accidente

1. Ciclo Gestión de Riesgos:
Conocimiento / Aprendizaje / Comunicación
GRT CON DESVIACIÓN MAYOR
Gerencia Metalurgia y Control de Procesos
18-12-2019

2. COMISIÓN INVESTIGADORA
INTEGRANTES
COMISIÓN
CARGO FUNCIÓN FIRMA
Pablo Medina Administrador McLanahan Integrante Comisión
Manuel Alvarado Administrador ASIM Integrante Comisión
Erick Maya ICPR Integrante Comisión

3. Ciclo de Gestión de Riesgos:
Antecedentes del Evento
Fecha y hora del incidente: 18-12-2019 / 14:30 pm.
Potencial:
Gerencia/SI: Metalurgia y Control de Procesos
Consecuencia: GRT con desviación mayor
Empresa: McLanahan LA.
Nº Ellipse: 490440
Descripción del Evento: En actividad de descarga de
materiales por parte de la empresa ASIM se evidencia, en
inspección realizada por Patricia Garcia y Carlos Riquelme,
que la documentación asociada a la evaluación del entorno
(VATS pagina 2) se encuentra completada erróneamente al
declara en el punto 7 de dicho documento que no se requiere
cierre perimetral del área siendo que si se requería y si
estaba segregada el área.
Además se encontró que el checklist del camión pluma se
encontraba completado de manera deficiente, faltando
información del camión como la patente, el kilometraje, sin
fecha elaboración ni firma del operador.
Iinstalación de faena ASIM

4. Cronología del Evento 07.11 – 08.11
18-12-19 12:30 hrs.
Se inician los trabajos en
terreno de descarga de
materiales con presencia
de Administrador de
McLanahan.
18-12-19 14:30 hrs.
Se realiza inspección por
Patricia Garcia y Carlos
Riquelme encontrando
las desviaciones
señaladas
18-12-19 11:50 hrs.
Se completan firmas
de VATS asociados a
la actividad “Carguío,
traslado y descarga”
18-12-19 10:00 hrs.
Se realiza RITUS por
parte de ASIM.
18-12-19 12:00 hrs
Se apersona Administrador
de McLanahan en terreno
para dar inicio a las
actividades ..

5. Hallazgos Planificación
➢ Sin hallazgos (la actividad se encuentra declarada en el mapa de procesos) - ¿Cual Actividad?
➢ Sin hallazgos (la actividad se encuentra evaluada en la matriz de riesgos) - ¿Cual Actividad?
➢ No se realiza verificación de las herramientas preventivas asociados al EPF 1 de ASIM.
➢ EPF N° 1: Se encuentra checklist del camión pluma rellenado de manera deficiente, faltando información del
camión como la patente y kilometraje, sin fecha elaboración ni firma del operador.

6. Hallazgos Ejecución y Verificación
➢ Ausencia de supervisor de turno obliga al administrador asumir dicha función. ¿Con este cambio se vio afectado el
cumplimiento del rol, del control en terreno?.
➢ El instructivo ¿de cual actividad? si bien indica que se deben realizar GRT no se especifica la cantidad, frecuencia
ni el foco al cual se debe apuntar, ni genera restricción para comenzar un trabajo. ¿es trazable con matriz de
riesgos?
➢ EL VATS de McLanahan relacionado con la actividad “supervisión y control de subcontratos” se encuentra
firmado y con documentación en orden según la verificación de los 15 puntos.
➢ La evaluación del entorno (VATS pagina 2) de ASIM no se realiza de forma adecuada. se declara en el punto 7
“¿La naturaleza del trabajo, requiere que se ejecute un cierre perimetral”, donde se declara que no aplica a la
actividad a realizar lo que se contradice con el instructivo ICR-ASIM-01 “Carguío, traslado y descarga de
materiales” y el reglamento de operaciones izaje levante GSSO-REG-014, además no concuerda con lo realizado
en terreno, el área se encuentra segregada mientras se realizan las actividades de izaje. Este error no es
detectado por el Supervisor de McLanahan.

7. Hallazgos Aprendizajes
Causa Inmediatas y Básicas
❖ Causas Inmediatas:
✓ No se realiza un chequeo de la documentación, previo a la ejecución de actividades de ASIM,
además no existe indicación expresa en instructivo de revisar toda la documentación que se debe
generar en terreno por la empresa contratista.
✓ No se revisa los chequeos y evaluaciones a realizar diariamente por la empresa ASIM antes de
comenzar trabajos, la supervisión por parte de McLanahan se aboca a la ejecución misma de los
trabajos.
❖ Causas Básica:
✓ No se cumple a cabalidad con la responsabilidad del ROL de Supervisor en el CGR en actividades de
control de subcontrato.
✓ No existe un plan de contingencia que permita incorporar un supervisor acreditado de forma
inmediata en respuesta a la ausencia de uno de estos.

8. Aprendizaje organizacional
✓ Se debe reforzar en la organización el ROL en el CGR.
✓ Se debe especificar en el instructivo periodicidad, foco y restricciones a
inicio de actividades para los GRT a realizar por la supervisión de
McLanahan.
✓ Implementar plan de contingencia para suplir ausencia de supervisor de
turno.

9. N Plan de acciones Quien lo hace Fecha
1
Modificación de instructivo de actividad “Supervisión y control de subcontrato”
especificando los controles en terreno a realizar, indicando periodicidad, foco y
restricción para operar sobre el subcontrato.
Pablo Medina 26-12-19
2
Modificación del programa de GRT incrementando los controles sobre el
subcontrato y apuntado al inicio de cada turno
Pablo Medina 26-12-19
3 Implementar un supervisor acreditado en caso de ausencia de los titulares. Pablo Medina 06-12-19
4
5
Plan de Acciones
Nota: Recomendaría enfocar algún plan de acción relacionado directamente a
mejorar la gestión de riesgos de ASIM desde el nivel Ejecutivo y supervisores.
Puede ser algún tipo de evaluación de desempeño semanal o mensual, evaluación
desde los GRT, etc.