Síndrome confusional agudo

1. SINDROME CONFUSIONAL
AGUDO
DR. RODRIGO TRIGO SUAREZ
RESIDENTE DE PRIMER AÑO- SERVICIO DE GERIATRIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA

2. CASO CLÍNICO
URGENCIAS
• Paciente mujer de 78 años, con cuadro clínico de 24 hrs. de evolución caracterizado por Alteración
del estado de la conciencia, con periodos de desconexión del medio en múltiples ocasiones,
acompañado de lenguaje incoherente, que se acentuó en las últimas horas, imposibilidad para la
deambulación con debilidad en miembros inferiores, no fiebre, no cortejo vegetativo, alteraciones
del ritmo miccional polaquiuria, ligera disuria , no alteración del ritmo deposicional (deposiciones
diarias, de consistencia normal). Dos episodios de caída en el ultimo año, ultimo hace 2 meses, no
eventos traumáticos.
• No cambios en la alimentación, dieta mediterránea (baja en sal), bebe líquidos 1,5 – 2 lts de agua
diaria, no cambios en la medicación habitual, con buen cumplimiento del mismo.
• No consumo de tóxicos, no alteraciones de situación emocional.
• Historia clínica ratificada por hija y esposo quienes acompañan.

3. CONCEPTO
•Síndrome neuropsiquiátrico que causa una disfunción cerebral
orgánica aguda que se manifiesta mediante un conjunto de
alteraciones de funciones principales.
¿El delirium es una urgencia médica?
•Debe realizarse un diagnóstico diferencia correcto
Potencialmente tratable y, lo que es más importante, prevenible.
1.American Psychiatric Association - APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 2022.
Criterios diagnósticos (DSM-5)1
A Alteración de la atencion y de la conciencia
B Aparición brusca. La gravedad flúctua a lo largo del dia
C Alteración cognitiva adicional
D Las alteraciones A y C no se explican por la existencia de un trastorno
cognitivo previo y no se producen con grado de excitación disminuido.
E Hay evidencia de causa orgánica o posible.

4. EPIDEMIOLOGIA
Paciente en urgencias
10%
15%
50%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
pediatrica
adulto
adulto mayor
Paciente ingresado
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
ingresados
UCI
Postquirugico
COVID
Knouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicompo- nent intervention to prevent delirium in hospitalized
older patients. N Engl J Med 2019; 340: 669-76.

5. ”
“
FISIOPATOLOGIA
Existen múltiples hipótesis complementarias entre sí, entre las cuales destacan:
o Hipótesis del estrés oxidativo. (radicales libres, prooxidantes, porinflamatorios).
Enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson, la de Huntington y la esclerosis lateral amiotrófica.
o Hipótesis del desequilibrio de los neurotransmisores.
o Hipótesis de la inflamación.
DOPAMINA
ACETILCOLINA
MELATONINA
ÁCIDO GAMMAMINOBUTÍRICO
NVS
Conducta motora, la emotividad y la afectividad
así como en la comunicación neuroendócrina
D1 y D5) estimulan la formación de AMPc
transducción de señales.
D2 (D2, D3 y D4) inhiben la formación de AMPc,
Colina y la acetil coenzima A (AcCoA)
SCV: vasoconstricción, -FC, - velocidad de conducción del
Reducción de excitabilidad neuronal
TONO MUSCULAR
CICLO DEL SUEÑO
FREM FASE 2-3.
Liberación de citoquinas
Aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica
Activación de la microglía
Neurotoxicidad.
ANCIANO: disminuye la reserva cognitiva (RC)
Maldonado JR. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Crit Care Clin. 2017;33(3):461–519.

6. Antecedentes:
No rams
Ex fumador (2011).
HTA
Dislipidemia
Sobrepeso
EPOC tipo Enfisema pulmonar
Estreñimiento crónico
ITUS de repetición 4-5 episodios ultimo año
(valoración urológica normal)
Deterioro cognitivo leve- moderado secundaria a
Demencia tipo Vascular GDS III-IV
Gonartrosis bilateral
QX: Colecistectomizado 2009,
Apendisectomizado 2013.

7. FARMACOS CON ACTIVIDAD ANTICOLIGERGICA
Bloquean el efecto de la acetilcolina
–Efectos adversos periféricos disminución de la contracción muscular y de la secreción
glandular: sequedad de boca, ocular y cutánea, disminución de la sudoración y de la secreción
salivar, alteración de la termoregulación, estreñimiento, disminución de la peristalsis,
problemas para acomodar la visión, dilatación pupilar, retención urinaria, taquicardia .
– efectos adversos anticolinérgicos centrales capacidad del fármaco de atravesar la barrera
hematoencefálica. Los más habituales son: trastornos cognitivos, confusion, desorientación,
agitación, alucinaciones, delirium, caídas, déficit de atención, problemas de concentración y
trastornos de la memoria.

8. TRATAMIENTO ACTUAL DEL PACIENTE
• Valsartan + hidroclorotiazida 80/12.5 1 comp. al día crónico
• Trimbow 87 microgramos/5 microgramos/9 microgramos
solución para inhalación en envase a presión dipropionato de
beclometasona/fumarato de formoterol dihidrato/glicopirronio 2
puff cada 12 hrs crónico
• Zaldiar (tramadol, paracetamol)n 37.5/325 mg 1 comp cada 12
hrs cronico
• Atorvastatina 40 mg 1 comp cada 24 hrs. (hace 7 meses)
• Diazepam 10 mg cada 12 hrs. crónico
• Lactulosa 15 ml despues de las comidas. (4 meses de tto).
• Omeprazol 20 mg 1 comp cada 24 hrs en ayunas crónico.
• Donepezilo 10 mg 1 comp cada día crónico
• Fosfomicina 3 gr cada 48 hrs del primeros dias del mes. (ultimos 5
meses).
Carga anticolinérgica
bajo riesgo.
La polifarmacia se define como
el empleo de múltiples
medicamentos, por lo general más
de cinco fármacos al día.

9. GERIATRIA
FACTORES DE VULNERAVILIDAD
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES PREDISPONENTES
DETERIORO COGNITIVO PREVIO, ENFERMEDD GRAVE, DESHIDRATACIÓN,
ALTERACIONES METABOLICAS (MASLNUTRICIÓN), DEPRESION, SCA previo,
hábitos tóxicos.
Alteración de la agudeza visual // Enfermedad grave (APACHE II <24).//Deshidratación.
— Ancianos. — Postcirugía. — Neoplasia terminal. — Pluripatología grave. — Quemados. — Hábitos
tóxicos. — Traumatismo previo. — DeteriorocognitivoprevioyantecedentedeSCA. — Ingreso en UCI, con
escaso estímulo ambiental.
Polifarmacia, uso de catéter urinario, iatrogenia, restricción
física, malnutrición (albumina <3g/l),
Oh S-T, Young Park J. Post-Operative Delirium. Korean J Anesth. 2019;72(1):4–12

10. SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE
Escala de Barthel de 80 puntos DLAVBD, puede camiarse, peinarse, lavado, ducha con asistencia, usa el
baño, escapes de orina episodicos no recurrentes, dificultad para ponerse de pie // Realiza
Instrumetales parcialmente Prepara algunas comidas rapidas, se comunicaba a través del teléfono,
ahora ya no, no usa medio de transporte, maneja parcialmente su medicación. No realiza avanzadas
(intentos). Presviacusia bilateral degenerativa con Perdida de 40%. Leve alteracion de agudeza visual.
Ultima visita a geriatria (2 meses) MEC de Lobo 24 pts. (entre 20 y 27). Deterioro cognitivo leve: El se
ha perdido en un lugar no familiar. Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de
palabras y nombres. En la exploración clínica mostro defecto de concentración. Los síntomas se
acompañaron de ansiedad discreta-moderada.
Vive con la esposa, asistidos por ayudante de hogar de lunes a Viernes en las mañanas, visitados
continuamente por sus dos hijos, quienes se encargan de la compra, adminsitración, medicación.
• Datos referidos por la familia. (esposo e hija en sala de urgencias).

11. TIPOS
Delirium Hiperactivo
• Aumento de la actividad psicomotriz y del
estado de alerta debido a la activación del
Sistema Nervioso Simpático (SNP).
• pueden presentar agitación, inquietud,
alucinaciones, y el estado de ánimo tiende a
oscilar desde tendencias de agresividad hasta
irritación.
• Representa un 15-25% de los casos
• Se asocia a un mejor pronóstico dado que su
sintomatología permite un diagnóstico más
preciso
Delirium Hipoactivo
• Disminución del estado de alerta y del nivel de
actividad psicomotora generalizado
• También se caracteriza por la presencia de un
estado letárgico y apático, bradipsiquia,
movimientos lentos y ausencia de alucinaciones.
• prevalencia mayor aparece en numerosas
ocasiones
• desarrollado por alteraciones del metabolismo.
MIXTO

12. ESCALAS DIAGNOSTICAS
Escalas de detección del SCA
a) Escalas de detección:
— Clínical Assessment of Confusión-A.
— Confusión Rating Scale.
— Delirium Symptom Interview.
— NEECHAM Confusión Scale.
b) Escalas de diagnóstico:
Confusional Assessment Method (CAM), que se basa en
los criterios del DSM III y se adapta bien a los criterios del
DSM IV.
Recoge el inicio agudo con curso fluctuante, inatención,
pensamiento desorganizado y nivel de conciencia
alterado. Es sencillo y eficaz; además puede ser usado por
personal no facultativo. Tiene una sensibilidad del 94% y
una especificidad del 100%.
c) Cuantificación
— Delirium Rating Scale.
— Organic Brain Síndrome Scale.

13. E
X
A
M
E
N
F
Í
S
I
C
O
• SV: TA 110/70 mmhg FC 82 lpm SAT02: 94%AA Tº 37,1 ºC.
• Piel y mucosas normocrómicas, ligeramente deshidratadas sin signos de pliegue, no se observan lesiones de
continuidad de superficie, no escaras, no signos de flogosis, ligeras formaciones varicosas en miembros inferiores
sin cambios tróficos aparentes.
• Cara tegumentos sin cambios, simetría bilateral, movilidad gestual conservada.
• Oídos sin lesiones en pabellones CAE sin lesiones permeables, se observan ambas membranas timpánicas
nacaradas sin lesiones aparentes.
• Cuello móvil, no se palpan adenopatías, boca sin lesiones aparentes en mucosa oral, faringe no congestiva.
• Tórax: eupepsia, cardiaco: RC rítmicos, no se auscultan soplos. Pulmonar, no se observan signos de dinámica
respiratoria aumentada, murmullo vesicular conservada no ausculto ruidos sobreagregados.
• Abdomen plano, blando depresible, ligeramente muescas y sobre saltos a la palpación en mesogastrio e
hipogastrio, sin defensa peritoneal, Bloomberg aparenta negativo, rha + catarsis negativa en la ultimas 14 hrs.
• Puntos renoureterales negativos, puño percusión aparenta negativos diuresis +
• Osteomioarticular: eufónico-hipotrófico, movilidad ligeramente disminuida, sensibilidad conservada MII
movilidad 2/4, reflejos conservados, se intenta bipedestación no conseguida, no observo signos de TEP.
• Neurológico: paciente vigil, desorientado en tiempo y espacio, reconoce llamado por su nombre y describe
completando el mismo, pares craneales conservados, PSIF + bilateral, reflejos osteotendinosos ligeramente
alterados en MMI. Escala de Glasgow 15/15.

14. ALGORITMO DIAGNOSTICO

15. DETERIORO COGNITIVO DE BASE CON SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENTIDAD CARACTERISTICAS DIRENCIALES
Enf. Alzheimer Alt funciones corticales (afasia, agnosia, apraxia) + estado de conciencia y alerta normal, Alt. de memoria.
Enf. de Pick 45-65 años, Alteración de la cognición Insigth, perdida de capacidad social, Alterción del lenguaje.
Demencia Vascular (Infarto multivaso) Instalación rápida: Disartria, alt corticales (afasia, apraxia, agnosia) alt. Posturales (núcleos de la base).
Enf. de Binswarger Leucoaraiosis, demencia subcortical de pequeño vaso, HTA, marcha típica de pequeños pasos, paralisis pseudobulbar.
Enf. Cuerpos de Lewy Alucinaciones visuales o presenciales, Alt del suelo REM (atonía muscular), mala respuesta a los neurolépticos.
Enfermedad de Parkinson Bradicinesia + Rigidez/temblor, Inestabilidad postural, L-dopa con buena respuesta.
Parálisis Supranuclear Progresiva Stele, Rickmann, Sx. Parkinsoniano + Disfunción cortico medular, Cara susto, Parálisis de la mirada conjugada vertical + Deterioro
cognitivo. Mala respuesta L-dopa.
Atrofia Multisistemica Parkinsonismo con escas resp L-dopa, Ataxia de la marcha, Hiperreflexia, Signso piramidales, Disautonomia (hipotensión ortostatica,
incontienecia).
Esclerosis Lateral Aminotrófica Degenerativa de la motoneurona, 50-60 años, esporádica, 40-50 años familiar, debilidad muscular asimétrica, fasciculaciones,
afectación de pares bajos (Disfagia) NO oculomotores, ni disautonomias.
Ataxia de Friederich Motoneurona, GAA, A.R, Ataxia, hiporeflexia ROT -, babinski +, Déficit propioceptivo, Miocardiopatía Hipertrófica, DM.
Enf. Wernicke VIT B1 tiamina: Oftalmoparesia, Ataxia, Síndrome confusional
Mielinosis folicular VIT B12 Deterioro cognitivo, Síntomas de Afectación medular lateral epicritica y motora, Anemia Megaloblastica.
Pelagra Vit Niacina Triple D: Dermatitis, Diarrea, Demencia

17. COMPLEMENTARIOS URGENCIAS
• JC: SCA, ITU?.
A.S.
Anemia macrocítica normocrómica
moderada hb 10.2
PRC 111.4 PROCAL 5.04
Leucocitosis de 16.4 con neutrofilia
Creatinina de 1,4 mg-7dl FG 72 ML/MIn
Examen de orina
INTENSA
BATERIURIA
NITRITOS +
LECUCOTURIA
Rx de tórax
Rx de abdomen
Rx de pelvis
Ecg: RS + BCHHD
Gasometria
Arterial
Anion gap Elevado.
TAC DE
CRANEO
SIN LESIONES
APARENTES
Amplio
Perfil Anemia
Hierro normal
Hipovitaminosis b12
16 pg/dl
200 a 800 pg/dl

18. EVOLUCIÓN EN SALA
Paciente cumple
tto antibiótico por
4 días con
urinocultivo E-
COLLI no BLEE
No mejora la clínica
motora
Solicita REM
CRANEAL (sin
cambios respecto a
la anterior).
Se amplían
analíticas
HIPOMAGNESEMIA
MODERADA
Síndrome confusional Agudo
ITU con urinocultivo pendiente
Hipovitaminosis grave B12
Injuria renal Aguda
Anión Gap elevado
Polifamacia

19. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser rápido y sistemático. Se debe tratar la causa siempre que sea posible, además de la
sintomatología del cuadro en sí.
• El tratamiento incluye dos líneas:
• 1. Tratamiento no farmacológico: VINCULADO EN LA PREVENCION
MEDIDAS GENERALES INTERVENCIÓN AMBIENTAL
• Asegurar la vía aérea
• Mantenimiento de las constantes vitales
• Canalizar una vía venosa
• Suspender fármacos sospechosos de causar el SCA
• Aporte nutritive
• Adecuado equilibrio hidroelectrolítico
• Evitar lesiones (barras laterales).
• La restricción física sólo se indicará cuando peligre la vida del
paciente o suponga éste un peligro para familiares o personal
sanitario o que impida el manejo terapéutico.
• Se tomarán medidas para evitar que el paciente se haga daño a sí
mismo o a los demás (retirar objetos peligrosos).
— Habitación iluminada.
— El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompañante
permanente.
— No deberá estar en la misma habitación que un paciente
delirante.
— Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario...
— Proporcionarle información sobre su estancia, motivo de ingreso,
etc.
— Proporcionarle las gafas o el audífono, si los usaba.
— Intentar la movilización precoz del paciente.
— Adecuado ritmo sueño-vigilia.
— Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

20. SINTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES
(Enfermedad de
Parkinson)
NEUROLEPTICO ATIPICO (receptors 5ht serotonina, D1-2 DOPAMINA)..Usar si los síntomas no se controlan con haloperidol.
Dosis de 25 a 50 mg cada 4- 12 h.
No produce síntomas extrapiramidales, por lo que es DE ELECCIÓN en SCA en pacientes con enfermedades extrapiramidales.
Quetiapina 25 mg c/4 hrs +/- orfidal 0.5 mg VO (0-0-1)
NO
SI
1 ml de risperdal VO
(1mg)
Nueroleptico Típico, antagonista de receptores dopaminergicos, primera línea en la fase
aguda,. Actúa de forma rápida, sin apenas efectos secundarios, por lo que es relativamente
seguro a corto plazo.
IV (intravenosa), en la que se tendrá que realizar monitorización cardiaca sobre todo en
ancianos y cardiópatas, por la posibilidad de que aparezcan arritmias y prolongación del
intervalo QT.
RAMS extrapiramidales, y más raramente el síndrome neuroléptico maligno. (hipertoni,
hipertermis, alterscioens de la resp,)
Su inicio de acción es de 10 a 30 minutos por vía IM (intramuscular). // comp 10 mg, amp 5
mg, GOTAS 2ml/mg (10 gotas=1mg). VM 13-36
Rigidez del tono muscular,
temblor en reposo,
hipocinesia, atetosis, corea,
hemibalismo
2. Tratamiento Farmacológico
N.A Es el de elección dentro de este grupo por su rapidez de acción.
No tiene efectos anticolinérgicos.
No disponemos de presentación parenteral
COADYUBANTE DEL HALOPERIDOL. De elección en ancianos con deterioro
cognitivo previo o reserva cognitiva baja, por su menor actividad
anticolinérgica. Se utilizará una dosis de 0,25-0,5 mg cada cuatro horas. La
dosis de la noche puede aumentarse, disminuyendo la del día. VM 20-
24HRS
½ OLANZAPINA (5
MG IM)
Haloperidol 5-15 gotas
N.A Favorece el aumento de peso y aumenta el
estado de ánimo. Escasa respuesta en ancianos,
antecedentes de demencia o delírium hipoactivo. Se
recomienda una dosis de 2,5-5 g por la noche,
pudiéndose aumentar hasta 20 mg. comp 2.5-5-7,5-
10 mg, comp bucodispensables 5-10 mg, vial de 10
mg MV 21-54 HRS.

21. DOSIS INICIALES DE FÁRMACOS EN ANCIANOS
haloperidol Agitación leve: 0.5 – 2,5 mg VO
Agitación grave: 2.5-5mg IVO IM
Tiaprida (delium tremens) 100-200 mg (comp 100mg, amp 100mg, sol 2mg/ml
10 gotas =0.5 mg)
Risperidona 0.25- 1 mg
Quetiapina 12.5 – 25 mg
Olanzapina 2.5 -5 mg
Lorazepam 1 mg
Midazolam (agitación paradójica). 1-2.5 (amp 1-100 mg, solución oral 5 mg/ml)
Clorazepato Dipotásico (tranxilium) 5-10 mg (cap 5-15 mg, comp 50 mg, amp 20 y 50
mg).
Clometiazol (hipnótico de elección en ancianos.) 1-2 comp

23. RECOMENDACIONES
FARMACOLÓGICAS
EN GERIATRÍA

25. BIBLIOGRAFÍA
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Pão-Mole
Bento
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Dourado
Marques
RM,
Pontífice
Sousa
P.
Delirium
:
intervenciones