene por lo menos 1 cm por
encima de los restos del himen.
● Etapa 2: El prolapso en el que el punto dado desciende hasta el introito, definida
como un área que se extiende desde 1 cm por encima de 1 cm por debajo de los
restos himeneales.
● Etapa 3: El prolapso en el punto dado desciende más de 1 cm más allá de los
restos del himen, pero no representa completa eversión bóveda vaginal o
procidencia uterina completa. Esto implica que al menos una parte de la mucosa
vaginal no es evertido.
● Etapa 4: eversión cúpula vaginal completa o procidencia uterina completa. Esto
implica que la vagina y / o el útero prolapsado se máximamente con
esencialmente toda la extensión de la mucosa vaginal evertido.
El S-POPQ ha sido validado contra el sistema de clasificación original de la POPQ y
se ha encontrado una alta correlación
SLMAX
Representa simplemente la parte de presentación
más distal de la vagina, en centímetros.
El valor mínimo es de -3 por definición, y la medida
fue mostrado correlación con las mediciones POPQ y
resultados del Distress Inventory-POP
HISTORIA NATURAL
• El POP ha sido tradicionalmente considerada como una
enfermedad progresiva, con el inicio de un prolapso leve que
conduce a la enfermedad más avanzada.
• Sin embargo, los datos sugieren que el curso es progresivo
hasta la menopausia, después de lo cual el grado de
prolapso puede seguir un curso de progresión y regresión
alterna.
• La regresión prolapso se demostró en un estudio de cohorte
prospectivo de 249 mujeres que fueron seguidas durante un
período de tres años . El prolapso aumenta en al menos 2 cm
en 11 por ciento de las mujeres y la regresión en la misma
cantidad es 3 por ciento de las mujeres.
ENFOQUE DE MANEJO
Las indicaciones de tratamiento: El tratamiento está indicado
para mujeres con síntomas de prolapso o condiciones
asociadas (urinarias, intestinales, o la disfunción sexual).
Generalmente, el tratamiento no está indicado para mujeres
con prolapso asintomático.
Estableciendo los objetivos del paciente: El tratamiento es
individualizado dependiendo de los síntomas de cada
paciente y su impacto en la calidad de vida.
Las opciones de manejo: Las mujeres con prolapso sintomático
pueden estar en manejo expectante o brindar tratamiento
conservador o quirúrgico. Ambas opciones de tratamiento
conservador y quirúrgico deben ser ofrecidas. No hay datos de
alta calidad que comparen estos dos enfoques.
MANEJO EXPECTANTE
• La conducta expectante es una opción viable
para las mujeres que pueden tolerar sus síntomas y
prefieren evitar el tratamiento.
Las mujeres con prolapso sintomático o
asintomático que rechazan el tratamiento, sobre
todo en estadio III o IV, se deben evaluar de forma
periódica para evaluar el desarrollo o
empeoramiento de los síntomas y / o hallazgos
urinarios o defecatorios.
MANEJO CONSERVADOR
• La terapia conservadora es la primera opción de la
línea para todas las mujeres con POP, ya que el
tratamiento quirúrgico incurre en el riesgo de
complicaciones y recurrencia.
• Sin embargo, el prolapso es típicamente un
problema crónico, y muchas mujeres prefieren en
última instancia de la cirugía a la terapia
conservadora, ya que la cirugía con éxito no
requiere mantenimiento continuo.
MANEJO CONSERVADOR
PESARIOS VAGINALES
• La base del tratamiento no
quirúrgico para el POP es el
pesario vaginal. Los pesarios
son dispositivos de silicona
en una variedad de formas
y tamaños, que apoyan los
órganos pélvicos.
Aproximadamente la mitad
de las mujeres que usan un
pesario continuar
haciéndolo en el mediano
plazo de uno a dos años.
Los pesarios deben retirarse
y limpiarse con regularidad.
MANEJO CONSERVADOR
MANEJO CONSERVADOR
Los ejercicios del piso pélvico han demostrado una mejoria de 19 vs
8 % de las pacientes que nos los practican
MANEJO CONSERVADOR
• Hay pocos datos sobre el uso de la
terapia con estrógenos para el
tratamiento de POP sintomático. El
uso de agentes estrogénicos (en
este estudio, el raloxifeno) parece
estar asociado con una
disminución en la probabilidad de
someterse a una cirugía para POP.
• La investigación reciente apoya
que estrógenos vaginales tópicos
perioperatorios aumentan la
generación de colágeno maduro,
disminuye la actividad de la
enzima degradante, y aumenta el
grosor de la pared vaginal.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Las candidatas a tratamiento quirúrgico incluyen las mujeres
con prolapso sintomático que han fracasado el tratamiento
conservador. Existen numerosas cirugías para prolapso
incluyendo enfoques vaginales y abdominales con y sin
materiales de injerto.
El pronóstico quirúrgico depende de la gravedad de los
síntomas, el grado del prolapso, la experiencia del médico, y
las expectativas del paciente. La cirugía se ha asociado
tradicionalmente con una tasa de recurrencia / reoperación
de hasta un 30 por ciento después de la cirugía inicial con
algunos centros de informes reoperación en más del 50 por
ciento de los pacientes que han sufrido al menos dos
intervenciones quirúrgicas previas para el prolapso.
POP Y EMBARAZO
• Las mujeres pueden presentar nuevos síntomas o una exacerbación de
POP durante el embarazo. Estas mujeres son manejadas de forma
conservadora.
• Esta condición puede manifestarse inicialmente durante el embarazo; sin
embargo, en la mayoría de los casos, el prolapso es una condición
preexistente.
• La incidencia global de prolapso cervical en el embarazo ha sido
estimada en 1 caso por cada 10.000 a 15.000 nacimientos.
• Mayor prevalencia y las etapas más graves de POP en el embarazo han
sido reportados en otros países con altas tasas de natalidad.
• El manejo de los POP en mujeres con embarazo concomitante debe ser
individualizado basado en la sintomatología y hallazgos clínicos. Estas
mujeres son manejadas de forma conservadora, ya sea con ejercicios
del suelo pélvico o uso de pesarios.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El prolapso de órganos pélvicos (POP) es la hernia de los
órganos pélvicos o más allá de las paredes vaginales.
● Las estimaciones de la prevalencia de la gama POP
sintomático del 3 al 11 por ciento de las mujeres.
● Los factores de riesgo para POP incluyen: aumento de
la paridad, la edad avanzada, la obesidad, y la
histerectomía. Las mujeres con estreñimiento crónico, los
que tienen trabajos que impliquen levantar objetos
pesados, y las mujeres latinas y blancas también pueden
tener un mayor riesgo de POP.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El síntoma más común de prolapso es una
sensación de presión pélvica / pesadez o protrusión
de tejido de la vagina. Los pacientes suelen describir
esto como "sentirse un bulto" o como algo que está
"cayendo fuera de la vagina." Las mujeres con
prolapso comúnmente tener otros trastornos del
suelo pélvico, incluyendo urinarios, intestinales y
quejas sexuales. Las mujeres con prolapso
sintomático pueden estar a la expectativa, o tratarse
con terapia conservadora o quirúrgica.
Generalmente, el tratamiento no está indicado para
mujeres con prolapso asintomático.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Opciones de tratamiento conservador para las
mujeres con POP incluyen pesarios vaginales y
ejercicios de los músculos del suelo pélvico.
● Candidatas quirúrgicos incluyen mujeres con
prolapso sintomático, que no han sabido ni
rechazado el tratamiento conservador de su
prolapso. Existen numerosas cirugías para el
prolapso, incluidos los enfoques vaginales y
abdominales (abierta, laparoscópica o robótica) y
con y sin materiales de injerto.
GRACIAS

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Prolapso de Órganos Pélvicos

  • 1. D R . J O S É R A F A E L O L M E D O M É D I C O R E S I D E N T E D E G I N E C O L O G Í A Y O B S T E T R I C I A PROLAPSO GENITAL Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero MARZO 2015
  • 2. OBJETIVOS • Revisar la epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP) en mujeres. • Hacer una revisión de la anatomía de la pelvis femenina y los factores en esta que pueden influir en el POP. • Dar a conocer la clasificación POPQ y POPQ- Modificada • El manejo quirúrgico será motivo de otra charla magistral.
  • 3. INTRODUCCIÓN • Se define como el la herniación de los órganos pélvicos más allá de las paredes vaginales • Impacto sobre las actividades diarias, función sexual, el ejercicio, imagen corporal. • Los costos de manejo ambulatorio durante el 2005- 2006 en USA fue de $300 Millones • La reparación quirúrgica del POP fue la cirugía más realizada en pacientes mayores de 70 años entre 1979 y 2006 en los Estados Unidos. • Se estima que el impacto va ser mayor en los próximos años por el crecimiento poblacional de los adultos mayores.
  • 4. TERMINOLOGÍA • Prolapso de organos pelvicos: Es la hernicación de los organos pelvicos mas allá de las paredes vaginales. • Prolapso de compartimento anterior: Herniación de la pared vaginal anterior que puede estar asociado al descenso de la vejiga urinaria. • Prolapso de compartimiento posterior: Herniación de la pared vaginal posterior que puede estar asociado con el recto. • Enterocele: Herniación de los intestinos a través de la pared vaginal
  • 5. Anatomic sites of pelvic organ prolapse (A) Cystocele. (B) Rectocele. (C) Enterocele.
  • 6. TERMINOLOGÍA • Prolapso del compartimento apical: Se conoce también como prolapso uterino o de la cúpula vaginal si se ha realizado histerectomía previa. Hay herniación evidente más allá del introito vaginal. • Procidencia Uterina: Hernia de los tres componentes a través del introito vaginal PROLAPSO UTERINO
  • 7. ANATOMÍA DEL PISO PELVICO • El soporte anatómico de la pelvis esta dado por la interacción de los músculos del piso pélvico y los ligamentos de la pelvis. • El complejo de músculos llamados “El elevador del ano” compuesto por el pubocoxigeo, puborectal e ileocoxigeo proveen el soporte primario que le brinda una base a los organos pélvicos. • La fascia endopélvica en particular su unión con los ligamentos uterosacros y cardinales estabilizan los organos pélvicos en su posición anatómica.
  • 11. NIVELES DE SOPORTE DE LOS ORGANOS PÉLVICOS • DeLancey describió un sistema de tres niveles de soporte de los organos pélvicos, todos conectados por una red de soporte ofrecida por la fascia endopélvica. • Level I consists of the cardinal and uterosacral ligaments, and suspends the vaginal apex. • Level II consists of the endopelvic fascia connections to the arcus tendineus fascia pelvis, which attaches the vagina to the aponeurosis of the levator ani. • Level III consists of the perineal body and includes interlacing muscle fibers of the bulbospongiosus, transverse perinei, and external anal sphincter.
  • 12. DELA NCEY NIVELES DE SOPORTE DE LOS ORGANOS PÉLVICOS
  • 13. ¿CÓMO SE APLICA ESTO? • NIVEL 1: La perdida de soporte en este nivel implica el prolapso uterino o cupula vaginal • NIVEL 2: Asociado al prolapso de la pared vaginal anterior (Cistocele) • NIVEL 3: Se puede traducir en hipermovilidad uretral, descenso perineal o rectocele.
  • 14. INERVACIÓN • La inervación de la región pélvica deriva de los segmentos S2-S3-S4 que se fusionan para formar el nervio Pudendo. • El nervio pudendo inerva el esfínter anal externo, elevadores del ano y músculos coccígeos. • El diafragma urogenital aparentemente esta inervado directamente por fibras libres de S2-S3-S4
  • 15. PREVALENCIA • La prevalencia exacta del POP se ha hecho dificil por tres condiciones • Diferentes sistemas de clasificación para su diagnostico • Los estudios se han hecho por separado en pacientes sintomáticas y asintomáticas. • Es desconocido cuantas mujeres con POP no buscan atención médica. • La distinción entre sintomática y asintomática es importante porque la indicación de tratamiento se da a mujeres con sintomatología.
  • 16. PREVALENCIA • Estudio NHANES, USA, 1961. Se encontró una prevalencia de 2.9% entre mujeres sintomáticas entre los 20 y 80 años. No se realizo examen físico. • Actualmente se realizan alrededor del 200,000 cirugías de reparación de POP al año en USA. • Se estima un riesgo en la vida de 11 a 19% de presentar POP • ¿Pacientes asintomáticas?
  • 17. PACIENTES ASINTOMÁTICAS • Swift at al publicaron un estudio en el AJOG 2000 “Distribución del soporte de órganos pélvicos en población de mujeres sujetas a visita ginecológica de rutina” - Asintomáticas • 497 mujeres evaluadas con el sistema POP-Q que evalua los defectos de soporte pelvico en mujeres. • Estadío 0: 6.4%, Estadío 1: 43.3%, Estadío 2: 47.7%, Estadío 3: 2.6%, Estadío 4: 0
  • 18. PREVALENCIA • En el Women´s Health Initiative Study, la tasa global de POP en mujeres con útero presente fue de 41% y en mujeres con histerectomía fue 38%. • Los defectos de pared anterior fueron significativamente mayores que los de pared posterior y apicales 34%vs18%vs14%
  • 19. FACTORES DE RIESGO • Paridad • Edad avanzada • Obesidad • Histerectomía • Raza y Etnia •Otros factores •Constipación crónica •Síndrome de Ehlers – Danlos •Vejiga Extrófica
  • 20. FACTORES DE RIESGO PARIDAD • Se ha estimado que el 75% de los casos de POP se atribuyen a la multiparidad. • Oxford Family Planning Study, 17,000 mujeres, seguidad por 17 años • Riesgo de POP G1 4 veces, G2 8 Veces, G3 9 Veces, G4 10 veces comparado con una nulipara.
  • 21. FACTORES DE RIESGO EDAD AVANZADA • Estudio NHANES 1,000 mujeres que se presentaron para su examen ginecológico anual. • Cada 10 años de vida incrementa un 40% el riesgo de POP. • En las sintomáticas 20-39 años (1.6%), 40-59 años (3.8%) 60-79% (3.0%) > 80 años (4.1%)
  • 22. FACTORES DE RIESGO OBESIDAD • Todos las pacientes con un IMC mayor o igual a 25 tienen dos veces más riesgo de POP • Se sabe que ganar peso es un factor de riesgo para POP sin embargo es controversial si la perdida de peso tiene un efecto reverso sobre el POP • Un estudio de 16,608 mujeres postmenopausicas no encontro relación entre perdida de peso y regresión del prolapso. • Sin embargo hay reportes de regresión del POP luego de cirugía bariatrica.
  • 23. FACTORES DE RIESGO HISTERECTOMÍA • Esta asocida al POP de la cúpula vaginal. • Algunos factores que podrian influir a esto son la edad a la que se realizo la cirugía y la vía de abordaje.
  • 24. FACTORES DE RIESGO RAZA Y ETNIA • En los Estados Unidos se ha encontrado una menor prevalencia de POP sintomático en mujeres afrodescendientes. • Riesgo de hispanas y blancas es de 4 – 5 veces mayor que en las afrodescendientes.
  • 25. PREVENCIÓN • Es un campo poco estudiado • No se ha encontrado relación entre Cesarea vs Parto Vaginal en la prevención de POP • Algunos datos suguieren que mujeres con POP que utilizan pesarios vaginales tinen estadios menores de prolapso en examenes subsecuentes. • Intervenciones como perdida de peso, tratamiento de constipación cronica, no cargar objetos pesados pueden evitar el progreso del POP, se requieren más estudios al respecto.
  • 26. PREVENCIÓN • Un estudio sistemático de 6 estudios aleatorizados evaluó el efecto de los estrogenos o médicamentos moduladores selectivos de receptores estrogenicos, solos o en conjunto con otros tratamientos para el POP. • RALOXIFENO en mujeres mayores de 60 años resultó en una significante reducción de necesidad de cirugía con respecto a los que no lo utilizaron (0.8 vs 1.5%; OR 0.5, 95% CI 0.3-0.8), sin embargo en menores de 60 años no se encontro beneficio alguno
  • 27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Los pacientes con POP pueden presentar síntomas relacionados específicamente con las estructuras de prolapso, como un bulto o presión vaginal o con síntomas asociados incluyendo disfunción urinaria, fecal o sexual. • Los síntomas como baja de la espalda o dolor pélvico a menudo han sido atribuidos a POP, pero esta asociación no está apoyado por estudios bien diseñados. • La severidad de los síntomas no se correlaciona bien con la etapa de prolapso. Los síntomas suelen estar relacionados con la posición; que a menudo son menos perceptible por la mañana o mientras supina y empeoran a medida que avanza el día. • Muchas mujeres con prolapso son asintomáticas; Generalmente, el tratamiento no está indicado en estas mujeres.
  • 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Protuberancia o presión • Las mujeres con POP menudo se presentan con la queja de la presión vaginal o pélvica y / o la sensación de un bulto en vagina o algo que cae fuera de la vagina. En un estudio de 1.912 mujeres que se presentaron a una clínica de trastorno de piso pélvico, los síntomas de "un bulto o que algo está cayendo fuera de la vagina" tuvo una sensibilidad del 67 por ciento y una especificidad del 87 por ciento para el POP. • El umbral anatómica para el prolapso sintomático parece ser el himen. La especificidad de los síntomas vaginales para predecir el prolapso como sensación de masa más allá del himen es alta (99 por ciento a 100 por ciento); Sin embargo, la sensibilidad es baja (16 por ciento a 35 por ciento) ya que incluso algunas mujeres con prolapso avanzado informan una ausencia de síntomas. • La protrusión de la vagina puede resultar en la descarga crónica y / o sangrado de ulceración.
  • 29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas urinarios • La pérdida de apoyo de la pared anterior de la vagina o el ápice vaginal pueden afectar a la vejiga y / o la función uretral. Los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) a menudo coexisten con estadio I o II prolapso. A medida que avanza el prolapso, las mujeres pueden experimentar una mejoría en la IUE, pero mayor dificultad miccional. • El prolapso de la pared vaginal anterior o apical puede hacer una "torcedura" de la uretra, lo que resulta en síntomas de micción obstruida. Las mujeres con POP tienen de dos a cinco veces más riesgo de síntomas de vejiga hiperactiva (urgencia, incontinencia urinaria de urgencia, frecuencia) en comparación con la población general. Además, algunas mujeres con POP experiencia enuresis o incontinencia con las relaciones sexuales.
  • 30. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas Fecales • El síntoma intestinal más común asociado con prolapso es el estreñimiento. Otros síntomas incluyen urgencia fecal y la incontinencia fecal y síntomas obstructivos, por ejemplo, vaciado incompleto, esfuerzos o la necesidad de aplicar presión digital a la vagina o el perineo para evacuar por completo; algunas mujeres reportan incontinencia fecal durante las relaciones sexuales. Estos síntomas pueden estar presentes en las mujeres con cualquier localización anatómica del prolapso, aunque tienden a ser encontrados más comúnmente asociados con defectos apicales y de pared vaginal posterior.
  • 31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Efectos sobre la función sexual • El prolapso no parece estar asociado con la disminución del deseo sexual o con la dispareunia, aunque los informes varían en función de si el POP se asocia con efectos adversos sobre el orgasmo o satisfacción sexual. • Algunas mujeres informan que evitan la actividad sexual debido al miedo de incomodidad o vergüenza asociado con POP, particularmente aquellos con incontinencia urinaria o fecal durante la actividad sexual.
  • 33. CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO GENITAL • Una buena clasificación debe ser capaz de descubrir con claridad la magnitud del prolapso. • Debe ser reproducible y fácil de aplicar y con poca variabilidad ínter observador • Por muchos años no existió mayor estandarización del prolapso, hasta que Baden en 1967 introdujo la terminología usada hasta hoy
  • 36. • La estandarización de la terminología de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996 • Condiciones del examen: describir el máximo de protrusión observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo • Describir la posición, el tipo de especulo, la maniobra de Valsalva, estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO GENITAL
  • 37. POPQ El sistema permite : descripción precisa del soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica
  • 38. POP – Q 9 puntos vaginales • 2 anteriores • 2 posteriores • 2 superiores • 2 frontales • 1 Total
  • 39. DEFINICIÓN DE REFERENCIAS ANATÓMICAS • Punto fijo de referencia: Himen • proximal :números negativos • distal : números positivos • Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) • 2 en vagina sup. (C, D) • 2 en pared post (Ap, Bp ) • Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
  • 40.
  • 41. • Se utiliza un punto definido (himen) • Todas las medidas sobre la línea media • Paciente con dorso a 45° sobre plano horizontal • Se coloca espéculo desarticulable • Tracción cervical • Se describe máximo de protrusión ¿CÓMO SE HACE EL EXAMEN?
  • 42. • Medidas proximales al himen son negativas • Medidas distales al himen son positivas • 3 medidas complementarias sin signo ¿CÓMO SE MIDE?
  • 43.
  • 44. PUNTO AA • Línea media pared vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral • rango de -3 a +3
  • 45. PUNTO BA • Posición mas distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa • El Ba es de-3 en ausencia de prolapso
  • 46. PUNTO C • Representa la parte más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal
  • 47. PUNTO D • Representa la localización del fornix post y el punto de llegada de lig útero sacro
  • 48. PUNTO AP • Punto localizado en la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen • el rango de -3 a+3
  • 49. PUNTO BP • Punto que representa la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap. • En ausencia de prolapso tiene un valor de -3
  • 50. OTRAS REFERENCIAS Y MEDIDAS • Hiato genital • Cuerpo perineal • Longitud total vaginal
  • 52. Punt o Ubicación Sin prolapso Prolapso total Aa 3 cm proximal al meato/himen -3, +3 Ba Posición distal de cualquier parte de la pared vaginal anterosuperior ( entre Aa y fornix vaginal anterior) -3, Valor positivo igual a la posición de cúpula C Cervix o cupula vaginal D Posición más distal del Douglas/fornix posterior ¿CÓMO SE INTERPRETA?
  • 53. Punt o Medición Sin prolapso Prolapso total Ap 3 cm proximal al himen -3 ´+3 Bp Entre el punto Ap y fornix posterior -3, Valor + igual a la posición de la cúpula vaginal . gh Desde la parte media del meato uretral hasta la implantación del hímen 2 cm pb Desde la implantación del himen en el introito hasta la parte media del esfinter anal 2 cm lvt Longitud máxima total desde el himen hasta el fondo de saco vaginal 9 cm ¿CÓMO SE INTERPRETA?
  • 54. - 3 - 2 - 1 0 + 1 + 2 + 3
  • 58. 9cm 4 3 9 MEDICIÓN HIATO GENITAL
  • 61. Aa (-1) Ba(-2) -1 -2 -8 4 3 9 -9 MEDICIÓN PUNTO AA BA
  • 63. Ap(-2) -1 -2 -8 4 3 9 -2 -9 MEDICIÓN PUNTO AP
  • 64. Bp(-2) -1 -2 -8 4 3 9 -2 -2 -9 MEDICIÓN PUNTO BP
  • 65.
  • 66. •Ligamento pubouretral •Incontinencia urinaria de esfuerzo. •Uretrocele •Nivel II de Lancey •Ligamentos uterosacro y cardinales. •Sensación de bulto . •Histerocele. •Nivel I de Lancey •Ligamentos uterosacros. •Enterocele •Nivel I de Lancey •Fascia rectovaginal. •Sensación de recto ocupado. •Rectocele •Nivel II de Lancey •Fascia rectovaginal. •Sensación de recto ocupado. •Rectocele •Nivel II de Lancey • Membrana perineal y cuerpo perineal. •Disfunción sexual . •Nivel III de Lancey. • Núcleo tendinoso del periné. •Disfunción sexual , “cloaca”. •Desgarro perineal crónico. •Nivel III de Lancey. •Fascia vesicovaginal •Sensación de bulto . •Cistocele •Nivel II de Lancey. CORRELACIÓN ANATÓMICA
  • 68. POP-Q MODIFICADO • Una versión simplificada del sistema POPQ, que fue desarrollado por un grupo internacional de investigadores. ● Etapa 1: El prolapso en el punto dado se mantiene por lo menos 1 cm por encima de los restos del himen. ● Etapa 2: El prolapso en el que el punto dado desciende hasta el introito, definida como un área que se extiende desde 1 cm por encima de 1 cm por debajo de los restos himeneales. ● Etapa 3: El prolapso en el punto dado desciende más de 1 cm más allá de los restos del himen, pero no representa completa eversión bóveda vaginal o procidencia uterina completa. Esto implica que al menos una parte de la mucosa vaginal no es evertido. ● Etapa 4: eversión cúpula vaginal completa o procidencia uterina completa. Esto implica que la vagina y / o el útero prolapsado se máximamente con esencialmente toda la extensión de la mucosa vaginal evertido. El S-POPQ ha sido validado contra el sistema de clasificación original de la POPQ y se ha encontrado una alta correlación
  • 69. SLMAX Representa simplemente la parte de presentación más distal de la vagina, en centímetros. El valor mínimo es de -3 por definición, y la medida fue mostrado correlación con las mediciones POPQ y resultados del Distress Inventory-POP
  • 70. HISTORIA NATURAL • El POP ha sido tradicionalmente considerada como una enfermedad progresiva, con el inicio de un prolapso leve que conduce a la enfermedad más avanzada. • Sin embargo, los datos sugieren que el curso es progresivo hasta la menopausia, después de lo cual el grado de prolapso puede seguir un curso de progresión y regresión alterna. • La regresión prolapso se demostró en un estudio de cohorte prospectivo de 249 mujeres que fueron seguidas durante un período de tres años . El prolapso aumenta en al menos 2 cm en 11 por ciento de las mujeres y la regresión en la misma cantidad es 3 por ciento de las mujeres.
  • 71. ENFOQUE DE MANEJO Las indicaciones de tratamiento: El tratamiento está indicado para mujeres con síntomas de prolapso o condiciones asociadas (urinarias, intestinales, o la disfunción sexual). Generalmente, el tratamiento no está indicado para mujeres con prolapso asintomático. Estableciendo los objetivos del paciente: El tratamiento es individualizado dependiendo de los síntomas de cada paciente y su impacto en la calidad de vida. Las opciones de manejo: Las mujeres con prolapso sintomático pueden estar en manejo expectante o brindar tratamiento conservador o quirúrgico. Ambas opciones de tratamiento conservador y quirúrgico deben ser ofrecidas. No hay datos de alta calidad que comparen estos dos enfoques.
  • 72. MANEJO EXPECTANTE • La conducta expectante es una opción viable para las mujeres que pueden tolerar sus síntomas y prefieren evitar el tratamiento. Las mujeres con prolapso sintomático o asintomático que rechazan el tratamiento, sobre todo en estadio III o IV, se deben evaluar de forma periódica para evaluar el desarrollo o empeoramiento de los síntomas y / o hallazgos urinarios o defecatorios.
  • 73. MANEJO CONSERVADOR • La terapia conservadora es la primera opción de la línea para todas las mujeres con POP, ya que el tratamiento quirúrgico incurre en el riesgo de complicaciones y recurrencia. • Sin embargo, el prolapso es típicamente un problema crónico, y muchas mujeres prefieren en última instancia de la cirugía a la terapia conservadora, ya que la cirugía con éxito no requiere mantenimiento continuo.
  • 74. MANEJO CONSERVADOR PESARIOS VAGINALES • La base del tratamiento no quirúrgico para el POP es el pesario vaginal. Los pesarios son dispositivos de silicona en una variedad de formas y tamaños, que apoyan los órganos pélvicos. Aproximadamente la mitad de las mujeres que usan un pesario continuar haciéndolo en el mediano plazo de uno a dos años. Los pesarios deben retirarse y limpiarse con regularidad.
  • 76. MANEJO CONSERVADOR Los ejercicios del piso pélvico han demostrado una mejoria de 19 vs 8 % de las pacientes que nos los practican
  • 77. MANEJO CONSERVADOR • Hay pocos datos sobre el uso de la terapia con estrógenos para el tratamiento de POP sintomático. El uso de agentes estrogénicos (en este estudio, el raloxifeno) parece estar asociado con una disminución en la probabilidad de someterse a una cirugía para POP. • La investigación reciente apoya que estrógenos vaginales tópicos perioperatorios aumentan la generación de colágeno maduro, disminuye la actividad de la enzima degradante, y aumenta el grosor de la pared vaginal.
  • 78. TRATAMIENTO QUIRURGICO • Las candidatas a tratamiento quirúrgico incluyen las mujeres con prolapso sintomático que han fracasado el tratamiento conservador. Existen numerosas cirugías para prolapso incluyendo enfoques vaginales y abdominales con y sin materiales de injerto. El pronóstico quirúrgico depende de la gravedad de los síntomas, el grado del prolapso, la experiencia del médico, y las expectativas del paciente. La cirugía se ha asociado tradicionalmente con una tasa de recurrencia / reoperación de hasta un 30 por ciento después de la cirugía inicial con algunos centros de informes reoperación en más del 50 por ciento de los pacientes que han sufrido al menos dos intervenciones quirúrgicas previas para el prolapso.
  • 79. POP Y EMBARAZO • Las mujeres pueden presentar nuevos síntomas o una exacerbación de POP durante el embarazo. Estas mujeres son manejadas de forma conservadora. • Esta condición puede manifestarse inicialmente durante el embarazo; sin embargo, en la mayoría de los casos, el prolapso es una condición preexistente. • La incidencia global de prolapso cervical en el embarazo ha sido estimada en 1 caso por cada 10.000 a 15.000 nacimientos. • Mayor prevalencia y las etapas más graves de POP en el embarazo han sido reportados en otros países con altas tasas de natalidad. • El manejo de los POP en mujeres con embarazo concomitante debe ser individualizado basado en la sintomatología y hallazgos clínicos. Estas mujeres son manejadas de forma conservadora, ya sea con ejercicios del suelo pélvico o uso de pesarios.
  • 80. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● El prolapso de órganos pélvicos (POP) es la hernia de los órganos pélvicos o más allá de las paredes vaginales. ● Las estimaciones de la prevalencia de la gama POP sintomático del 3 al 11 por ciento de las mujeres. ● Los factores de riesgo para POP incluyen: aumento de la paridad, la edad avanzada, la obesidad, y la histerectomía. Las mujeres con estreñimiento crónico, los que tienen trabajos que impliquen levantar objetos pesados, y las mujeres latinas y blancas también pueden tener un mayor riesgo de POP.
  • 81. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● El síntoma más común de prolapso es una sensación de presión pélvica / pesadez o protrusión de tejido de la vagina. Los pacientes suelen describir esto como "sentirse un bulto" o como algo que está "cayendo fuera de la vagina." Las mujeres con prolapso comúnmente tener otros trastornos del suelo pélvico, incluyendo urinarios, intestinales y quejas sexuales. Las mujeres con prolapso sintomático pueden estar a la expectativa, o tratarse con terapia conservadora o quirúrgica. Generalmente, el tratamiento no está indicado para mujeres con prolapso asintomático.
  • 82. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● Opciones de tratamiento conservador para las mujeres con POP incluyen pesarios vaginales y ejercicios de los músculos del suelo pélvico. ● Candidatas quirúrgicos incluyen mujeres con prolapso sintomático, que no han sabido ni rechazado el tratamiento conservador de su prolapso. Existen numerosas cirugías para el prolapso, incluidos los enfoques vaginales y abdominales (abierta, laparoscópica o robótica) y con y sin materiales de injerto.