Presentación de "Avances en Gestión Clínica en las II Jornadas BIGS para directivos de atención primaria

1. Innovación
y
Ges.ón
Clínica
BIGS
II
Jornadas
Direc.vas
Madrid
Avances
en
ges*ón
clínica
Jordi
Varela
9
de
mayo
de
2013

2. Avances en gestión clínica
Profesionalismo
Prác*ca
de
la
evidencia
Capacidad
instalada
Poner
en
valor
la
salud
Segmentación
KP
Implicación
de
los
pacientes
Variación
en
el
uso
de
recursos
Es*mación
del
derroche
Recomendaciones
y
decálogo

3. 3

4. 4
The
Surgical
Signature
ges.onclinicavarela.blogspot.com

5. 5
La
persistencia
del
fenómeno
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6. 6
La
lista
“do
not
do”
de
NICE
con
799
recomendacions
(actualizada
el
14
de
setembre
de
2012)
ges.onclinicavarela.blogspot.com
Choosing
Wisely
es
una
incia.va
privada
que
ha
pedido
a
las
sociedades
cienWficas
norteamericanas
que
suscriban
5
recomendaciones
de
actuaciones
clínicas

7. 7
Más
camas,
más
hospitalizaciones
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8. 8
Más
cardiólogos,
más
visitas
al
cardiólogo
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9. Porter
ME,
Teisberg
EO.
How
physicians
can
change
the
future
of
health
care.
JAMA
2007;
297(10):1103-­‐11.
1.
Value
for
pa.ents
2.
Reorganise
services
3.
Outcomes
9

10. Propuesta
de
modelo
organiza.vo
segun
el
nuevo
concepto
de
valor
salud
Hospital
Especialistas
de
apoyo
Asistencia
primaria
Atención
a
domicilio
Auto-­‐cuidado
Patologías
agudas
Sociosanitario
Hospital
de
dia
Pades
Larga
estancia
Subagudos
Conva
Unidad
clínica
de
prác*ca
integrada
(IPU)
para
un
colec*vo
homogéneo
de
pacientes
10
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11. 11
¿Qué
sabemos
de
Kaiser?
Mutua
privada
+
Corporación
de
médicos
9
millones
de
asegurados
36
hospitales
propios
533
centros
de
salud
propios
170.000
trabajadores
+
16.000
médicos
48.000
M$
(2.000
M$
beneficios)
1945
Sidney
Garfield
MD
and
Henry
Kaiser
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12. 12
Un
estudio
de
Chris
Ham
y
colegas,
publicado
en
el
Bri.sh,
demostró
los
buenos
resultados
de
Kaiser
Ham
C,
York
N,
Sutch
E,
Shaw
R.
Hospital
bed
u.lisa.on
in
the
NHS,
Kaiser
Permanente,
and
the
US
Medicare
Programme:
analysis
of
rou.ne
data.
BMJ
2003;327:1257
NHS
u.liza
tres
veces
y
media
más
camas
de
agudos
que
KP
para
atender
las
11
siguientes
patologías:
 Ictus
>69
o
complicaciones
 Fractura
de
fémur
>69
o
complicaciones
 Enfermedad
pulmonar
obstruc.va
crónica
o
bronqui.s
 Asma
>49
o
complicaciones
 Insuficiencia
cardiaca
>69
o
complicaciones
 Infección
urinaria
>69
o
complicaciones
 Prótesis
primaria
de
cadera
 Infarto
agudo
de
miocardio
 Prótesis
primaria
de
rodilla
 Angina
de
pecho
>69
o
complicaciones
 Bypass
coronario
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13. 13
Ham
C,
York
N,
Sutch
E,
Shaw
R.
Hospital
bed
u.lisa.on
in
the
NHS,
Kaiser
Permanente,
and
the
US
Medicare
Programme:
analysis
of
rou.ne
data.
BMJ
2003;327:1257
Los
autores
creen
que
las
causas
del
éxito
de
Kaiser
Permanente
son:
 Un
modelo
integrado
 La
ges.ón
ac.va
de
pacientes
 Los
programas
específicos
para
crónicos
 El
uso
de
recursos
intermedios
 La
potenciación
del
autocuidado
 El
liderazgo
(y
la
implicación)
de
los
médicos
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14. 14
Los
tres
niveles
de
estra.ficación
de
pacientes
Nivel
1
Atención
primaria
de
apoyo
al
auto-­‐cuidado
65-­‐80%
de
los
pacientes
con
ac.tudes
generalmente
posi.vas
a
los
cambios
de
es.lo
de
vida
y
a
las
medicaciones
(diabé.cos
o
hipertensos
colabora.vos)
 El
equipo
profesional
de
nivel
1
consiste
en
un
staff
de
primera
línea:
enfermeras,
farmacéu.cos
y
auxiliares,
especialmente
ac.vos
en
el
seguimiento
de
los
pacientes
en
los
períodos
entre
visitas
médicas.
El
equipo
u.liza
una
base
de
datos
y
souware
de
alertas
que
se
alimenta
de
la
guías
de
Health
Connect.
 El
médico
se
reune
con
el
staff
de
nivel
1
una
vez
por
semana
para
revisar
una
lista
de
entre
10
y
20
pacientes
que
según
Health
Connect
no
consiguen
los
obje.vos
marcados.
Durante
la
semana
siguiente
el
staff
trabaja
ac.vamente
con
el
grupo
de
pacientes
seleccionados,
de
la
manera
más
próxima
posible:
teléfono,
domicilio,
oficina
de
farmacia,
etc.
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009

15. 15
Los
tres
niveles
de
estra.ficación
de
pacientes
Nivel
2
Ges.ón
del
proceso
asistencial
20-­‐30%
de
los
pacientes
con
medicaciones
complejas,
con
problemas
de
adherencia
al
tratamiento
o
bien
con
comorbilidades.
También
se
acogen
pacientes
que
no
consiguen
buen
control
con
el
nivel
1
 El
staff
de
gestores
del
proceso
asistencial
se
compone
de
enfermeras
especialmente
preparadas,
trabajadores
sociales
con
especialización
clínica
y
farmacéu.cos.
Estos
equipos
formarían
parte,
o
estarían
muy
coordinados,
con
los
equipos
de
atención
primaria
 Las
intervenciones
incluyen
sesiones
de
educación
para
el
auto-­‐
cuidado
y
se
valora
si
los
medicamentos
se
ajustan
a
las
pautas.
Los
obje.vos
de
este
equipo
son
básicamente
dos:
prevención
de
recaídas
y
cuando
se
pueda
se
pasan
los
pacientes
al
nivel
1
y
se
reduce,
por
tanto,
la
intensidad
de
la
intervención
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009

16. 16
Los
tres
niveles
de
estra.ficación
de
pacientes
Nivel
3
Ges.ón
intensiva
de
casos
de
atención
especializada
1-­‐5%
de
los
pacientes
con
enfermedades
crónicas
avanzadas,
comorbilidades
significa.vas
o
fragilidad
 Mul.fit
for
pacients.
Programa
de
rehabilitación
cardíaca
para
pacientes
que
han
sufrido
un
infarto
o
bien
que
se
han
operado
del
corazón.
Se
trata
de
una
intervención
intensiva
de
6
meses
por
parte
de
enfermeras
gestoras
de
casos.
 Se
ha
demostrado
que
el
riesgo
rela.vo
de
muerte
de
los
tres
primeros
meses
después
del
alta
se
han
reducido
en
un
89%.
Se
calcula
que
en
la
zona
de
Colorado
donde
se
ha
implementado
Mul.fit
for
pa.ents,
ha
habido
un
ahorro
de
260
intervenciones
cardíacas
y
135
muertes
al
año.
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009

17. 17
Los
tres
niveles
de
estra.ficación
de
pacientes
Nivel
3
Ges.ón
intensiva
de
casos
de
atención
especializada
1-­‐5%
de
los
pacientes
con
enfermedades
crónicas
avanzadas,
comorbilidades
significa.vas
o
fragilidad
 Prevent
Hearth
A8acks
and
Strokes
Everyday
(PHASE).
Se
trata
de
un
programa
de
intervención
comunitaria
en
California
Norte
sobre
población
de
riesgo
de
enfermedades
cardiovasculares.
2/3
del
target
eran
diabé.cos
 Durante
un
período
de
9
años,
les
tasas
ajustadas
de
hospitalización
de
los
pacientes
de
PHASE
se
redujeron
en
un
30%
para
ingresos
de
patologías
coronarias,
un
56%
para
infartos
de
miocardio
con
ST
levantado
y
un
20%
para
ictus
 Heal.er
living.
Programa
de
pacientes
expertos
que
mejora
la
calidad
de
vida
de
los
pacientes
crónicos
y
reduce
urgencias,
ingresos
y
visitas
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009

18. 18
George
Halvorson,
Director
General
de
KP,
dice
que
las
organizaciones
que
quieren
conseguir
la
excelencia
requieren
una
agenda
estratégica
basada
en:
 La
atención
centrada
en
las
patologías
que
de
una
manera
decisiva
influyen
en
los
costes
 El
despliegue
de
instrumentos
que
permitan
iden.ficar
pacientes
que
necesitan
intervención
 El
apoyo
sistemá.co
a
los
procesos
de
mejora
 La
generación
de
una
cultura
en
la
cual
los
pacientes
colaboren
con
los
profesionales
para
la
mejora
de
su
salud
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009
El
caso
de
Kaiser
Permanente
según
“The
Commonwealth
Fund”
Case
Study:
Organized
Health
Care
Delivery
System.
June
2009

19. 19
La
medicina
basada
en
la
preferencia
de
los
pacientes
ges.onclinicavarela.blogspot.com

20. 20
La
medicina
basada
en
la
preferencia
de
los
pacientes
reduce
el
intervencionismo
quirúrgico
en
favor
de
opciones
más
conservadoras
Revisión
de
2011
basada
en
86
ensayos
clínicos
(Stacey
D,
Bennez
CL,
Barry
MJ
et
al.
(2011).
"Decision
aids
for
people
facing
health
treatment
or
screening
decisions".
Cochrane
Database
Syst
Rev
(3):
CD001431.
doi:10.1002/14651858.CD001431.pub3.
PMID
19588325)
Algunos
trabajos
sobre
patologías
específicas
concluyen
que
estas
reducciones
pueden
ser
del
20%,
o
incluso
superiores

21. 21
21
Tasas
de
hospitalización
por
paises
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22. 22
Tasas
(brutas)
de
hospitalización
por
comunidades
autónomas
EESRI
2007.
Ministerio
de
Sanidad
y
Polí.ca
Social
22
ges.onclinicavarela.blogspot.com

23. 23
Appleby
J,
Raleigh
V,
Frosini
F,
et
al.
Varia.ons
in
Health
Care.
The
good,
the
bad
and
the
inexplicable.
The
King’s
Fund
2011.
Las
variaciones
en
las
tasas
de
hospitalización
son
omnipresentes
y
persistentes,
e
incluso
afectan
a
intervenciones
comunes
de
reconocida
efec.vidad
Intervenciones
de
prótesis
de
cadera
en
Inglaterra
23

24. 24
24
Oxford
University
Press
2010
Variación
entre
regiones
norteamericanas
para
intervenciones
de
cáncer
de
colon,
de
mama
y
de
próstata

25. 25
Segun
VPM
las
variaciones
en
intervenciones
de
prótesis
de
rodilla
en
España
.enen
un
rango
de
6,4
veces
más
entre
las
áreas
más
intervencionistas
respecto
las
menos
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26. 26
El
derroche
en
ges.ón
clínica
según
Donald
Berwick
Former
Administrator
of
the
CMS
(Medicare
and
Medicaid)
13%
12%-­‐16%
Berwick
DM,
Hackbarth
AD.
Elimina.ng
Waste
in
US
Health
Care.
JAMA
2012;307(14):1513-­‐6
ges.onclinicavarela.blogspot.com

27. 27
El
derroche
en
ges.ón
clínica
según
George
Halvorson
Chairman
and
CEO
Kaiser
Permanente
25%
$0,5tn/$2,0tn
ges.onclinicavarela.blogspot.com

28. 28
¿Cómo
se
puede
abordar
el
derroche
en
ges.ón
clínica?
 Desde
el
ámbito
profesional
 Desde
la
implicación
de
los
pacientes
 Desde
las
reformas
organiza.vas
 Desde
el
benchmarking
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29. 29
Medicamentos
de
bajo
valor
Sobre-­‐radiación
por
pruebas
de
imagen
innecesarias
Medicalización
de
la
prevención
Sobretratamiento
Tests
de
laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones
potencialmente
evitables
Reingresos
relacionados
clínicamente
Seguridad
clínica
Errores
médics
Tecnificación
inapropiada
del
final
de
vida
Recomendaciones

30. Slideshare
10
Actuaciones
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico