Manejo del paciente geriátrico con delirium, basado en revisión de la JAMA del 2017.

1. Delirium
Catherine Meneses Mayor
Residente de Psiquiatría
Universidad Nacional de Colombia

2. Definición
Desorden agudo de la atención y la cognición.
Común, potencialmente mortal y, a menudo, evitable.
Su desarrollo inicia una cascada de eventos que culmina
en la disminución de la funcionalidad, aumento de la
morbi-mortalidad, institucionalización y altos costos
médicos.
Tasas de delirium no reconocido (no
diagnosticado por médicos tratantes
sino por expertos): 60% 2015.

3. Factores de Riesgo
• Demencia o deterioro cognitivo previo.
• Deterioro funcional o de movilidad.
• Discapacidad visual o auditiva.
• Deshidratación.
• Falta de sueño.
• Antecedentes de abuso de alcohol.
• Edad avanzada (> 70 años).
• Enfermedades médicas múltiples coexistentes y
presencia de comorbilidades específicas
(apoplejía, depresión).

4. DSM 5
A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y
la conciencia (orientación reducida al entorno),
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto
a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo def día.
C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, la capacidad
vísoespacial o de la percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente,
establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como
sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen datos indicando que la alteración es
una.consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una
sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a
múltiples etiologías.
Hiperacfivo: El individuo tiene un nivel hiperactivo de actividad psicomotora que puede ir acompañado
de humor lábil, agitación o rechazo a cooperar con su asistencia médica.
Hipoactivo: El individuo tiene un nivel hipoactivo de actividad psicomotora que puede ir acompañado de
lentitud y a!etargamiento próximos al estupor.
Nivel de actividad mixto: El individuo tiene un nivel normal de actividad psicomotora aunque la atención
y la percepción estén alteradas. También incluye individuos cuyo nivel de actividad fluctúa rápidamente.

5. Confusion Assessment Method
(CAM)
•1. Curso de inicio agudo y fluctuante.
•¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental a partir de la línea base del paciente?
•¿Fluctó este comportamiento durante el día anterior? Eso tiende a ir y venir o aumentar y disminuir en
severidad?
•2. La falta de atención
•¿Tiene el paciente dificultad para enfocarse en la atención, por ejemplo, ser fácilmente distraído o teniendo
dificultad para hacer un seguimiento de lo que se dice?
•3. Pensamiento desorganizado
•¿El discurso del paciente es desorganizado o incoherente, con conversaciones incoherentes, un flujo de ideas
poco claro o ilógico o un cambio imprevisible de sujeto a sujeto?
•4. Nivel alterado de conciencia
•En general, ¿cómo calificaría el nivel de conciencia de este paciente?
•Alerta (normal)
•Vigilante (hiperalerta)
•Letárgico (somnoliento, fácilmente excitado)
•Estupor (difícil de despertar)
•Coma (infundado)
Sensibilidad 94-
100%
Especificidad
90-95%

6. Diagnóstico
• Piedra angular: Determinar el estado mental basal y los cambios agudos.
• Obtener historia de informante confiable.
• Examen físico y neurológico cuidadoso.
• Evaluación de T. electrolíticos o metabólicos, infección o falla orgánica.
• Pruebas según examen físico e historia clínica.
• Punción lumbar en pacientes con fiebre, cefalea y sospecha de meningitis, encefalitis o causa neurológica
específica.
• Delirium y demencia pueden coexistir.

7. Métodos de Detección
• Entrevistas: Durante encuentros breves y varias veces al día.
Mejora la detección.
• Biomarcadores: Inflamatorios, neurodegenerativos, metabólicos y
basados ​​en neurotransmisores. Inflamación - papel importante:
interleukinas y la proteína C. Ninguno ha ido validado para
aplicación clínica.
• Electroencefalografía: Diferenciar del status epilepticus,
convulsiones discognitivas focales. Uso en pacientes con
antecedentes conocidos de convulsiones, hallazgos sugestivos
de convulsiones (p.e. desviación de la mirada), antecedentes de
traumatismo cerebral o accidente cerebrovascular, o tratamiento
con medicamentos que reducen el umbral convulsivo.

8. Prevención
• Estrategias de prevención no
farmacológicas multicomponente,
educación de profesionales de la
salud, evaluación médica de la
etiología del delirium,
optimización del manejo del dolor
con no opioides y evitación de
medicamentos de alto riesgo.
• Nuevas: Evitar el tratamiento
farmacológico para el delirium
hipoactivo y evitar las
benzodiazepinas para el
tratamiento del delirium, excepto
en casos de abstinencia de
alcohol o benzodiazepinas.

9. Intervenciones No-
Farmacológicas
• Estrategia más efectiva.
• Movilización temprana.
• Hidratación adecuada.
• Higiene del sueño.
• Orientación al tiempo y lugar.
• Reminiscencia (para la estimulación cognitiva).
• Optimización de la audición y la visión mediante el
uso de audífonos y dispositivos de visión según
sea necesario.
• Implementarse juntas por un equipo
multidisciplinario.
• Evidencia moderada de prevención del delirium.

10. Intervenciones
Farmacológicas
• The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use
in Older Adults (Beers Criteria): Identificar medicamentos que
deben ser evitados o deben ser usados en la menor dosis posible.
• Antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, anticolinérgicos,
benzodiacepinas, corticoesteroides, antagonistas H, meperidina,
hiponóticos-sedantes, thioridizine, and chlorpromazina.

11. Tratamiento
• No beneficios con el uso de antipsicóticos para disminuir la
duración o la gravedad del delirium.
• La evidencia actual no admite el uso de antipsicóticos para
tratamiento (o prevención) del delirio en adultos mayores
hospitalizados. Mayores síntomas de delirium reportados con el
uso de éstos.
Reservar el uso de antipsicóticos solo cuando los
comportamientos (agitación, alucinaciones) representan
un grave peligro para la seguridad del paciente, del
personal o de ambos, o cuando existe el riesgo de
interrumpir la atención médica esencial.

12. D
I
A
G
N
Ó
S
T
I
C
O
Y
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O

13. Gracias.