Ponencia para el servicio de Medicina Interna sobre la enfermedad de Parkinson.

1. Enfermedad de Parkinson
Francisco Javier del Castillo
MIR I Medicina Familiar y Comunitaria
CSVirgen de la Capillla

2. Enfermedad de Parkinson Idiopática:
 Es el síndrome
parkinsonano más
común.
 Afecta más
frecuentemente a
varones, con una edad
media de comienzo de
55 años.
 Sólo un 5-10% debuta
antes de los 40 años
(Michael J. Fox).

3. Epidemiología:
 El promedio de incidencia anual varía
entre 7 y 19 casos por cada 100000
habitantes, siendo su prevalencia variable
en función de la edad y área geográfica.
◦ 1% mayores de 50 años.
◦ 3% mayores de 75 años.

4. Patogenia
 Desconocida:
◦ Más común en el anciano, aparentemente edad es
el mayor factor de riesgo de padecerla
 Factores Genéticos:
◦ Eventos familiares vs similar tasa de aparición
gemelos homocigóticos y heterocigotos.
 Factores Ambientales:
◦ Autoinyección accidental en drogadictos de MPTP
origina cuadro de parkinsonismo.

5.  Otras sustancias:
◦ Mn, Al, As, Hg, Zn,
pesticidas o
herbicidas han sido
implicadas en la
patogenia.

6. Anatomía Patológica:
 Pérdida neuronal con despigmentación y
glisosis, preferentemente región compacta
de sustancia negra
 Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal
de Meynert, etc.
 Lesión más característica: cuerpos de
Lewy (90%) inclusiones
intracitoplasmáticas eosinofícilas rodeadas
por un halo periférico.

7. Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo

8. Clínica:
 Es un síndrome
clínico
caracterizado por
temblor de reposo,
bradicinesia, rigidez
e inestabilidad
postural. Los dos
primeros son los
más típicos.

9. Temblor de reposo:
 Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz
 Preferentemente manos.
 También labios, lengua, mandíbula, etc.
 Típicamente asimétrico al inicio.
 Forma de presentación más frecuente
(60-70%)
 Puede ser única manifestación durante
años.

10. Bradicinesia:
 Ralentización generalizada enfermedad.
 Manifestación más incapacitante.
◦ Hay hipomimia facial, disminución frecuenca
de parpadeo,lenguaje monónono,
◦ Marcha festineante: flexión anterior del
tronco, pequeños pasos, arrastrando pies,
pérdida de braceo.

11. Rigidez
 Resistencia a la movilización pasiva.
 Rigidez en rueda dentada, interferencia
del temblor sobre la rigidez durante la
movilización parcial.
◦ Desinhibición núcleo pálido,
incremento activación
suprasegmentaria de
reflejos espinales normales,
aumento descarga de
alfa-motoneuronas.

12. Otros:
 Inestabilidad postural: propulsión vs
retropropulsión.
 Hallazgos oculares: limitación supraelevación
de la mirada y reflejo glabelar inagotable.
 Disfunción autonómica:
◦ sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.
◦ Nicturia: síntoma más precoz y frecuente clínica
urinaria.

13. Avanzados:
◦ Deterioro de funciones
superiores, depresión,
trastornos sueño
◦ Discinesias:
movimientos
involuntarios
hipercinéticos o
coreiformes.

14. Diagnóstico:
 Clínico.
◦ A partir de síntomas del paciente.
◦ No marcadores químicos.
 Confirmación mediante TAC
◦ Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.
 Exámenes de reflejos.
 Observación familiar.
 Necesidad de diagnóstico precoz para mejor
abordaje posterior

16. Criterios diagnósticos:
 Dos o más de los siguientes signos o síntomas:
◦ Temblor de reposo
◦ Rigidez
◦ Bradicinesia
◦ Inestabilidad postural
 Mejoría significativa con L-Dopa
 Descartar los Parkinsonismos secundarios.
 Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson.
◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de la mirada
◦ Alteración corticoespinal
◦ Afectación de asta anterior
◦ Signos cerebelosos
◦ Polineuropatía
◦ Mioclonías
◦ Crisis oculógiras.

17. Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la
Enfermedad de Parkinson
 estadio 0: ausencia de signos patológicos.
 estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan
sólo a un lado del cuerpo.
 estadio 2 : afectación de los dos lados del
cuerpo sin trastorno del equilibrio.
 estadio 3: alteración bilateral leve o moderada,
con cierta inestabilidad postural. El paciente es
físicamente independiente.
 estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar
o de permanecer de pié sin ayuda.
 estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo.
Permanece en cama o sentado.

18. Diagnóstico Diferencial

19. Parkinson-plus o
parkinsonismos
 • Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)
• Degeneración corticobasal (DCB)
• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo
• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)
• Síndrome de Shy-Drager
• Degeneración estrio-nígrica
• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)
• Parkinson-ELA-Demencia de Guam
• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos
• Síndrome Alzheimer/Parkinson
• Variante rígida de la enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Hallevorden-Spatz

20. Secundarios a fármacos:
 • Tóxicos • Manganeso
• Metil-4-fenil- • Monóxido de carbono
tetrahidropiridina (MPTP)
• Neurolépticos • Meperidina
• Ciclosporina • Antagonistas de calcio
• Metoclopramida • Perhexilina
• Cimetidina • Litio
• Proclorperazina • Inhibidores de la recaptación de
• Disulfiran serotonina
• Reserpina • Interferon-alfa
• 5-fluoracilo • Ácido valproico
• Amiodarona

21.  • Vasculares • Infecciosos
• Infartos lacunares de los • Postencefalítico y
ganglios basales postvacunal
• Encefalopatía de • Síndrome de
Binswanger inmunodeficiencia
• Infartos estratégicos en adquirida
ganglios basales o • Panencefalítis multifocal
sustancia negra progresiva
• Hidrocefalia • Enfermedad de
• Tumores o quistes Creutzfeldt-Jakob y
• Endocrino/Metabólicos Gerstmann-Sträussler-
• Disfunción paratiroidea Scheinker
• Degeneración • Enfermedad de Whipple
hepatocelular crónica
• Enfermedad de Wilson

24. Tratamiento:
 Enfermedad de Parkinson existe
desequilibrio entre dopamina y
acetilcolina en ganglios basales
 Caída niveles dopamina estriatal,
predominio funcional sistemas
colinérgicos.
 Actitud destinada a potenciar los sistemas
dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y
disminuir actividad colinérgica.

26. Levodopa:
 Tratamiento sintomático más eficaz para reducir
síntomas, además de ser el mejor tolerado.
 Absorbe en duodeno proximal por un sistema de
transporte de aminoácidos neutros.
 Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina
compiten con el transportador.
 Sólo 1% dosis oral llega a cerebro.
◦ Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por
descarboxilación dopamina,
 Dosis farmacológica también aumenta
producción neuronal de levodopa al principio
enfermedad.

27. Levodopa (2)
 Levodopa + IDCC (inhibidor
dopa-descarboxilasa) aumenta 10x
biodisponibilidad, dosis requerida
disminuye un 60-80%.
 IDCC no atraviesan barrera
hematoencefálica, sólo actúa de forma
periférica
◦ Menos efectos secundarios: náuseas, vómitos,
anorexia, sedación e hipotensión ortostática.

28. Levodopa (3)
 La respuesta a la levodopa al inicio del
tratamiento suele ser rápida (horas), aunque
puede tardar semanas.
 No mejoría en 3 semanas, disminuir forma
progresiva.
◦ Suspensión brusca cuadro similar a síndrome
neuroléptico maligno.
 Puede tomarse 10 mg Domperidona 15
minutos antes, o con alimentos para menos
sensación nauseosa.

29. Levodopa (4)
 No suele tener interacciones
farmacológicas
 Única contraindicación: glaucoma de
ángulo abierto.
 Formulaciones levodopa/carbidopa CR
(liberación prolongada) no ha demostrado
reducir complicaciones motoras,
◦ Farmacocinética imprevisible
◦ Absorción errática
◦ Útiles para beneficio sintomático noche.

30. Inhibidores de la COMT
 Combinación
con
carbidopa.
 Sólo
atraviesa
Barrera HE
5-10% dosis
oral.

31. ICOMT (2)
 Inhiben descarboxilación con la carbidopa,
metabolismo a través de COMT
(Catecol-O-Metiltransferasa)
 Aumenta vida media levodopa y
concentración cerebro, reduciendo
periodos off (reagudización síntomas).
◦ Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al día.
 Entacapona dosis 200 mg c/levodopa.
◦ E. Secundarios: náuseas, diarrea, discinesias.

32. Levodopa + Carbidopa +
Entocapona
 Efecto sinérgico, simplifica régimen
terapético.
 Mejor función motora.
◦ Seguro y efectivo paso de dosis
bioequivalentes a triple terapia.
 Estudio Stripe-D:
◦ Mejora control motor vs aparición discinesias.
◦ No de forma inicial
◦ Podría aumentar el riesgo cardiovascular.

33. Agonistas dopaminérgicos no ergóticos:
 Agonistas receptores D2
◦ Semivida larga, farmacocinética predecible.
 Vía oral en dosis crecientes.
 Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis
◦ En 3 años requiere consumo levodopa.
 Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al día
 Efectos secundarios:
◦ Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de
control de impulsos, edemas maleolares, etc.

34.  Pramipexol: D2 y D3
◦ Menos efectos secundarios autonímicos,
cardiovasculares y digestivos
◦ Eficaz en control del temblor, antidepresivo.
 Ropirinol: D2 y D3.
◦ Acción prolongada, dosis única.
◦ Adherencia a tratamiento
 Rotigotina: D2 >D1
◦ Liberación transdérmica, 1 dosis diaria
◦ No interacción alimentos
◦ Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.

35. Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B)
 Bloquean metabolismo dopamina en el
cerebro, aumentando tiempo de acción en
sinapsis.
 Bien tolerados, dosis única diaria.
◦ NO en IH grave, con IMAO, petidina,
fluoxetina
 Eficaces en todas fases, menos potentes
vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.
 Asociados a levodopa pueden reducir el
tiempo off a niveles similares entocapona.

36. IMAO-B (2)
 Mejoría de síntomas axiales: congelación,
trastorno de la marcha, inestabilidad.
◦ Buen efecto en Parkinson resistente a
levodopa.
 Se ha sugerido que podrían modificar
evolución natural de la enfermedad.
 Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc.
a levodopa.
◦ Mejoría sintomática retrasa necesidad de
emplear levodopa.

37.  Rasagilina: IMAO irreversible.
◦ No metabolizxa a derivados anfetamínicos, disminuye
riesgo cardiovascular
◦ Monoterapia o Adyuvante
◦ Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de
enfermedad.
 Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.
◦ Precaución IR y en ancianos.
◦ Puede ser efectivo en discinesias.
 Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor.
◦ Contraindicado en ancianos (efectos adversos
cognitivos y neuropsiquiátricos).

38. Terapia de inicio
 Levodopa vs. Agonistas dopaminérgicos
◦ Agonistas disminuyen riesgo discinesia y dosis
de levodopa.
◦ Uso no implica protección una vez se
empiece con levodopa.
◦ Planteamiento individualizado.

40. Tratamiento EP avanzada
 Complicaciones motoras: discinesias
 90 % pacientes a los 10 años inicio
síntomas
 Muy discapacitante.
 Habitualmente levodopa + IMAOB o
ICOMT
◦ Fórmulas CR de Levodopa no demasiado
útiles.
◦ Cambio a triple terapia reducen periodos off.

44. Otras vías de tratamiento abiertas:
 Ibuprofen Use Linked to Lower
Parkinson's Risk , por Susan Jeffrey
◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o
paracetamol) implica una disminución de la
probabilidad de aparición de Parkinson de
38% en los siguientes 6 años.
 Estimulación cerebral profunda bilateral
(núcleo subtalámico o segmento interno
globo pálido)
 Bomba dopamina liberación duodeno

45. Glomo carotídeo enfermedad Parkinson
 En glomo carotídeo
existen células
liberadoras Dopamina.
 Autotransplante
 Gran mejoría sintomática
3 meses después en
ensayos con ratones y
pacientes.
José López Barneo

46. Otros síndromes Parkinsonianos:
 Parálisis supranuclear progresiva
(enfermedad de Steele-Richardson-
Olszewski.
 Degeneración corticobasal gangliónica.
 Enfermedad de Hallervorden-Spatz.

47. Bibliografía:
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición
 Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007
 Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario
12 de Octubre. 5ª edición 2004,
 Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª
edición (2011)
 Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinson's Risk, by Susan Jeffrey;
Neurology. 2011;76:863-869.
 Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A,
Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO
Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.
 Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha.
 Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. Eskualdeko
Farmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.

48. Gracias por vuestra atención:
 http://ageoffamilia.blogspot.com/
 http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/