La Demencia como Síndrome, la Enfermedad de Alzheimer como enfermedad del grupo más prevalente, suponen un terrible problema de salud. La Atención Primaria tiene un papel fundamental en su diagnóstico, manejo inicial y seguimiento. Su abordaje no es sólo biológico sino que es eminentemente biopsicosocial, obligando a la movilización de recursos familiares y sociales, sobre todo al inicio. Además, los fármacos tienen un papel muy limitado, pues su respuesta es parcial, paliativa, nunca curativa, no en todos los pacientes y no mantenida en el tiempo.

1. José Félix Sastre García,
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria,
Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la
Reina.

5. DEFINICIÓN DEMENCIA:
Síndrome caracterizado por un deterioro global de las
funciones cognitivas (memoria, lenguaje, orientación
témporo-espacial, capacidades ejecutivas…), de carácter
orgánico, sin alteración del nivel de conciencia,
generalmente de naturaleza crónica y progresiva, y
con suficiente intensidad par a repercutir en las
actividades de la Vida diaria del paciente o limitar su
capacidad funcional.
Frecuentemente se acompaña de:
Alteraciones psicológicas (delirios, alucinaciones),
Trastornos del comportamiento (agitación, alteración del
sueño).

6. PREVALENCIA
En España entre 500.000 y 750.000 tienen
Demencia.
5.4% de los mayores de 65 años, 10% de los
mayores de 70 años .
Y se duplicará en los siguientes 30 años, al mejorar
la esperanza de vida.
Su diagnóstico precoz es deseable pues permite
planificar cuidados con el paciente y sus familiares,
disminuye riesgos y medicación asociada, disminuye
la ansiedad y depresión reactiva.

7. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
PUERTA DE ENTRADA:
Continuidad, longitudinalidad.
Conocimiento del entorno, cuidadores y redes.
Empatía y Asertividad, calidez, concreción y
respeto.
Relación de acompañamiento del paciente, de su
familia, en el momento vital concreto, y en la
comunidad de la que son parte.

9. MISIÓN:
Integración y Calidad en el servicio global
Por la precisión, calidad y agilidad en el diagnóstico y
tratamiento.
Por el confort, atención personalizada y la
confidencialidad.
Por la participación de los profesionales y la sociedad.
Y por la eficiencia en la gestión de los recursos
públicos.

10. DIAGNÓSTICO:
Para un diagnóstico adecuado es necesario realizar
una valoración sistemática y siguiendo un esquema, a
poder ser, normalizado.
Este proceso no suele requerir urgencia y pueden ser
necesarias varias evaluaciones periódicas, en las que
además realizaremos Atención a la Familia, Registro,
Movilización de Recursos sociales…
A menudo, si el deterioro cognitivo es brusco o
rápido, se hace necesario descartar un problema que
precise una Atención inmediata o preferente
(Síndrome Confusional, Tumores, etc)

12. DIAGNÓSTICO:
Signos de Alarma de Deterioro cognitivo y
Demencia
Pérdida de memoria que afecta a la capacidad en el
trabajo.
Problemas del lenguaje.
Desorientación en tiempo y espacio.
Problemas con el pensamiento abstracto.
Pérdida de cosas o ubicación en lugares inadecuados.
Pobreza en el Juicio.

13. Signos de Alarma de Deterioro
cognitivo y Demencia
Cambios de humor y de conducta, frecuentes e
inesperados.
Cambios de personalidad recientes:
Suspicacia,
Temores,
Conductas “raras”, etc
Pérdida de iniciativa.
Dificultades para realizar Tareas familiares

14. DIAGNÓSTICO:
Descartar causas tratables de demencia.
Encefalopatías tóxicas: exposición, medicación.
Encefalopatías metabólicas:
Hipotiroidismo, hipertiroidismo.
Déficits de Vitamina B12 y Ac Fólico,
Encefalopatías Infecciosas.
Alteraciónes estructurales:
Hemorragias, hematomas,
Tumores,
Hidrocefalia a Presión Normal,
Etc

15. MANEJO DE LA DEMENCIA:
“El de todos los días…
y el de todas las noches”
Alteraciones Psicológicas:
Descartar enfermedad Infecto-contagiosa, alteración tóxica o
metabólica…
Iniciar/reforzar medidas generales, como dejar una luz
encendida por las noches, Calendarios, fotos de seres
queridos…
Fármacos: Neurolépticos, antiepilépticos, antidepresivos,
trazodona…
Disminución del nivel de alerta, que como antes…
Fiebre, Hipoglucemia, dolor…
Depresión reactiva, Ansiedad e Insomnio.

16. Acompañar a las Familias
y a sus Cuidadoras
Explicar evolución de la enfermedad.
Explorar y negociar las expectativas.
Preparar, formar para los “hitos” de la
enfermedad así como para el manejo de las
“contingencias”
Adecuación de la vivienda, alertar al entorno.
Estimulación Cognitiva, técnicas de
reminiscencia, entrenamiento, …

18. y….Atención al Cuidador…

19. COORDINACIÓN DE RECURSOS:
A la propia FAMILIA,
A la ATENCIÓN ESPECIALIZADA,
A los SERVICIOS SOCIALES,
A la COMUNIDAD:
Residencias de Mayores, Gestión de Estancias
Temporales, Centros de Día.
Hogares del Pensionista
Teleasistencia,
ASOCIACIONES: AFATA

21. VISION:
Convertirnos en un servicio publico, servidores, de
referencia y altamente valorado, que incorpore
modelos de gestión y excelencia, estrategias de
innovación constante para conseguir la mayor
satisfacción social, de nuestros pacientes y la máxima
eficiencia en la gestión de recursos.

22. ¿Y como debía concretarse esa
visión?
Haciendo realidad todo lo anterior.
Formación.
Comunicación.
Trabajo en Equipo, aprender a ello.
Receptividad del sentir y sufrir del usuario, de sus
familias, de la comunidad.
Entender esas realidades,
Y….

23. OBJETIVOS
Conocer sobre el tratamiento farmacológico “lo
suficiente” para:
 saber cuando indicar,
 detectar efectos 2º,
criterios de rotación
falta de respuesta.
Conocer criterios de retirada:
Y entonces iniciar acciones para optimizar el manejo de
nuestros pacientes

24. Caso 1:
Anciana de 87 años, con pluripatología
y alto riesgo vascular, en tratamiento
con Memantina y Galantamina.
Funcional: dependiente para todas las
actividades de la vida diaria,
incontinente.
Afectivo: trastorno depresivo, severa
afectación volitiva.
Cognitivo: GDS 6 ó 7…
MC: Deterioro severísimo, consistente
en palidez, sudoración, taquipnea y
ruidos respiratorios….termina
falleciendo.

25. Caso 1,
preguntas y respuestas
EA: desde hacía meses comía con
dificultad, perdía peso y, además, a
menudo tosía en relación con las
ingestas…se interpretó como posible
reflujo y se trató como tal.
Diagnóstico:
Neumonía por aspiración.
¿Qué sobraba, probablemente?
Omeprazol, memantina,
Galantamina.
¿Cómo se podría haber evitado?
Espesante

27. TRATAMIENTO MÉDICO
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa:
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Antagonistas de la N-Metil-D-Aspartato:
Memantina

28. Medicación en la Demencia
Donepezilo: compr. de 5 y 10 mg.
Noche.
Dosis de Inicio 5 mg y, si la tolerancia
es buena, a las 4 semanas, se puede
aumentar a 10mg
Efectos 2ª: nauseas, vómitos, diarrea,
anorexia y pérdida de peso.
Precauciones: asma, EPOC.
Contraindicaciones: Ulcus
gástroduodenal activo, enfermedad
del seno, retención urinaria.

29. Medicación en la Demencia
Rivastigmina: compr y en sol de 1.5,
3, 4.5 y 6mg;
Dosis de incio: 1.5mg/12 horas y, cada
2 semanas aumentar 1.5mg, hasta
6mg/12h; en parches de 4.6 y, tras 4
semanas, 9.5mg.
Efectos 2º: nauseas, vómitos, diarrea,
anorexia y pérdida de peso
Precauciones: Ulcus Gastroduodenal
activo, Enfermedad del seno,
Retención urinaria
Contraindicaciones: Insuficiencia
Hepática grave

30. Medicación en la Demencia
Galantamina: 4, 8 y 12 compr o sol; 8, 16 y 24 de
liberación retardada.
Dosis de inicio: 8mg/24h, ó 4/12h, aumentando
de 8 en mg, hasta máximo 24mg, cada 4 semanas.
Efectos 2º: Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia y
pérdida de peso.
Precauciones: Asma/EPOC, intervenciones
quirúrgicas
Contraindicaciones: Insuficiencia Renal ó
Hepática, enfermedad del seno

31. Medicación en la Demencia
Memantina: comprimidos de 10 y 20mg, y
solución.
Dosis de inicio: 5mg y, cada 7 a 14 días,
aumentar hasta 20mg al día.
Efectos 2: alucinaciones, confusión, vértigo,
fatiga, dolor decabeza, psicosis
Precacuciones: Insuficiencia renal
moderada, epilepsia, insuficiencia cardiaca,
IAM reciente
Contraindicaciones: Riesgo de Psicosis si se
administra con L-Dopa, Amantadina,
Fenitoina y Dextrometorfano.

32. Demencia leve-moderada
(GDS 4)
IACE
Según coste
Contraindicación a IACEs
Ó
rápida progresión
Memantina
Insuficiencia Renal:
Rivastigmina
o
Donepezilo
EA asociada a
Enfermedad de
Parkinson:
Rivastigmina
Insuficiencia Hepática:
Donepezilo

33. Demencia Moderada
GDS 5
Rivastigmina
si
han fallado otros IACEs
Contraindicación a IACEs
Memantina Síntomas Conductuales:
IACEs y/o Memantina
Síntomas Cognitivo y conductales:
IACEs y Memantina

34. Demencia Moderada-Severa
GDS 6
IACEs y/o Memantina
(todos los síntomas)
Demencia Severa
GDS 7
No iniciar tratamiento/Valorar retirada
Tratamiento paliativo

35. CAMBIO Ó ROTACIÓN
Por intolerancia:
Hasta un 10% de los pacientes.
Interrumpir el fármaco y esperar a la resolución
del efecto 2º.
Introducir escalonadamente el IACE hasta dosis
eficaces.
Por falta de respuesta: no existe consenso en
cuanto a los criterios de no respuesta ver (ver más
adelante).
Rotación por pérdida de eficacia: pacientes que
mejoran durante unos meses y luego empeoran de
manera significativa.
Sustitución por otro IACE, con escalonado rápido,
en 24 horas.

36. Caso Clínico 2

37. MANTENIMIENTO Ó RETIRADA
No existen ensayos clínicos acerca de los beneficios
de estos fármacos más allá de un año.
La mayoría de las guías no hacen recomendaciones
acerca de ello.
Los estudios observacionales y de extensión de 5 años
con IACE y de más de 1 año con Memantina no
aportan una evidencia clara.

38. Recomendaciones para la retirada del
tratamiento de la EA avanzada
Fase terminal de la EA: GDS 7
En caso de que el paciente o cuidador lo decida.
En caso de rechazo a la toma de medicamentos.
Falta de cumplimiento terapéutico.
Falta de respuesta al tratamiento ó no se objetiva
beneficio.
Efectos 2ª severos ó intolerables (diarrea,
nauseas, vómitos, anorexia ó pérdida de peso,
síncope no explicado, etc).
Presencia de comorbilidad severa que invierta la
relación beneficio/riesgo.

39. FASE AVANZADA DE LA DEMENCIA.
Gold Standard Framework
MMSE<6
Incapacidad severa para las actividades básicas de la vida diaria:
 Incontinencia de esfínteres.
 Dependencia de terceras personas, incluso para caminar.
Incapacidad para comunicarse con coherencia.
Comorbilidad importante:
 Infecciones urinarias y respiratorias, con ingresos hospitalarios repetidos.
Deterioro severo de la movilidad:
 Síndrome de inmovilidad establecido: anquilosis articular, dolor,
úlceras…
Malnutrición y dificultad para la ingesta de agua y alimentos, con
pérdida de peso.
Ausencia de reconocimiento de los familiares y cuidadores
habituales.
Gran impacto emocional en el paciente, la familia/cuidadores y el
equipo asistencial.

40. GDS 7GDS 7
Pérdida progresiva de las capacidades verbales.
Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases
muy circunscritas; en las últimas fses no ha y
lenguaje, unicmente gruñidos.
Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo
y en la alimentación.
El cerebro es incapaz de decir al cuero lo que ha de
hacer.
FrecuentemenTe aparecen signos y síntomas
neurológicos generalizados y corticales.
Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. Protocolos 3/2011:
Atención a los síntomas en el anciano (parte I). FMC 2011

41. CRITERIOS DE RESPUESTA
Respuesta: descenso del MMSE < 2 puntos en 6
meses ó < 3 puntos en 1 años
(Molinuevo JM, Peña-Casanova J, editores. Grupo de
estudio de neurología de la conducta y demencias. Guía
oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos,
criterios y recomendaciones. Barcelona: Sociedad
Española de Neurologia (SEN); 2009. Guía nº8)
Falta de respuesta ó falta de eficacia:
empeoramiento > 2 puntos en el MMSE en 6
meses.
Empeoramiento en la función ó una impresión
global de cambio desfavorable.
Juicio clínico.

42. SEGUIMIENTO
Seguimiento en Hospital
Corroborar el diagnóstico de demencia:
Exploración Física, Test neuropsicológicos, pruebas
complementarias.
Diagnóstico, si cabe, etiológico.
Indicar el tratamiento, indicando a AP que
debe ser revisado en 3 meses su tolerancia y
efectividad.
Realizar el seguimiento:
Al principio a los 6 y 12 meses, de tolerancia y
efectividad. Después según necesidades, cada 6 – 12
meses hasta el alta
Interrumpir el tratamiento: en las

43. SEGUIMIENTO
Seguimiento en Atención Primaria
Consulta programada a los 3 meses:
para valorar la aparición o no de
efectos 2º y el grado de eficacia.
Criterios de derivación:
Interrumpir el tratamiento: si el
profesional de la Atención Primaria
identifica alguna de las situaciones en
las que se recomienda la retirada. Para
ello podrá interconsultar con el
especialista que atendió al paciente.

44. Criterios de Interconsulta
con Neurología
Paciente con deterioro cognitivo leve que que
presentan empeoramiento.
Intolerancia al tratamiento o efectos 2º no esperados.
Progresión inhabitual ó aparición de síntomas
generalmente no asociados al diagnóstico.
Empeoramiento severo que justifique ajuste o
modificación del tratamiento.
Presencia de otra clínica neurológica susceptible de
tratamiento.