Este documento analiza dos ejemplos de prevención secundaria en pediatría: el cribado del neuroblastoma y la displasia de cadera. En ambos casos, el cribado no cumplió con los criterios necesarios y generó más daño que beneficio. En el neuroblastoma, el cribado resultó en un sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios que causaron muertes. En la displasia de cadera, la mayoría de los casos se resolvían espontáneamente pero el cribado llevó a diagnósticos y tratamientos
Las cataratas congénitas son aquellas opacidades del cristalino que se presentan en los tres primeros meses de vida. Se consideran las anormalidades oculares más comunes y suponen una causa importante de deterioro visual en la niñez.
Es la enfermedad responsable entre el 10 y el 39% de todas las cegueras ocasionadas en los niños.
Evaluación de las pruebas y programas de detección precoz (criabao o screengi...Javier González de Dios
La medicina preventiva es un área importante de la atención sanitaria, principalmente en la Atención Primaria. Dado que se actúa sobre población sana (en Pediatría, sobre niños y adolescentes sanos), la medicina preventiva necesita un soporte de evidencia científica (en relación a beneficios, perjuicios y costes) más fuerte que las intervenciones terapéuticas y/o diagnósticas.
El objetivo de este artículo es presentar los conceptos teóricos relacionados con las pruebas y programas de detección precoz de enfermedades, poniendo especial énfasis en el potencial perjuicio del sobrediagnóstico (falsos positivos), causa de ansiedad e intervenciones innecesarias, y también en los sesgos del cribado (sesgo de adelanto del diagnóstico, sesgo de duración de la enfermedad y sesgo de participación).
Resulta de interés relacionar la medicina preventiva con dos nuevos conceptos (prevención cuaternaria y efecto cascada), dado que es importante conocer las implicaciones clínicas y éticas de los programas de cribado y, así, alcanzar una toma de decisiones basada en las mejores pruebas científicas en esta destacada área de salud.
Las cataratas congénitas son aquellas opacidades del cristalino que se presentan en los tres primeros meses de vida. Se consideran las anormalidades oculares más comunes y suponen una causa importante de deterioro visual en la niñez.
Es la enfermedad responsable entre el 10 y el 39% de todas las cegueras ocasionadas en los niños.
Evaluación de las pruebas y programas de detección precoz (criabao o screengi...Javier González de Dios
La medicina preventiva es un área importante de la atención sanitaria, principalmente en la Atención Primaria. Dado que se actúa sobre población sana (en Pediatría, sobre niños y adolescentes sanos), la medicina preventiva necesita un soporte de evidencia científica (en relación a beneficios, perjuicios y costes) más fuerte que las intervenciones terapéuticas y/o diagnósticas.
El objetivo de este artículo es presentar los conceptos teóricos relacionados con las pruebas y programas de detección precoz de enfermedades, poniendo especial énfasis en el potencial perjuicio del sobrediagnóstico (falsos positivos), causa de ansiedad e intervenciones innecesarias, y también en los sesgos del cribado (sesgo de adelanto del diagnóstico, sesgo de duración de la enfermedad y sesgo de participación).
Resulta de interés relacionar la medicina preventiva con dos nuevos conceptos (prevención cuaternaria y efecto cascada), dado que es importante conocer las implicaciones clínicas y éticas de los programas de cribado y, así, alcanzar una toma de decisiones basada en las mejores pruebas científicas en esta destacada área de salud.
Una vacuna no necesariamente debe dirigirse contra un agente infeccioso. La ciencia moderna
también está desarrollando inmunizaciones que buscan aprovechar nuestras propias defensas para luchar contra todo un abanico de
diferentes enfermedades no infecciosas. La ciencia trabaja ahora en las vacunas del futuro, que lucharán contra el cáncer, el alzhéimer,
el tabaquismo, la obesidad o los infartos.
Hace poco anunciamos el inicio de una sección en la revista Pediatría Integral, bajo el nombre de “Terapia cinematográfica en la infancia y adolescencia”, un guiño que quiere poner en relación la ciencia (pediátrica) con el arte (cinematográfico), y hacer del séptimo arte un instrumento más para cimentar la arteterapia en nuestro día a día.
Y bajo este concepto hoy damos comienzo a la primera “prescripción”, bajo el título de “Prescribir películas para adentrarnos en la infancia y adolescencia”. Porque nuestra especialidad se denomina como Pediatría y sus Áreas Específicas, lo que da a entender la amplitud, complejidad y complementariedad de nuestra profesión, que comprende todos los campos de la medicina y de la sanidad, y que abarca cronológicamente desde el nacimiento hasta que el niño llegue a la adolescencia, normalmente hasta los 18 años (aunque incluso hay organismos internacionales que extienden la edad hasta los 21 años) y donde se distinguen varios periodos: recién nacido (0-6 días), neonato (7-29 días), lactante (lactante menor; 1-12 meses de vida, lactante mayor; 1-2 años), preescolar (3-5 años), escolar (6-11 años), puberto (12-14 años) y adolescente (15-18 años).
Tras más de 720 películas comentadas hasta la fecha en el proyecto Cine y Pediatría, no resulta fácil seleccionar aquellas películas que destilen la esencia de esta etapa tan especial de la vida que es la infancia y adolescencia. Pero hoy hemos elegido siete películas que tienen dos características en común: son películas documentales (por lo que no son actores ni actrices sus protagonistas, sino niños y niñas reales) y son películas en francés (y queremos destacar el sentido y sensibilidad de la filmografía que llega desde Canadá, Bélgica y, principalmente, de Francia). Y todas ellas nos dan una visión poliédrica real de esta etapa compleja y maravillosa como es la infancia y la adolescencia (aunque a la adolescencia dedicaremos un capítulo monográfico, porque son tantas las películas enfocadas a esta etapa que llevamos tiempo reivindicándola como un género cinematográfico).
Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- Bebés (Bébé, Thomas Balme, 2010) 3, para entender la normalidad de un recién nacido y lactante.
- Solo es el principio (Ce n'est qu'un debut, Jean-Pierre Pozzi, Pierre Barougier, 2010) 4, para reconocer a los niños como nuestros pequeños filósofos.
- Camino a la escuela (Sur le chemin de l'école, Pascal Plisson, 2013) 5, para reflexionar sobre los distintos caminos que nos llevan a la escuela.
- A cielo abierto (À ciel ouvert, Mariana Otero, 2013) 6, para no olvidar que existen infancias con importantes problemas psiquiátricos.
- El gran día (Le grand jour, Pascal Plisson, 2015) 7, para homenajear el esfuerzo y la dedicación desde los primeros años para alcanzar un sueño, un himno a la esperanza y el coraje.
- Ganar al viento (Et les mistrals gagnants, Anne-Dauphine Julliand, 2016) 8, para demostrar que una hermosa vida con una enfermedad rara
Cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros (< 37 semanas de gestación) en el mundo, de los cuales más de un millón muere antes de cumplir los 5 años. Es más, desde el año 2015 se ha establecido que los nacimientos prematuros son la principal causa de muerte infantil del mundo y, en muchos casos, aquellos bebés que logran sobrevivir pueden desarrollar patologías como retraso cognitivo, trastornos del neurodesarrollo, pérdida de visión o audición y hasta parálisis cerebral.
Unos pacientes donde es esencial que los cuidados sean de la mejor calidad científica y con el mayor nivel de humanización.
Una vacuna no necesariamente debe dirigirse contra un agente infeccioso. La ciencia moderna
también está desarrollando inmunizaciones que buscan aprovechar nuestras propias defensas para luchar contra todo un abanico de
diferentes enfermedades no infecciosas. La ciencia trabaja ahora en las vacunas del futuro, que lucharán contra el cáncer, el alzhéimer,
el tabaquismo, la obesidad o los infartos.
Hace poco anunciamos el inicio de una sección en la revista Pediatría Integral, bajo el nombre de “Terapia cinematográfica en la infancia y adolescencia”, un guiño que quiere poner en relación la ciencia (pediátrica) con el arte (cinematográfico), y hacer del séptimo arte un instrumento más para cimentar la arteterapia en nuestro día a día.
Y bajo este concepto hoy damos comienzo a la primera “prescripción”, bajo el título de “Prescribir películas para adentrarnos en la infancia y adolescencia”. Porque nuestra especialidad se denomina como Pediatría y sus Áreas Específicas, lo que da a entender la amplitud, complejidad y complementariedad de nuestra profesión, que comprende todos los campos de la medicina y de la sanidad, y que abarca cronológicamente desde el nacimiento hasta que el niño llegue a la adolescencia, normalmente hasta los 18 años (aunque incluso hay organismos internacionales que extienden la edad hasta los 21 años) y donde se distinguen varios periodos: recién nacido (0-6 días), neonato (7-29 días), lactante (lactante menor; 1-12 meses de vida, lactante mayor; 1-2 años), preescolar (3-5 años), escolar (6-11 años), puberto (12-14 años) y adolescente (15-18 años).
Tras más de 720 películas comentadas hasta la fecha en el proyecto Cine y Pediatría, no resulta fácil seleccionar aquellas películas que destilen la esencia de esta etapa tan especial de la vida que es la infancia y adolescencia. Pero hoy hemos elegido siete películas que tienen dos características en común: son películas documentales (por lo que no son actores ni actrices sus protagonistas, sino niños y niñas reales) y son películas en francés (y queremos destacar el sentido y sensibilidad de la filmografía que llega desde Canadá, Bélgica y, principalmente, de Francia). Y todas ellas nos dan una visión poliédrica real de esta etapa compleja y maravillosa como es la infancia y la adolescencia (aunque a la adolescencia dedicaremos un capítulo monográfico, porque son tantas las películas enfocadas a esta etapa que llevamos tiempo reivindicándola como un género cinematográfico).
Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- Bebés (Bébé, Thomas Balme, 2010) 3, para entender la normalidad de un recién nacido y lactante.
- Solo es el principio (Ce n'est qu'un debut, Jean-Pierre Pozzi, Pierre Barougier, 2010) 4, para reconocer a los niños como nuestros pequeños filósofos.
- Camino a la escuela (Sur le chemin de l'école, Pascal Plisson, 2013) 5, para reflexionar sobre los distintos caminos que nos llevan a la escuela.
- A cielo abierto (À ciel ouvert, Mariana Otero, 2013) 6, para no olvidar que existen infancias con importantes problemas psiquiátricos.
- El gran día (Le grand jour, Pascal Plisson, 2015) 7, para homenajear el esfuerzo y la dedicación desde los primeros años para alcanzar un sueño, un himno a la esperanza y el coraje.
- Ganar al viento (Et les mistrals gagnants, Anne-Dauphine Julliand, 2016) 8, para demostrar que una hermosa vida con una enfermedad rara
Cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros (< 37 semanas de gestación) en el mundo, de los cuales más de un millón muere antes de cumplir los 5 años. Es más, desde el año 2015 se ha establecido que los nacimientos prematuros son la principal causa de muerte infantil del mundo y, en muchos casos, aquellos bebés que logran sobrevivir pueden desarrollar patologías como retraso cognitivo, trastornos del neurodesarrollo, pérdida de visión o audición y hasta parálisis cerebral.
Unos pacientes donde es esencial que los cuidados sean de la mejor calidad científica y con el mayor nivel de humanización.
Foro de la Profesión Médica-La profesión médica defiende la equidad y cohesió...Javier González de Dios
En estos complicados momentos de la política española, con una sociedad dividida por las concesiones políticas, económicas y sociales que el PSOE ha prometido a determinadas Comunidades Autónomas que buscan la segregación de España, acaban de aparecer noticias preocupantes al respecto del sistema MIR que ha sido ya anunciado en prensa: “El PSOE abre la puerta a transferir el MIR a Cataluña, País Vasco y Galicia”. Una noticia frente a la que la comunidad médica muestra su más firme rechazo, por lo que supodría dinamitar un modelo de éxito.
Y en este sentido, el Foro de la Profesión Médica (conformado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos –CGCOM, la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España – FACME, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos - CESM, la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina - CNDFM y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina – CEEM) acaba de publicar este documento, consensuado este fin de semana, y en el que se defendiede la equidad y la cohesión nacional del sistema MIR actual y la necesidad de cumplir con las directivas europeas para homologación de títulos.
Una reflexión sobre la prevenciíon cuaternaria, con varias preguntas a responder y sobre las que reflexionar:
¿Dónde situamos los distintos tipos de actividades preventivas en la historia natural de la enfermedad?
¿Qué valor tiene el “punto crítico de irreversibilidad” de una enfermedad, así como el “tiempo de adelanto diagnóstico”?
¿Cuáles son los sesgos de las pruebas diagnósticas y de las pruebas de cribado?
¿Qué peso damos a los falsos positivos y al fenómeno de etiquetado en la evaluación de un programa de cribado?
¿Qué papel juega el efecto cascada en el entorno de la detección precoz de enfermedades?
La revista Pediatría Integral es el órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), revista que ha superado ya sus bodas de plata desde que se inició su camino, una revista que ha mantenido su revisión y renovación a lo largo de los años. Es Pediatría Integral una revista con vocación en la formación pediátrica continuada, una puesta al día para mejorar nuestras competencias en las tres grandes dimensiones: saber (conocimientos), saber hacer (habilidades) y saber ser (actitudes). Y Pediatría Integral es un buen foro común que hoy renueva su camino con el inicio de una nueva sección que hemos titulado como “Terapia cinematográfica en la infancia y adolescencia”, un guiño que quiere poner en relación la ciencia (pediátrica) con el arte (cinematográfico), y hacer del séptimo arte un instrumento más para cimentar la arteterapia en nuestro día a día.
Una sección que se nutre del proyecto “Cine y Pediatría”, el cual nació casi sin querer en enero del año 2010 en el blog Pediatría basada en pruebas. Y como que no quiere la cosa, y gracias a la publicación semanal (todos los sábados, sin fallar uno) de un post dedicada a películas que tengan a la infancia y adolescencia como protagonistas (en sus aspectos de la pediatría clínica, social o preventiva), ya hemos publicado más de 720 post. Y desde el blog, “Cine y Pediatría” se ha convertido en realidad en la publicación de 12 libros (con el 13 en edición), uno por año, y con el título de “Cine y Pediatría. Una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”. Y el proyecto continúa vivo, más vivo si cabe. Y con un objetivo: que los pediatras nos atrevamos a “prescribir” películas, al igual que prescribimos medicamentos, pruebas complementarias o, incluso, direcciones electrónicas de páginas de interés para nuestros pacientes y sus familias. Y para ello nos fundamentamos en estos cinco fundamentos: 1) que la Pediatría es una especialidad “de cine”; 2) que la infancia y adolescencia son los actores de nuestra vida y profesión; 3) que el arte de “prescribir” películas implica arte, ciencia y conciencia; 4) que es preciso aprender a mirar las películas bajo la observación narrativa (prefiguración, configuración y refiguración); y 5) que abogamos por prescribir películas relevantes en su relación con la Pediatría, tanto en su ámbito médico como social.
Y con la experiencia adquirida en el libro electrónico Trilogías del séptimo arte para pediatras “de cine”, estos son algunos de los temas que vamos a ir tratando en sucesivas entregas en Pediatría Integral:
- Películas para entender la infancia
- Películas para entender la importancia de ser pediatra
- Películas para entender las enfermedades raras
- Películas para entender las enfermedades oncológicas
- Películas para entender el trastorno del espectro autista
- Películas para entender otros trastornos del neurodesarrollo
- Películas para entender el síndrome de Down
-
El Día Nacional de la Pediatría en España se celebra el 8 de octubre (o en sus fechas próximas si cayera en fin de semana). Y ello porque la Asociación Española de Pediatría consideró oportuno que esta primera jornada fuera el inicio de un evento que se celebrará anualmente con el objetivo de hacer presente la importante figura de la Pediatría y de los pediatras en nuestra sociedad, como valedores de la salud infanto-juvenil de nuestra población, reivindicando un modelo de asistencia pediátrica modélico y que no pocas veces se cuestiona.
a prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXIJavier González de Dios
Compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados:
I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD II.
II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA
III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA
IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA:
• Prevención cuaternaria y factores de riesgo
• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado
• Prevención cuaternaria y tratamiento
V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así:
- Respecto a los factores de riesgo.
Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma.
- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado.
Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva.
-Respecto al tratamiento.
La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial).
Perceptions and attitudes of pediatricians and families with regard to pediat...Javier González de Dios
“Purpose This study aimed to identify the perceptions and attitudes of pediatricians and parents/caregivers regarding medication errors at home, and to compare the fndings from the two populations.
Methods This was a cross-sectional survey study. We designed a survey for working pediatricians and another one for parents or caregivers of children aged 14 years and younger. The survey’s questions were designed to assess provider and parental opinions about the difculty faced by parents providing medical treatment, specifc questions on medication errors, and on a possible intervention program aimed at preventing pediatric medication errors. Pediatrician and parent responses to matching questions in both surveys were compared.
Results The surveys were administered in Spain from 2019 to 2021. In total, 182 pediatricians and 194 families took part. Most pediatricians (62.6%) and families (79.3%) considered that managing medical treatment was not among the main difculties faced by parents in caring for their children. While 79.1% of pediatricians thought that parents consulted the internet to resolve doubts regarding the health of their children, most families (81.1%) said they con sulted healthcare professionals. Lack of knowledge among parents and caregivers was one of the causes of medication errors most frequently mentioned by both pediatricians and parents. Most pediatricians (95.1%) said they would recommend a program designed to prevent errors at home.
Conclusions Pediatricians and families think that medical treatment is not among the main difculties faced by parents in caring for their children. Most pediatricians said they would recommend a medication error reporting and learning system designed for families of their patients to prevent medication errors that might occur in the home environment.”
La ciencia abierta contribuye a aumentar la transparencia y fomentan la participación, la cooperación, la rendición de cuentas, la capacidad de reutilización del trabajo investigador, el impacto y la reproducibilidad de resultados. Así mismo, favorece la democratización y sostenibilidad de los sistemas de I+D+i y promueve la diversificación de perfiles en los grupos de investigación y la incorporación de actores no académicos en todo el ciclo del proceso investigador, desde el diseño del proyecto hasta su evaluación.
Por ello es importante poder conocer este documento del Ministerio de Ciencia y Educación, por título "Estrategia Nacional de Ciencia Abierta (ENCA) 2023 – 2027", y en el que se hace un buen análisis, a través de estos apartados:
- Contexto
- Misión y valor
- Análisis DAFO
- Objetivos estratégicos
- Ejes estratégicos y medidas de actuación por eje:
a) Infraestructuras digitales para la ciencia abierta.
b) Gestión de datos de investigación siguiendo los principios FAIR (Findable, Accesible, Interoperable, Reusable).
c) Acceso abierto a publicaciones científicas.
d) Incentivos, reconocimientos y formación.
- Gobernanza, plan de seguimiento y evaluación.
Nirsevimab y prevención de bronquiolitis en lacatantes nacidos a términoJavier González de Dios
Con motivo del último calendario de vacunaciones (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia acaba de publicar una Evidentia Praxis (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”.
La reflexión final desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones”
El CT-PBE es un comité compartido entre dos sociedades científicas (AEPap y AEP), constituido por pediatras de Atención Primaria y Hospitalaria de España y Latinoamérica, cuyos objetivos han sido y son: 1) asesorar metodológicamente en los protocolos y documentos de la AEP y AEPap; 2) fomentar la implicación de a AEP y AEPap en el desarrollo de GPC; 3( difundir la metodología de la MBE (talleres de búsqueda bibliográfica, lectura crítica, etc.); 4) publicar trimestralmente la revista Evidencias en Pediatría (EVP); 5) impulsar la formación continuada; 6) colaborar de forma habitual con otras revistas científicas (como Revista de Pediatría de Atención Primaria, RPAP, y Formación activa en pediatría de atención primaria, FAPap).
En la presentación se hablan de los cuatro proyectos desarrollados en el último año, alguno de los cuales ya han sido comentados en este blog:
- Guía de práctica clínica COVID 19 en Pediatría (con su versión del año 2021 y actualización del año 2022)
- Revista Evidencias en Pediatría, una revista viva y en continua evolución desde su fundación en el año 2005.
- Calcupedev, la herramienta de cálculo epidemiológico en Pediatría creada desde el propio CT-PBE
- Libro Medicina Basada en la Evidencia, en fase de elaboración y que recogerá el material creado por el CT-PBE durante estas casi dos décadas de existencia. Es el gran reto de este año 2023 y contará con 7 apartados: I. Introducción a la Medicina basada en la evidencia (8 capítulos); II. Diseños metodológicos (15 capítulos); III. Medidas epidemiológicas (7 capítulos); IV. Herramientas para la elaboración de documentos científicos (11 capítulos); V. Lectura crítica de documentos científicos (10 capítulos); VI. Estadística básica (18 capítulos); y VII. Herramientas y calculadoras epidemiológicas (4 capítulos).
En esta presentación, hemos querido responder a tres preguntas:
1. ¿Por qué nace PMRP?
Esta nueva sección de la plataforma Continuum, desarrollada por las diferentes sociedades de especialidad pediátricas de la AEP, se presenta como un complemento virtual de la formación MIR y tiene como propósitos
2. ¿Qué objetivos persigue PMRP?
Se podrían sintetizar en estos tres objetivos: disminuir la variabilidad en la formación de los especialistas en formación, asistir a los tutores en su función docente y facilitar el aprendizaje colaborativo y basado en competencias, el entrenamiento reflexivo y la resolución de problemas propios del perfil profesional de cada especialidad pediátrica por la que roten.
3. ¿Qué ventajas ofrece PMRP para residentes y tutores?
a) Ventaja para los residentes de Pediatría:
- Aprendizaje basado en escenarios clínicos
- Aprendizaje reflexivo
- Aprendizaje colaborativo y comunicación asíncrona
b) Ventajas para los tutores:
- Ayudar en su función docente
- Proporcionar herramientas para lograr evaluar los logros alcanzados
The value of music therapy in the expression of emotions in children with cancerJavier González de Dios
Con respecto al proyecto de tesis que llevamos desarrollando en los últimos años en nuestro Servicio de Pediatría en relación con el valor de la musicoterapia en los pacientes pediátricos oncológicos, en sus familias y en los propios profesionales sanitarios que los atienden, hoy compartimos este artículo “The value of music therapy in the expression of emotions in children with cáncer” publicado en European Jounal of Cancer Care.
Os dejamos el artículo completo para su lectura, pero incluimos el resumen del mismo:
“Background. Children with cancer are subjected to aggressive tests and treatments that can affect their emotional states. Studies available in the academic literature analyse the effect of music therapy on the emotions of these patients are scarce.
Objectives. The objective of this study was to explore and transform the emotional responses that may arise with the application of music therapy (MT) in children with oncological pathology.
Methods. The methodology of this study was based on the participatory action research approach. Semistructured interviews were conducted with 27 children with cancer who participated in 65MT sessions. Interviews were also conducted with their families.
Results. We conducted a thematic analysis using MAXQDA software. Three main categories emerged from this process as follows: (1) expression: children with cancer stated that MT made it easier for them to express their emotions, with indirect benefits to families; (2) participation: patients showed interest in the sessions; and (3) experiences: MT was valued and created a positive environment. The results of this research demonstrate the positive transformative power MT had on children with cancer in terms of their emotions.
Conclusions. Positive results were achieved through MT that encouraged the expression of emotions by children with cancer and favoured and improved their moods. In addition, it also encouraged social interactions in the hospital and helped the children to better cope with their illness through self-awareness. Their families also benefited. Therefore, we encourage healthcare professionals to support the use of MT in paediatric oncology settings”.
La conferencia se desarrolló en seis apartados:
I. El DÍA DEL LIBRO y los días de la Literatura
Donde se recuerda el 23 de abril como el Día Internacional del Libro y algunos pensamientos de literatos de habla española en relación con la importancia de los libros y la lectura.
II. Los 23 LIBROS MÁS VENDIDOS de la Historia
La literatura es indispensable en la Historia, que sin duda sería muy diferente si no tuviéramos libros para conocerla. El tiempo ha conservado aquellos libros que han pasado de generación en generación, siempre con éxito por uno u otro motivo. Y el éxito de ventas ser un buen marcador. Y un reciente estudio realizado sobre los libros impresos que más se vendieron en los últimos 50 años – sin tener en cuenta las ventas digitales - , nos da esta cifra de los 23 libros más vendidos de la historia. Elegimos el 23 en honor a ese 23 de abril, Día del Libro en nuestro país. Y en el top tres se encuentran “Don Quijote de la Mancha”, “Citas del presidentes Mao Tse-Tung” y “La Biblia”, esta última en un destacado e inalcanzable primer lugar.
III. Los 23 ESCRITORES más adaptados al Cine
La fusión entre cine y literatura comienza en los guiones adaptados a partir de obras literarias. Guión adaptado que se fundamenta en tres claves a aplicar a su novela de origen: adecuación lingüística, adecuación de personajes y adecuación al formato de cine. De nuevo elegimos la cifra de los 23 escritores más adaptados al cine y la televisión, listado que está encabezado por un podio (Dickens, Chéjov y Shakespeare, éste muy destacado), pero bien acompañado por otros autores (donde la única mujer es Agatha Christie y el único autor vivo es Stephen King).
IV. Novelas adaptadas en CINE Y PEDIATRÍA
En la parte nuclear de la exposición elegimos 40 películas ya publicadas en Cine y Pediatría y donde la relación con su libro de origen de la historia guarda una especial relación. Una relación cronológica que comienza con “El mago de Oz” (Victor Fleming, 1939) y el libro de cabecera de Lyman Frank Baum publicado en 1900, “The Wonderful Wizard of Oz”, hasta la última versión de “Mujercitas” (Greta Gerwing, 2019) en base a la legendaria obra de Louisa May Alcott publicada en 1868, “Little Women”. Un listado que incluye obras paradigmáticas versionadas a la gran pantalla como “Le avventure de Pinocchio” de Carlo Collodi, “Alicia en el País de las Maravillas” de Lewis Carroll, “The Lord of the Flies” de William Golding o “Le Petit Prince” de Antoine de Saint-Exupèry; pero también novelas menos conocidas como “El juego de los niños” de Juan José Plans, “¿Qué me quieres, amor?” de Manuel Rivas o “Los Pelones” de Albert Espinosa.
V. Un THE END con final feliz
Y cómo toda historia, esta exposición mejor que tenga un final feliz. Y es así que se presentó en primicia el libro Cine y Pediatría 12, adelantándose en tres semanas al acto que tendrá lugar en el XX Festival Internacional de Cine de Alicante. Y también dejamos la lectura de tres ideas finales:
En esta docente presentación en nuestro Servicio de Pediatría se destacan los cuatro momentos clave en la prescripción de antimicrobianos y que sirven para desarrollar las preguntas esenciales que aplican los principios de PROA:
1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico en este paciente?
2. ¿Cuál es el síndrome sospechado?
3. ¿Qué muestras microbiológicas debo extraer para el diagnóstico?
4. ¿Cuál es el antibiótico más apropiado?
5. ¿He aplicado las medidas para el control del foco de la infección?
Era el año 1987 cuando comencé mi Residencia de Pediatría en el Hospital Universitario La Paz (Madrid). Y mi primera rotación fue en Neonatología, en la conocida como Unidad de Transición Neonatal. Y ese fue mi primer contacto con “la 5ª” (como se le conocía entonces) durante seis meses, un servicio liderado en su jefatura por el Prof. José Quero, y con dos jefes de sección de la altura de los Dres. Félix Omeñaca y Jesús Pérez. Y fue allí mi primer contacto con el Dr. Quero, Pepe, como todos le conocíamos.
Y ese contactó se prolongó durante 15 meses al final de mi formación, cuando elegí formarme específicamente como neonatólogo con este equipo. Y allí se fraguó una relación profesional con Pepe, un doctor amante del estudio, afectuoso en la relación, ponderado en las decisiones y amable en las palabras. Cualidades tan apreciables (y poco comunes) para un jefe de servicio y catedrático de Pediatría de aquellos tiempos, lo que convirtió nuestra relación en afecto y amistad. De hecho, mi traslado a la provincia de Alicante hace más de tres décadas se lo debo a él, cuando él me informó y recomendó sobre aquella nueva Unidad Neonatal que se abría en el recién estrenado Hospital Universitario de San Juan.
Continuaron nuestros esporádicos contactos en los congresos científicos y siempre intentábamos vernos, comer juntos, preguntarnos por nuestra vida y nuestra familia. Y siempre iba aderezado por su permanente sonrisa. Lo que se dice, cultivar las relaciones personales que nos regala la vida.
Se jubiló Pepe en el año 2013, tras tres décadas al frente de la Jefatura de Servicio de Neonatología en el Hospital Infantil La Paz (la primera UCIN de España por aquellos inicios), con un amplio bagaje clínico, docente (como Catedrático de Pediatría de la UAM) e investigador, un maestro de muchos de los neonatólogos que hoy lideran esta especialidad en nuestro país. En el mes de enero de este año recibimos la triste noticia de su fallecimiento, y con su partida recuerdo como válido ese pensamiento de que “no es más grande quien más ocupa, sino quien más vacío deja cuando se va”. Y durante este tiempo se han compartido distintos homenajes (In Memoriam) en diferentes revistas y por diferentes amigos que dejó, que fueron muchos, homenaje que merecen las personas que son importantes en nuestra vida.
Quiero destacar el emotivo obituario de un amigo común, el Dr. Félix Omeñaca en Anales de Pediatría, el In Memoriam en la web de Fundación NeNe y en la revista Pediatric Research que os adjunto debajo, estas dos últimas lideradas por el Dr. Alfredo García-Alix.
Un texto de 67 páginas que, en palabras de su autor, el Prof. Manuel Cruz Hernández, "es un resumen de los 30 años de sobreviviente, más de un cuarto de siglo vivido, totalmente inesperado, cuando me llegó la impuesta y no deseada jubilación el 30 de septiembre de 1992, cubriendo la pesadumbre propia con el manto alegre de los Juegos olímpicos de Barcelona". Y es así, como si una bitácora personal y profesional fuera, describe tres décadas fructíferas (desde 1992 a 2022) en esa etapa de "júbilo" que le hace un ejemplo de aprovechar la vida y dar frutos (el texto se ha publicado a sus 97 años de edad).
Creo que una obra así no puede por menos que ser compartida, como ejemplo. Y con su permiso, así lo hago. Gracias, estimado maestro y amigo, Prof. Cruz Hernández. Su magisterio y ejemplo nos hace mejor a todos y usted es un paradigma de que las personas no son grandes por lo que tienen, sino por lo que son.
Una sesión que os invito a revisar, pues abordar aspectos muy prácticos como la habitación de despedida, cómo manejar la comunicación verbal y no verbal en estas situaciones, las frases a usar y las frases que evitar, qué hacer y qué no hacer, los cuidados del bebé y la caja de recuerdos, la posibilidad de donación de leche materna, los grupos de apoyo a los padres y también el cuidado emocional del profesional.
Enumeramos las conclusiones de esta interesante sesión clínica:
- En los últimos años se está adquiriendo una mayor sensibilización, han aumentado los estudios y las medidas y planes con el objetivo de mejorar la humanización en la atención del duelo perinatal y neonatal.
- Los profesionales sanitarios jugamos un papel fundamental durante este proceso proporcionando disponibilidad, apoyo emocional y respondiendo a las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales del recién nacido y su familia mediante la creación de un entorno confortable y la humanización de los cuidados.
- Es necesario la formación de los profesionales sanitarios en el acompañamiento a familiares durante la muerte perinatal o neonatal y apoyo al personal sanitario tras este tipo de situaciones.
La adolescencia en el cine, un viaje a los coming of age. Congreso Virtual CO...Javier González de Dios
En el IV Congreso Virtual CONAPEME (Confederación Nacional de Pediatría de México) tuve la oportunidad de realizar la conferencia de clausura con el tema solicitado por la organización titulado "La adolescencia en el cine, un viaje a los coming of age".
Se conoce con el anglicismo coming of age a un género literario y cinematográfico que se centra en el crecimiento psicológico y moral del protagonista, a menudo desde la juventud hasta la vida adulta, y con epicentro en la adolescencia. Y con dos recursos habituales: la voz en off y el flashbacks (dos anglicismos más). Y se conoce con el germanismo bildungsroman (o novela de aprendizaje) a un subgénero específico del coming-of-age, presente en la literatura y centrado en el desarrollo psicológico y moral del protagonista. En ocasiones van de la mano.
Porque la adolescencia es una maravillosa etapa de transición y viaje desde la infancia previa al horizonte de una joven vida adulta (de ahí el anglicismo coming of age), con algunas señas de identidad: 1) búsqueda de la propia identidad, 2) rebelión frente a las figuras de autoridad, y e) probar nuevas cosas (sin miedo al exceso).
La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidenci...Javier González de Dios
La presentación se desarrolla en cuatro apartados.
I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD
Se parte de la definición de la OMS (asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso) y se continúa profundizando en los tres niveles y nueve componentes de la calidad asistencial, influido por una importante variabilidad en la práctica clínica:
a) Gestión científico-técnica (la que más importa a los profesionales sanitarios): eficacia, seguridad y efectividad.
b) Gestión relacional-percibida (la que más importa a los pacientes o usuarios): información, aceptabilidad y satisfacción.
c) Gestión organizativo-económica (la que más importa a los gestores): equidad, accesibilidad y eficiencia.
II. Gestionar en busca de la (H)EXCELENCIA.
Con seis claves para ir en búsqueda del hospital "líquido" con profesionales "sólidos":
- Gestionar hacia la Medicina apropiada
- Gestionar en tiempo KISS
- Gestionar con (H)alma en busca de la (H)excelencia
- Gestionar con las 5C + 4 H
- Gestionar con método deliberativo
- Gestionar entre redes 2.0, 3.0 … y 4.0
III. Claves para sobrevivir a la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… y no morir en el intento
Analizamos los cinco pasos de la MBE con el objetivo de aportar más ciencia al arte de la medicina:
- Primer paso: Pregunta clínica estructurada
- Segundo paso: Búsqueda bibliográfica sistematizada
- Tercer paso: Valoración crítica de documentos científicos
- Cuarto paso: Aplicabilidad en la práctica clínica
- Quinto paso: Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica
Y también revisamos los cinco malos usos y abusos que evitar en la MBE:
- No usar el nombre de la evidencia en vano
- No caer en el fundamentalismo metodológico
- Saber que hay vida más allá de PubMed… y Google
- Estar alerta a la evidence-biased medicine
- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”
IV. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA
Destacamos que el pasado reciente y el presente se ha vinculado a la MBE como herramienta para una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos.
Y que el presente y el futuro camina hacia la Medicina Apropiada, que es la conjunción de lo mejor de la Medicina basada en la evidencia (investigación) con los mejor de la Evidencia basada en la medicina (experiencia clínica).
Y este es el largo y sinuoso camino que cabe recoger para trabajar en ciencia y a conciencia por la calidad de la salu
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
caso clinico docsity-taller-9-de-parasitologia.pdf
Prevención secundaria en pediatría
1. Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 345-352 N.° 4 - Julio-Agosto 2007
COLABORACIÓN ESPECIAL
PROBLEMAS PRÁCTICOS Y ÉTICOS DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA.
A PROPÓSITO DE DOS EJEMPLOS EN PEDIATRÍA
Juan Gérvas Camacho (1), Mercedes Pérez Fernández (1) y Javier González de Dios (2)
(1) Equipo CESCA, Madrid.
(2) Hospital de Torrevieja. Alicante.
RESUMEN ABSTRACT
La prevención tiene un aura positiva que a veces confun- Ethical and practical problems
de, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que “más
vale prevenir que curar” y en muchos casos no es cierto. Ade- of secondary prevention.
más, las actividades preventivas deberían tener mucho mayor Two paediatrics examples
fundamento científico que las curativas, pues aquellas las sole-
mos ofrecer y éstas nos son requeridas.
The concept of prevention is surrounded by a halo of
optimism that can sometimes confuse, since it is not always
En este texto revisamos dos ejemplos pediátricos de criba- borne out by the facts. The saying, “An ounce of prevention is
do, el del neuroblastoma y el de la displasia de cadera, que sir- worth a pound of cure”, is not always true. Moreover,
ven para valorar los problemas prácticos de la prevención preventive activities should be based on a much more solid
secundaria. Con ellos se examinan algunas cuestiones genera- scientific basis than curative activities, since we offer the
les e importantes en el cribado, como la necesidad de conocer former as an option, whereas we are required to provide the
la historia natural de la enfermedad, y el “punto crítico de irre- latter. This article reviews two examples of paediatric
versabilidad” (el tiempo en que es oportuno hacer el diagnós- screening instruments-one for neuroblastoma, and the other
tico precoz de forma que permita un mejor curso de la enfer- for hip dysplasia-which provide an opportunity to evaluate the
medad por la pronta intervención). En síntesis, sólo a veces practical problems of secondary prevention. These two
“más vale curar que prevenir”, y en todo caso las actividades instruments are used to examine a few general but important
preventivas deberían ser vistas por el clínico con la misma exi- issues in screening, such as the need to know the natural
gencia de fundamento científico que las actividades curativas. history of the disease, and the “point of no return” (the
moment past which early diagnosis and early intervention are
Palabras clave: Cribado. Diagnóstico precoz. Prevención no longer so effective in improving the course of the disease).
secundaria. Neuroblastoma. Luxación congénita de cadera. In conclusion, only sometimes “an ounce of cure is worth a
pound of prevention”, and regardless of the value of a given
screening instrument, clinicians should use the same level of
scientific rigor to judge preventive activities as they use for
curative activities.
Key words: Screening. Secondary prevention. Neuro-
blastoma. Development dysplasia of the hip.
Correspondencia:
Juan Gérvas Camacho
Travesía de la Playa, nº 3
28730-Buitrago del Lozoya (Madrid)
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es
2. Rafael Ramos et al.
INTRODUCCIÓN esperamos ilustrar acerca de los proble-
mas prácticos y éticos de la prevención en
La prevención secundaria busca el diag- todas las ramas de la Medicina. Nuestro
nóstico precoz de la enfermedad mediante objetivo es ayudar al médico clínico de
el cribado de la población sin síntomas. El cualquier especialidad a valorar crítica-
cribado pretende el diagnóstico cuando mente las actividades de prevención
existe la apariencia de salud, de forma que secundaria y a verlas como las actividades
se pueda tratar al paciente asintomático. curativas, con sus beneficios y riesgos (y
Con este objetivo se implantan y difunden con sus costes).
programas que buscan el diagnóstico pre-
coz bajo el supuesto de que ello mejora el
pronóstico del paciente. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
DEL NEUROBLASTOMA
Suponemos que “más vale prevenir que
curar”. Puede ser cierto en algunos casos, El neuroblastoma es el tumor maligno
pero no en todos, según valoremos su extracraneal más frecuente en la infancia.
impacto, y según el punto de vista conside- El 80% de los casos se produce durante la
rado. Especialmente es falso cuando la pre- primera década de la vida y su pronóstico es
vención se ofrece casi sin límites, hasta mejor cuanto menor sea la edad de inicio.
convertirse en lo que se ha llamado “porno- Es un tumor suprarrenal relativamente fre-
prevención”1, la búsqueda de la evitación cuente, cuyo síntoma más importante es el
del mal futuro, como si todo fuera preveni- opsoclono (“ojos bailones”). En su evolu-
ble mediante el diagnóstico precoz, como si ción hay desde formas agresivas, con
se pudiera evitar la Ley de Hierro de la Epi- metástasis, a formas muy bien diferencia-
demiología (muere todo el que nace)2. Por das, de crecimiento lento, que en algunos
ejemplo, aceptamos como positivo el balan- casos desaparecen espontáneamente. En la
ce entre beneficios y riesgos del cribado de práctica clínica, más de la mitad de los
la hipertensión y de su tratamiento, pero casos se diagnostica cuando ya hay metás-
puede ser falso en algunos casos habituales, tasis, lo que no impide la curación en los
como en el varón de 40 años con hiperten- menores de un año. En su tratamiento no se
sión leve, sin otros factores de riesgo, cuyo ha avanzado mucho, por lo que se han pues-
seguimiento puede ser de 30 años y más3. to esperanzas en el diagnóstico precoz
mediante cribado, screening5-8.
Lo que guía la decisión médica es la
buena intención, la esperanza de un mejor La detección precoz del neuroblastoma
resultado. Pero ello no basta, pues se preci- se basa en programas de determinación en
san hechos que demuestren el beneficio de la orina de niños menores de un año de los
la prevención secundaria, y hechos más catabolitos de las catecolaminas producidas
sólidos de los que sustentan la atención en exceso por las células tumorales. Los
curativa, ya que en ésta se nos requiere la resultados del cribado fueron alentadores
intervención y en la atención preventiva en los trabajos pioneros japoneses5, pero ya
solemos ofrecerla. Del requerimiento a la en 1998 su difusión posterior demostró que
oferta el vacío sólo se puede salvar con no era un programa oportuno8.
conocimiento firme, con fundamento cien-
tífico probado y cierto4. Sin embargo, a los primeros estudios
japoneses siguieron otros estudios, pues
En este texto analizaremos dos ejem- siempre queda la sombra de una duda, y
plos de prevención secundaria tomados era necesario dar respuesta a la increduli-
del ámbito de la Pediatría, con los que dad de los profesionales que “sienten” que
346 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
3. DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…
el cribado del neuroblastoma es posible y — también fue similar la mortalidad por
factible6,7. Por ejemplo, el programa se neuroblastoma (1,2 por cada 100.000 niños
implantó en Alemania de forma experi- en el grupo control y 1,3 en el grupo expe-
mental de 1995 a 2001, y se aplicó a casi rimental).
millón y medio de niños entre 9 y 18
meses de edad (sobre una población total El ejemplo del programa de cribado del
de dos millones y medio)7. Mediante el neuroblastoma muestra claramente la viola-
cribado: ción de un criterio fundamental para la
adopción del mismo: el conocimiento de la
— se diagnosticaron 149 casos (verda- historia natural de la enfermedad9. La prue-
deros positivos); entre ellos se estimó que ba tampoco cumple otras condiciones míni-
hubo 11 casos (7%) de diagnóstico precoz mas, pero el verdadero problema es que
propiamente dicho; consideramos como única la enfermedad
que llamamos “neuroblastoma”, y proba-
— murieron tres niños entre los 149 blemente sean al menos dos, y una de ellas
casos diagnosticados por el cribado; los tres cura espontáneamente4-6.
tuvieron neuroblastoma localizado, y su
muerte se produjo por causas relacionadas En este caso la lección es dura y los pro-
con el tratamiento; blemas éticos inconmensurables. Se diag-
nostica de más (falsos positivos) y de
— entre los 149 verdaderos positivos se menos (falsos negativos), y la mortalidad
estimó que hubo 99 casos (66%) de sobre- fue de causa yatrogénica en niños con
diagnóstico; eran niños con neuroblastoma tumores localizados de probable evolución
que hubiera evolucionado a su curación benigna. No cabe duda, en el neuroblasto-
espontánea; ma “es mejor curar que prevenir” (o, vice-
versa, “prevenir es peor que curar”). En
— hubo 1.605 falsos positivos (niños todo caso, resulta oportuno etiquetar el cri-
con resultado positivo en la prueba de la bado del neuroblastoma con el lema sugeri-
orina, pero en los que no hubo neuroblasto- do para todos los cribados: “los cribados
ma, como se pudo demostrar al cabo del pueden dañar gravemente su salud”10.
proceso diagnóstico, y con el paso del tiem-
po);
EL CRIBADO DE LA DISPLASIA
— entre los casos probables sanos hubo DE DESARROLLO DE CADERAS
55 falsos negativos (niños con prueba de la EN EL RECIÉN NACIDO
orina normal que tuvieron un neuroblasto-
ma en los cinco años de seguimiento); La luxación congénita de cadera se da en
el uno por mil de los recién nacidos vivos.
— murieron 14 niños entre los 55 casos Si no se diagnostica a tiempo y no se instau-
falsos negativos (fueron casos más agresi- ra un tratamiento precoz puede llevar a la
vos, o hubo retraso en su diagnóstico); minusvalía de por vida. Por ello se promo-
ciona el cribado de la displasia de desarro-
— la prueba tuvo una sensibilidad del llo de caderas, universal o selectivo (a niños
73%, una especificidad del 99,8% y un con factores de riesgo), ya que permite el
valor predictivo positivo del 8,5%; diagnóstico precoz del problema y su reso-
lución, al menos en teoría.
— la incidencia de neuroblastomas
diseminados (con metástasis) fue similar en En la práctica, es difícil determinar los
el grupo control y el grupo experimental; factores de riesgo para dicha displasia, pues
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4 347
4. Rafael Ramos et al.
en la mayoría de los casos no se identifican cribado, pues carecemos de un “patrón oro”
los considerados como tales: sexo femeni- cierto (el más utilizado suele ser un conjun-
no, historia familiar previa y parto en posi- to de datos clínico-radiológico-evolutivos)
ción podálica, primiparidad, macrosomía, y no es fácil determinar la tasa de falsos
oligohidramnios y deformidades posturales negativos y de falsos positivos. Además, la
intra-útero11. fiabilidad y concordancia (intra e interob-
servador) de las pruebas de cribado depen-
Además de la dificultad de identificar un den de la experiencia de los profesionales.
grupo de riesgo se ha demostrado reiterada- En el caso de la ecografía sabemos que el
mente la resolución espontánea de la mayo- índice kappa es alto para las caderas norma-
ría de los casos diagnosticados precozmen- les, pero moderado-débil para las caderas
te mediante cribado, pues tienen evolución anormales12,14.
favorable que evita la intervención en el 60-
80% de las caderas de los recién nacidos en — Cuestiones relativas al programa de
los que se sospecha displasia por la explo- cribado y a la evaluación de sus actividades,
ración física, y más del 90% de los casos desde la triple perspectiva de beneficios,
identificados por ecografía12. perjuicios y costes. Los beneficios depen-
den de la disminución de las intervenciones
Antes de la implantación de un programa quirúrgicas, de la mejoría funcional, y/o del
de cribado de la displasia de desarrollo de menor número de casos de displasias de
cadera habría que valorar tres cuestiones: diagnóstico tardío (se considera tardío el
diagnóstico de displasias entre las 6 sema-
— La definición precisa de este proble- nas y los 20 meses de edad, en un intervalo
ma de salud, que en la actualidad abarca muy variable aceptado en la literatura al
todas las situaciones congénitas de relación respecto). Lamentablemente, los estudios
anormal entre la cabeza de fémur y el ace- acerca de la efectividad del tratamiento son
tábulo, desde la cadera luxable a la cadera de baja calidad y se estima que el principal
luxada, pasando por la cadera displásica, efecto adverso de la displasia, la necrosis
subluxada, y otras. La inestabilidad es el avascular de la cadera, tiene una incidencia
síntoma clave de estas anomalías, pero se muy variable, entre el 0 y el 60%12. Aunque
sabe que la gran mayoría de las caderas clí- hay trabajos sugerentes de mejores resulta-
nicamente inestables en la exploración ini- dos conseguidos mediante el diagnóstico
cial se resuelven espontáneamente en unas precoz, no se puede excluir el sesgo de ade-
semanas. Dado que no existe un “patrón lanto diagnóstico que conlleva la identifica-
oro” para el diagnóstico de esta patología se ción de casos de displasia de resolución
establece una incidencia muy variable de espontánea, por lo que el mejor resultado se
cadera inestable (luxación más otras displa- atribuiría equivocadamente al tratamiento
sias) entre el 1,5 y el 20 por 1.000 recién precoz. Los perjuicios tampoco están clara-
nacidos13. mente evaluados y van desde los efectos
secundarios de las pruebas de cribado y
— La capacidad diagnóstica de la prue- confirmación del diagnóstico (riesgo poten-
ba de cribado, examen clínico y/o ecogra- cial del exceso de exposición a radiación,
fía. La valoración clínica de la inestabilidad por ejemplo) a los daños que conlleva la
se basa en los signos de Barlow (chasquido intervención precoz, como seguimiento y/o
de luxación, que diagnostica la cadera luxa- tratamiento innecesarios, y necrosis avascu-
ble) y Ortolani (chasquido de reducción, lar de cadera asociada a las técnicas médi-
que diagnostica la cadera luxada). Es difícil cas e intervenciones quirúrgicas (cuya inci-
determinar la sensibilidad, especificidad y dencia es también muy variable, entre el
los valores predictivos de estas pruebas de 13,5 y el 109 por 1.000 niños sometidos a
348 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
5. DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…
tratamiento)11, pasando por el etiquetado de — Los salubristas estadounidenses12
los casos (lo que conlleva cargas psicoso- concluyen que dada la baja calidad de los
ciales y familiares). Los costes han sido trabajos publicados no se puede llegar a
valorados en diferentes estudios económi- conclusiones definitivas respecto al balance
cos, y ofrecen un beneficio marginal a la entre beneficios, perjuicios y costes en el
ecografía sobre la exploración clínica, pero cribado ecográfico, aunque algún estudios
en cualquier caso ninguno se ha realizado permiten hacer hincapié en sus potenciales
con el oportuno análisis de los años de vida efectos adversos15.
ajustados por calidad12.
En conclusión, se insiste en la importan-
La información más importante respecto cia del diagnóstico clínico y en tratar el
a este cribado procede de dos guías de prác- menor número posible de caderas para faci-
tica clínica, publicadas en el año 2000 por litar su evolución espontánea hacia la cura-
la American Academy of Pediatrics11 y en el ción, hacia la normalidad, siempre con un
año 2001 por la Canadian Task Force on seguimiento adecuado y con el empleo
Preventive Health Care13, así como de la apropiado de la ecografía16.
revisión sistemática publicada en el año
2006 por la US Preventive Service Task Aunque es difícil ajustar con precisión el
Force12. Los tres informes coinciden en no fiel de la balanza entre riesgos y beneficios
recomendar el cribado universal por eco- del cribado de la displasia de desarrollo de
grafía de las displasias de desarrollo de la cadera, cada vez existe mayor conciencia
cadera, cuya implantación podría favorecer de los potenciales efectos adversos del tra-
el sobre-diagnóstico y el sobre-tratamiento, tamiento en los niños identificados por el
pero difieren en cuestiones importantes. cribado de rutina: el diagnostico y el trata-
Así: miento en exceso, innecesarios, que pueden
llegar a causar más daño del que se trata de
— La asociación pediátrica estadouni- evitar.
dense11 concluye que sólo conviene realizar
ecografía de caderas a las 6 semanas de Como resultado del distinto enfoque
edad a las niñas con historia familiar de dis- científico, político y social del problema, y
plasia y en todos los niños nacidos en pre- dada la ausencia de estudios concluyentes,
sentación podálica. También determina que el cribado universal de la displasia de cade-
no se precisa la ecografía en recién nacidos ra por ecografía se ha implantado en algu-
con signos evidentes de cadera luxada. nos países, como Alemania y Suiza, y se ha
Insiste en que la presencia de “signos blan- rechazado en otros como Reino Unido,
dos” (asimetría de pliegues, asimetría de Estados Unidos y los países escandinavos.
piernas, limitación de la abducción, chas-
quido de cadera persistente) obliga a confir- El cribado universal tiene perjuicios que
mar con ecografía cuando el resultado es no parecen compensar ni los beneficios ni
dudoso. los costes. Así, se demuestra reiteradamen-
te que dicho cribado ecográfico universal en
— Los salubristas canadienses13 reco- los tres primeros meses de vida incrementa
miendan la inclusión de la exploración de los casos diagnosticados y tratados sin que
las caderas en las revisiones de salud duran- mejore el resultado global, lo que sugiere
te el primer año de vida. No recomiendan el sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento17,18.
cribado ecográfico en recién nacidos con
factores de riesgo. Determinan un periodo En un ejemplo reciente se seleccionó
de observación para los recién nacidos con para el cribado mediante ecografía de cade-
signos clínicos de displasia de cadera. ras a niños con factores de riesgo (historia
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4 349
6. Rafael Ramos et al.
familiar, presentación podálica y/o chasqui- producen daños; algunos compensan por
do persistente) y cadera normal en el exa- sus beneficios”9.
men clínico a los dos días del nacimien-
to17,18. Con estos dos criterios se seleccionó
al 10% del total de los recién nacidos. En REFLEXIÓN
los 5.485 recién nacidos seleccionados se
identificaron mediante la ecografía 18 cade- Las medidas preventivas tienen un aura
ras luxadas (0,3%) y 153 caderas displási- positiva que en muchos casos anula o dismi-
cas (2,8%). El seguimiento de los casos nuye la capacidad crítica de los médicos que
reveló de nuevo que el debate se debería las aplicamos y difundimos. Sin cesar se pro-
centrar en la relevancia clínica del diagnós- ponen nuevas medidas preventivas ligadas a
tico precoz, más que en el propio hecho métodos aparentemente simples. Sin embar-
diagnóstico en sí, pues todas las caderas go, no es suficiente con disponer de recursos
displásicas evolucionaron a la normalidad para implantar nuevas actividades preventi-
sin intervención. Por ello, su pronta identi- vas. Dichas actividades deberían pasar un
ficación no mejoró el pronóstico. estricto control de calidad, mayor que el debi-
do para las actividades curativas, ya que se
Además, dada la baja prevalencia de la suelen ofrecer a pacientes que no las deman-
displasia de cadera, aunque la prueba diag- dan y que en muchos casos están sanos4.
nóstica tuvo una sensibilidad y un valor
predictivo negativo del 100%, su valor pre- Como hemos señalado, es fundamental
dictivo positivo fue muy bajo, del 10%. Es conocer la historia natural del problema de
decir, los casos negativos fueron ciertamen- salud a evitar4,9. ¿Qué evolución tienen los
te negativos, pero los casos positivos fueron casos sin tratamiento?, ¿en qué y a quiénes
mayoritariamente falsos18. beneficia el diagnóstico precoz?, ¿qué apor-
ta en calidad de vida?, ¿cuál es el coste-
Dada la baja prevalencia de la enferme- beneficio?. Son preguntas cuya respuesta se
dad, cabe plantear si el pediatra de atención ignora a veces cuando se promueven activi-
primaria y/o el médico general/de familia, dades de prevención secundaria, tal y como
que está en una posición ideal para realizar hemos demostrado con los dos ejemplos
el seguimiento, hubiera podido encontrar pediátricos.
algún signo cierto de sospecha durante los 6
primeros meses de vida, y evitar el vía cru- Mediante el cribado se pretende mejorar
cis del diagnóstico precoz innecesario tras el pronóstico a través del diagnóstico y del
el cribado ecográfico en el recién nacido. tratamiento precoz de la patología en su
etapa pre-sintomática. Se supone que ello
En todo caso, como el cribado del neuro- conlleva una mejoría respecto al tratamien-
blastama, el ejemplo del cribado de la dis- to efectuado tras el diagnóstico habitual.
plasia de cadera también incumple el prin- Pero para que se cumpla este principio bási-
cipio fundamental del conocimiento de la co se precisa que el “punto crítico de irre-
historia natural del proceso. versibilidad” se sitúe en la fase de diagnós-
tico precoz posible, no antes (cuando
Con su implantación se hace daño a un conocer el diagnóstico sólo añadirá sufri-
grupo amplísimo de recién nacidos y a sus miento al paciente al hacerle consciente
familiares, pues las medidas terapéuticas mucho antes de un problema irreversible) ni
son útiles aproximadamente en un caso de después (en la fase de diagnóstico clínico
cada nueve diagnosticados. Este cribado, usual, pues entonces el diagnóstico por cri-
con sus problemas prácticos y éticos, hace bado no afectará al pronóstico del pacien-
buena la frase clásica de “todos los cribados te)19. Lamentablemente, en muchos casos
350 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 4
7. DEL ENFOQUE POBLACIONAL AL INDIVIDUAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR: QUE EL…
no es así y se diagnostica a destiempo, con 7. Shilling FH, Spix C, Berthold F, Eritmann R,
los daños consiguientes. Fehse N, Hero B et al. Neuroblastoma screening at
one year of age. N Engl J Med. 2002; 346:1047-
53.
Por todo ello, cuando la prevención se
sustenta básicamente en los expertos que 8. Report of the 1998 Consensus Conference on
difunden y promueven actividades preventi- Neuroblastoma Screening. Med Pediatr Oncol.
1999; 33:357-9.
vas de dudoso fundamento científico cabe
hablar de arrogancia preventiva 20. Convie- 9. Gray M. New concepts in screening. Br J Gen
ne que los médicos clínicos conservemos el Pract. 2004; 54:292-8.
buen criterio que aplicamos a las medidas
curativas, para recordar siempre que las 10. Stewart-Brown S, Farmer A. Screening could
seriously damage your health. BMJ. 1997;
actividades preventivas tienen tanto benefi- 314:533-4.
cios como riesgos, y que es preciso estable-
cer un balance apropiado y valorar también 11. American Academy of Pediatrics. Committee on
el coste (monetario y de oportunidad, al res- Quality Improvement, Subcommitte on Develop-
mental Dysplasia of the Hip. Clinical practice gui-
tar recursos –tiempo, personal, medios– a delines: Early detection of developmental dyspla-
las actividades curativas). sia of the hyp. Pediatrics. 2000; 105: 896-905.
En general, la aspiración a transformar el 12. Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP.
sistema sanitario de curativo en preventivo Screening for developmental dysplasia of the hip:
a systematic literature review for the US Preventi-
tiene dudoso fundamento científico, y con- ve Service Task Force. Pediatrics. 2006; 117:
lleva graves problemas éticos y prácticos21, e557-76.
algunos de los cuales hemos tratado a pro-
pósito de los dos ejemplos pediátricos con- 13. Patel H. Preventive health care, 2001 update: scre-
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