Gestión clínica

Avances
en
gestión
clínica
Jordi Varela
10 noviembre 2016
10/11/2016 1Avances- Hosp Poniente - J. Varela

22
El universo
de la
clínica
El universo
del
paciente
El universo de la gestión
clínica
Los valores de la gestión clínica
2Avances- Hosp Poniente - J. Varela10/11/2016

Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valores
Triple aim
Right Care
Promover
cambios

The Surgical Signature

5
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida
efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

Hospitalizaciones potencialmente evitables
(base poblacional >19 años)
Incluye: insuficiencia cardíaca, EPOC, asma, complicaciones
por diabetes mellitus, neumonia bacteriana, deshidratación,
infecciones urinarias, angina de pecho e hipertensión.
Indice estandarizado
Pobla de Segur 0,6 Val d’Aran 1,4
TAR 8 Muralles 0,6 TAR 7 St Salvador 1,7
Montblanc 0,6 Móra 1,1
Anglès 0,7 Tordera 1,6
Palamós 0,6 Figueres 1,4
10,4/mil hab.
Sta Coloma Q 0,6 St Vicenç Castellet 1,4
L’H 4 Torrassa 0,7 Viladecans 2 1,9
BCN 8J Cotxeres 0,8 BCN 8I Xafarines 1,5

8
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada en
Lancet en 1971
10/11/2016 Avances- Hosp Poniente - J. Varela

10/11/2016 Avances- Hosp Poniente - J. Varela 9
The patient paradox

10
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
Sobrediagnóstico

De los 40.000 casos
diagnosticados el año
2011, 30.000 fueron
intervenidos de
tiroidectomía radical
(con tratamiento
hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600
han quedado mudos.
Sobrediagnóstico

Avances- Hosp Poniente - J. Varela 12
Cuando el sobrediagnóstico se politiza:
el caso de Rudy Giuliani
10/11/2016
"Sufrí un cáncer de próstata hace
ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios
de ser ciudadano norteamericano
porque aquí la probabilidad de
supervivencia a los cinco años
para este cáncer es del 82%,
mientras que en el Reino Unido,
debido a la medicina socializada,
este valor es sólo del 44%."

Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin

Comprensión
del riesgo
10/11/2016

El efecto heurístico
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo

Entrevista motivacional y decisión compartida
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo

La conversación tranquila

Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo

The Beryl Institute es una comunidad de práctica ubicada en Bedford
(EEUU) que tiene por objetivo mejorar la experiencia del paciente en el
sistema sanitario, y para ello definen el concepto:
La experiencia del paciente es la suma de todas las
interacciones, moldeadas por la cultura de una
organización, que influye en las percepciones a lo largo de
todo el proceso asistencial.
Recomendable visitar
la web
Experiencia del paciente
10/11/2016

Estrategia basada en la experiencia
del paciente
10/11/2016

Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin
ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El
hospital original del grupo está, de manera reiterada,
entre los 5 hospitales top en US News & World Report.
A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los
pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por
ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó
una decisión estratégica: si conseguía unir la
excelencia reconocida de sus servicios médicos a la
mejora de la experiencia del paciente, entonces
Cleveland Clinic sería imbatible.
del paciente
10/11/2016

El Departamento de la Experiencia del Paciente encargó dos estudios que
obtuvieron las siguientes conclusiones:
1.La mayoría de pacientes no quieren estar en el hospital. Tienen miedo, cuando no
pánico, a menudo se sienten confusos y siempre ansiosos. Les gustaría percibir que
sus cuidadores entienden realmente lo que ellos están pasando.
2.Los pacientes siempre quieren más información sobre lo que ocurre con su
proceso y cual es el plan a seguir.
3.Los pacientes toleran mal los problemas debidos a la falta de coordinación, y
cuando lo perciben, por pequeños que sean, creen que nadie se hace responsable
de su proceso.
4.Los pacientes tienen tendencia a hacer generalizaciones, como por ejemplo, si la
habitación no está lo suficientemente arreglada, o sucia, para ellos es un signo de
desconfianza hacia la calidad global de la atención que reciben.
5.Los pacientes tienden a estar más satisfechos cuando sus cuidadores se muestran
felices. Tampoco es que deseen la felicidad de sus cuidadores, pero si se les ve
infelices puede ser un signo de que su proceso va mal, o que por ahí ronda una
mala noticia y nadie se atreve a decírsela.
del paciente
10/11/2016

Focalizando la experiencia del paciente (1)
Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s senior vice president for patient
safety and quality, defiende que, en lugar de hacer encuestas de satisfacción, lo
que hay que hacer es seleccionar pacientes con mucha experiencia y
preguntarles cómo lo ven.
Decálogo del paciente hospitalizado (elaborado a partir de lo que dicen los
propios pacientes)
1.Déjenme dormir entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana. No me tomen
constantes ni me extraigan sangre si no es vital, y si lo es, me lo deberían explicar
bien. Piensen que dormir bien me ayuda a recuperarme y me hace sentir mejor.

2. No hagan ruido en el control de enfermería. Bajen el volumen de las
conversaciones, el televisor, la radio, el ordenador y las alarmas de los aparatos y
monitores, especialmente por la noche. Los pacientes preferimos plantas de
hospitalización poco ruidosas.
3. Tengan cuidado de mis pertenencias. Tengan inventariadas y protegidas mis cosas.
Esto me hace sentir más seguro e incrementa mi confianza en ustedes.
4. Llamen a la puerta antes de entrar y preséntense. Diríjanse a mí por mi nombre y
no me tuteen si no se lo pido. En resumen me gustaría que respetaran mi intimidad
y mi manera de ser.
5. Tengan colgada en la pared una pizarrita con los nombres de los profesionales de
cada turno y con las acciones que me han preparado para el día. Esto me ayuda a
estar orientado. Comprueben que mi nombre y el número de la cama están
escritos en el cabezal.
6. Ténganme al corriente, a mí y a mi familia, si observan cambios en mis condiciones
clínicas. Infórmenme también si hay retrasos en las pruebas programadas. Estar
informado me rebaja la ansiedad.

7. Tengan la habitación limpia. Limpien en profundidad cada día. Me han dicho
que la limpieza reduce el riesgo de infecciones.
8. Escúchenme e implíquenme en las decisiones de mi proceso clínico. Utilicen
un lenguaje llano y confirmen que les he entendido.
9. Explíquenme las normas básicas del hospital. Si estoy ingresado en unas
instalaciones grandes y complejas, donde trabaja mucha gente, el hecho de
entender las reglas de juego, me hace sentir más adaptado.
10. Mantengan un nivel alto de profesionalismo en todo momento. Cuando están
tomando un café en el office o cuando ya han terminado el turno, para mí
siguen siendo el reflejo del servicio que se me ofrece. No se olviden de este
detalle.

DeBronkart defiende que los pacientes
deben ser actores de su proceso clínico.
Ahora mismo, dice, la situación es la
contraria, ya que cuando se deciden cosas
trascendentales (por ejemplo en un comité
de tumores) los pacientes nunca están ahí y
se habla de ellos en tercera persona.
Los médicos piensan que lo saben todo,
pero deBronkart dice que los enfermos
también saben cosas, y algunas de ellas
claves para el éxito del tratamiento.
Paciente informado. Los médicos deberían saber que es más impactante
el valor de la información que la información por ella misma. Si hay
voluntad de implicar a los pacientes en los procesos clínicos, los médicos
deberían entender la forma de ser de la persona y le deberían explicar
las cosas desde la certeza de que los entiende.

El Dr. Danny Sands recomienda que los médicos
animen a los pacientes a implicarse y por eso les
da algunas pistas:
a)Saber recomendar páginas web.
b)Ofrecer contactos con otros pacientes
similares.
c)Ofrecer su dirección de correo electrónico
d)Interesarse por las preocupaciones de los
pacientes.
e)Hablar de pros y contras de cada opción
terapéutica.
f)Estimular que el paciente hable de sus
preferencias.
g)Preguntarle al paciente qué ha entendido.
h)Compartir informes, resultados y notas
clínicas.

Prácticas de decisión clínica compartida

En el primer artículo de la derecha
verán el caso de Reino Unido, donde
los pacientes están autorizados a
registrar las consultas, y en el
segundo un proyecto muy interesante
norteamericano de compartir el curso
clínico entre médico y paciente.
Grabar consultas
Compartir notas clínicas
10/11/2016

33
Personal Health Records o Carpetas Personales de Salud

34
Personal Health Records en APPS

35
Quantified Self: wereables

36
La virtualización de la consulta: un reto

37
Telecare: una línea abierta a la vida

38
Redes sociales de pacientes

10/11/2016 Avances- Hosp Poniente - J. Varela 40

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