He leído y comprendido la información suministrada. Autorizo al odontólogo a realizar el tratamiento planificado y cualquier otro procedimiento que considere necesario para la salud bucal de mi representado. Firma del representante legal: _____________________________ C.C: 17.042.363 Firma del odontólogo: ___________________________________ C.O: 123456 Testigo: ______________________________________________ C.C: 11.111.111 Lugar y Fecha: ________________________________________

1. MATRICES PERINATALES BASICAS DE GROF
 Primera matriz perinatal - MPB l - La primera matriz hace referencia a las
experiencias uterinas previas al comienzo del parto, se caracteriza por: Simbiosis
de feto y la madre, no hay diferenciación (para el feto). Entorno seguro y protector
en el que todas las necesidades están satisfechas.
El feto puede manifestar diversas experiencias: Las sensaciones que acompañan
a un "buen útero" son de seguridad, bienestar, placidez, satisfacción, de paz, de
beatitud. Todas las experiencias agradables, placenteras de nuestra vida pueden
encontrar resonancias con los aspectos positivos de esta matriz: los periodos
felices y despreocupados de la infancia, las relaciones armoniosas, la apreciación
de la belleza en la naturaleza, la inspiración para la música, el arte.
 Segunda matriz perinatal - MPB ll - La segunda matriz refiere las experiencias
vividas que van del comienzo de las contracciones uterinas a la apertura del
cervix. La placidez de la etapa anterior se ve convulsionada por las contracciones
del útero, el mundo del feto se hace cada vez más opresivo. En cada contracción
se ve reducida el intercambio de sangre con la madre. La situación se vuelve
apremiante, el útero presiona y el cuello del útero está todavía cerrado. El tiempo
que dura esa sensación de "callejón sin salida" depende mucho de un nacimiento
a otro, puede variar de minutos a horas. Este, de por sí difícil momento se puede
ver agraviado por situaciones tales como una pelvis estrecha, un bebe grande,
contracciones uterinas débiles, o incluso verse retrasado por el miedo o la
angustia vivida por la madre. La conexión con experiencias vinculadas a esta
matriz pueden ir acompañadas de gran ansiedad, inminente peligro de muerte,
impotencia, sufrimiento físico y emocional, sensación de atrapamiento,
claustrofobia, de locura.

2.  Tercera matriz perinatal - MPB III - En la tercera matriz el cerviz se abre, la
cabeza desciende hacia el canal del nacimiento superando la situación de no
salida de la MPB ll. Este estadio comparte ciertos rasgos de la etapa anterior, las
contracciones del útero continúan, también la sensación de opresión y ahogo;
aunque a pesar de que esté patente la lucha por la supervivencia se empieza a
vislumbrar la "salida del túnel", existe la esperanza de que la lucha tiene fin.
La conciencia indiferenciada del bebé está fusionada tanto con la experiencia de la
madre como con la del bebé; se identifica tanto con la sensación de ser apretado y
empujado hacia la salida, como con la fuerza impulsora del útero de la madre. Es
una etapa relacionada con la agresividad, el dolor, la ansiedad, la excitación y el
placer.
Esta experiencia ambivalente genera memorias que alternan entre el sentimiento
de victima y el de verdugo. Las fijaciones relacionadas con esta etapa generan
complejos mecanismos psicológicos ligados al placer sexual con relación a la
asfixia y el dolor; relaciones sadomasoquistas y ciertas perversiones sexuales,
también se la relaciona con actitudes autodestructivas -recreando las fuerzas
impuestas desde el exterior- , la crueldad para con uno mismo y el despiadado
juicio interno también son formas de autoagresión derivadas de esta matriz.
 Cuarta matriz perinatal - MPB IV - La tensión y la lucha por salir del canal del
nacimiento experimentado en la tercera matriz toca su fin.
En esta nueva situación la vivencia es de plena libertad después de lo pasado,
aunque a diferencia de la primera matriz en la que el feto tenía asegurado el
sustento, la protección, y donde se sentía amparado; ahora siente más la
separación con la madre, siente sus propios límites corporales, los sentidos son
bombardeados por estímulos de ese nuevo mundo; comienza la lucha por la
supervivencia.
La vivencia de este nuevo estadio está en función del vínculo que se cree: es
acogido, querido, tocado, nutrido, mirado, cuidado, ... tanto en el sentido práctico
como en el más subliminal y energético. Podemos resonar con la experiencia de
esta matriz cuando sentimos que escapamos de algo peligroso, final de una
guerra, el descanso del guerrero, haber completado algo duro, acabar o salir de
una relación conflictiva. En la dimensión espiritual, esta matriz simboliza y
constituye un proceso de muerte y renacimiento.

3. Paciente masculino de 5 años de edad, quien acude a consulta odontológica y al
examen clínico se observa erupción ectópica de la UD. 41, por lo que se le indica
Exodoncia de la UD 81. Durante el interrogatorio de la Historia Clínica la madre describe
su embarazo sin ningún tipo de complicación, el cual fue de 36 semanas, realizándole
cesárea en el tiempo adecuado bajo condiciones óptimas de salud tanto para ella como
para el niño. Al realizar la Exodoncia el paciente se muestra tranquilo, seguro y confiado
debido a la información suministrada , colabora desde el inicio hasta el final de la
consulta, al ser su primera vez a la consulta se le realiza la técnica DMC, en la cual hubo
receptividad y se procede a la Exodoncia sin ningún tipo de complicación.
Por esta razón la paciente es clasificada en la Matriz perinatal I, la cual trata de un
niño que manifiesta felicidad, seguridad y bienestar al extraer su primer diente, dándole a
entender que esta creciendo y de que mas adelante volverá a vivir esa experiencia con
sus demás Dientes, el cual manifiesta que fue agradable para el por no sentir ningún tipo
de dolor o molestia, el paciente se muestra entusiasta para las próximas citas.

4. DECP
DECP PACIENTE PEDIATRICO CON SINDROME DE DOWN
 Describir: Paciente masculino de siete años de edad, presenta síndrome de
Down, comportamiento rebelde, y poco colaborador.
 Explicar: Durante la primera cita mostro una conducta rebelde y poca
colaboración de su parte, sin tener éxito alguno para la evaluación clínica. En las
siguientes citas a través de la conversación y la confianza se logro realizar la
evaluación clínica en la cual presento caries.
 Controlar: Se logro la adaptación del paciente mediante la técnica decir-mostrar-
hacer. Se le mostro cada uno de los instrumentos que se iba a utilizar en la
consulta y su funcionamiento tanto al paciente como a los padres y se procedió a
la realización de una profilaxis para el proceso de adaptación, el cual demostró
entusiasmo ya que no presento ningún dolor.
 Predecir: Su conducta en cada consulta fue de poca colaboración pero siempre se
lograba la adaptación con mucho esfuerzo debido a la confianza que se le
brindaba en cada una de ellas, y aplicando siempre la técnica DMH logrando la
realización del tratamiento con éxito tomando siempre en cuenta tu condición.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente: JOSE MANUEL CEBALLOS
Edad: 3
Lugar y Fecha de Nacimiento: BARBACOAS 20-08-2009
Yo. CARLOS CEBALLOS CI: 17.042.363 represéntate del niño (a): comprendo la
necesidad de que mi representado (a) reciba tratamiento odontológico con la odontóloga
(o): LINDSAY DAVID el cual especifica a continuación:
 Adaptación de el paciente pre-escolar a consulta explicando siempre paso a paso
lo que se va a realizar durante el tratamiento, aplicar la técnica decir-mostrar-
hacer, control de placa bacteriana (identificar la película blanquecina, pegajosa en
la superficie de los dientes), técnica de cepillado y profilaxis (remoción de la placa
bacteriana de los dientes), pulpectomia (remover el nervio del diente),
restauraciones de lonomero de vidrio y restauraciones de resina (colocación en los
dientes de materiales específicos de uso odontológico que le devolverán su
función y estética), sellantes (previene la aparición de caries), Exodoncia
(Extracción de dientes), topificación de flúor (gel que ayuda remineralizar los
dientes). Se realizara de apoyo diagnostico: radiografía, panorámica, y fotografías.
Será reforzada la higiene bucal en cada consulta (charlas sobre caries dental,
técnicas de cepillado, importancia de la alimentación.
 Se a informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización
de cualquier prueba necesaria para el diagnostico: interconsultas exámenes de
rayos x, exámenes de laboratorios, fotografías o cualquier otro servicio medico o
medio de diagnostico que sea necesario para el tratamiento odontológico. Acepto
la utilización del caso clínico de mi representado (da) para utilidad de orden
científico y académico.
 Comprendo la necesidad de realizar el tratamiento de tipo: preventivo, curativos y
de rehabilitación.

6.  Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del
odontólogo.
 He sido informada (do) de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante
el tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y pueden
haber resultados no satisfactorios que puedan cambiar el tipo de tratamiento
planificado, por lo que autorizo al odontólogo a realizar cualquier procedimiento
distinto al proyectado.
Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento
las cuales fueron:
 ¿Qué es pulpectomia? Se me explico que es sacar el nervio ya sin vida de los
dientes se coloca el material y se conservan los dientes hasta que mi representado
los mude.
 ¿Será que los otros dientes que faltan por salir tendrán caries? Me explico que si
cumplen con los buenos hábitos de alimentos, la correcta técnica de cepillado, el
control de citas odontológicas no debe de haber caries.
Seré informado (a) de la forma verbal o escrita si así lo amerita de todo o que se
realice a mi representado (a) durante en tratamiento.
Me a sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración
de mi representado (a) con higiene bucal escrupulosa, la asistencias de citas convenidas,
el cumplimientos de tratamientos que a merite en la casa, la visita periódica cuando sea
necesaria para el debido control clínico. En caso de omisión que pudiera alterar los
resultados esperados.
Autorizo al Odontólogo: LINDSAY DAVID y a su equipo de asistentes a realizar el
tratamiento planificado a mi representado (a) JOSE MANUEL CEBALLOS
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Representante Odontólogo Testigo