Presentación de la DRa. Graciela Gómez Bouza en la Jornada de Prevención de ROP, pre Congreso Argentino de Pediatría , Octubre 2013. Se intenta destacar la importancia de las acciones prenatales y en las primeras horas de vida para prevenir la ROP y otras comorbilidades.

1. 36°Congreso Argentino de Pediatría
12° Reunión Nacional de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP
"El Clínico Pediatra: un nuevo escenario, una nueva actitud sin perder el rumbo"
Mesa redonda: ¿Qué podemos hacer para reducir la morbilidad
en prematuros?
Martes 24 de Septiembre; 10:00 a 11:15hs
El Primer Día De Vida Y La Importancia De Las
Intervenciones Precoces. Horas De Oro Para La
Prevención De La ROP Y Otras Comorbilidades
Graciela A. Gómez Bouza
gragob@gmail.com
Médica Pediatra - Neonatóloga

2. NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN INTERVALOS DE PESO AL NACER. REPÚBLICA
ARGENTINA. AÑO 2011
758.042
2774
5306
17.5% casos inusuales de ROP >32 semanas (2010)
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN TIPO Y CATEGORÍAS DE PESO AL NACER.
REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
1.1
Total: 8305

3. TASAS DE MORTALIDAD ESPECÍFICAS POR 1000 HAB., SEGÚN GRUPO DE EDAD Y SEXO
(AMBOS SEXOS). REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.
11.7
DEFUNCIONES INFANTILES Y TASAS POR 1000 NACIDOS VIVOS DE MORTALIDAD
INFANTIL, NEONATAL Y POSTNEONATAL. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.
TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL
NEONATAL
11.7
Subtotal
7.6
Precoz
5.4
Tardía
2.2

4. CANTIDAD DE DEFUNCIONES NEONATALES, PORCENTAJES Y TASAS DE MORTALIDAD
POR 1000 NACIDOS VIVOS, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS BASADOS EN CRITERIOS DE
RECUCIBILIDAD. REPUBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
61.2%
28.7%
16.7%
Reducibles: en función del conocimiento
científico actual y por distintas acciones
desarrolladas a través de los servicios de salud

5. NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO. REPÚBLICA
ARGENTINA. AÑO 2011
99.5% nacimientos institucionalizados

6. SALA DE PARTOS = UTIN
• Mejorar la calidad de la
atención para mejorar los
resultados a largo plazo
• Utilizar los mejores insumos
disponibles
• Personal capacitado
Máximo Vento; Pediatrics 2008

7. RNT
EL 99.5% DE LOS RECIÉN NACIDOS ES ASISTIDO EN
SALA DE PARTOS
RNPT
Relación Entre Las Intervenciones De
Reanimación Y La Cantidad De Bebés
Recién Nacidos Que Las Necesitarán
10%
92%
1%
Reanimación Neonatal, 6 edición, 2011, AAP

8. INTERVENCIONES PRECOCES
DISMINUIR LAS MORBILIDADES
ASOCIADAS A LA PREMATUREZ

9. Morbilidades
(Ciudad Autónoma de Buenos Aires 2010)
• DBP (leve 5,4%; moderada 3,1%;
grave 6,2%)
• ROP (que requirió láser; 10%)
• HIC (III/IV; 9,8%)
• NEC (5,2%)
• RCEU
• Acciones prenatales
• Aciones en sala de partos
• Acciones en UTIN
REGIONALIZACIÓN

10. • CORTICOIDES PRENATALES
• SULFATO DE MAGNESIO

11. CORTICOIDES PRENATALES

12. NEONATO:
• Reducción general de la muerte neonatal
• SDR
• Hemorragia cerebroventricular
• Enterocolitis necrotizante
• Asistencia respiratoria, ingresos a la unidad de cuidados
intensivos
• Infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida
Corticosteroides Prenatales Para La Aceleración De La Maduración Del Pulmón Fetal En Mujeres Con
Riesgo De Parto Prematuro
Roberts D, Dalziel S
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

13. MADRE:
• No aumenta el riesgo de muerte, corioamnionitis o sepsis puerperal.
• Es efectivo en mujeres con rotura prematura de membranas y síndromes
de hipertensión relacionados con el embarazo.

14. LAS PRUEBAS DE ESTA NUEVA REVISIÓN APOYAN EL USO DE
UN CICLO ÚNICO DE CORTICOSTEROIDES PRENATALES
PARA ACELERAR LA MADURACIÓN DEL PULMÓN FETAL
EN MUJERES CON RIESGO DE PARTO PREMATURO
Corticoides prenatales completos 40.4%
Corticoides prenatales incompletos 12.2%
(C. Autónoma Buenos Aires 2008-2012)

15. SULFATO DE MAGNESIO
• Su uso antenatal reduce significativamente
el riesgo de Parálisis Cerebral (RR 0,68; 95% CI
0,54 a 0,87, 5 ensayos, 6145 niños)
• Son necesarios estudios adicionales para determinar:
Dosis, velocidad de infusión, momento de la indicación óptimo
Mecanismo de acción (bloquea receptores glutamato)
Magnesium Sulphate For Women At Risk Of Preterm Birth For Neuroprotection Of The Fetus.
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
•
•

16. SALA DE PARTOS

17. CLAMPEO OPORTUNO DE CORDÓN
• Entre 30 a 120 segundos
• Menor necesidad de transfusiones
• Mayor estabilidad hemodinámica
• ¿Mayor volumen de sangre circulante?
• Menor HIC
Early Versus Delayed Umbilical Cord Clamping In Preterm Infants (Review 2010),
Rabe H, Reynolds GJ, Díaz Rosello JL
Hemodynamic Effects of Delayed Cord Clamping in Premature Infants; Ross Sommers, Barbara S. Stonestreet, William Oh, Abbot
Laptook, Toby Debra Yanowitz, Christina Raker, and Judith Mercer. Pediatrics 2012; 129:e667-e672

18. TERMORREGULACIÓN
• Disminuir el stress por frío (Población:
Menores de 28 semanas o RNPT/PEG)
• Fuentes externas de calor
• Barreras para evitar la pérdida de calor
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions To prevent
hypothermia at birth in
preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004210. DOI:
10.1002/14651858.CD004210.pub4.

19. FUENTES DE CALOR
• Fuente de calor radiante
• Superficie precalentada
• Temperatura del ambiente (26°28°)
• Incubadora de transporte
precalentada
BARRERAS
•
•
•
•
Bolsas de polietileno
Gorros de polietileno
Sin secado previo
Cubrir la cabeza

20. Contacto piel con piel >1200gr, dentro de
las primeras 6 horas de vida
Interventions To Prevent Hypothermia At Birth In Preterm
And/Or Low Birthweight Infants (Review). McCall EM. 2010

21. OXÍGENO

22. ¿CUANTO OXÍGENO USAR?
El objetivo de la terapia con O2 es administrar la suficiente cantidad
de oxigeno a los tejidos minimizando la toxicidad por el mismo y el
stress oxidativo.
FIO2 PARA INICIAR REANIMACIÓN
• <32 semanas: 30% a 50%
• Control con oxímetro de pulso
• Ajustar según respuesta
Recomendación 88-94% Grupo NO ROP Argentina 2013

23. FIO2 Diferencia
significativa en los
minutos 1,2,3, 4 y 6.
Frecuencia Cardiaca
En ambos grupos.
Diferencias NS
Maximo Vento Pediatrics 2009

24. Días de Oxigeno
Reanimación Oxigeno 30% : 6 (1-67)
Reanimación Oxigeno 90 %: 22 (7-132) p<0.01
DBP n y %
Reanimación oxigeno 30% : 6 % (15.4)
Reanimación oxigeno 90 %: 13 % (31.7) < 0.05
Días de CPAP
Oxigeno 30% : 4 (1-38)
Oxigeno 90 %: 12 (6-45) p<0,05
Días de ARM
Oxigeno 30% : 13 (6-57)
Oxigeno 90 %: 27 (10-98) p <0.01

25. ¿CÓMO ADMINISTRAR EL OXÍGENO?
• LA GRAN MAYORÍA DE LOS RNPT<28 SEMANAS VAN A RESPIRAR EN
FORMA ESPONTÁNEA
• BRADICARDIA QUE REVIERTE CON VENTILACIÓN
FACILITAR LA TRANSICIÓN
Improving Neonatal Transition by Giving Ventilatory Support in the Delivery Room
Charles Roehr, Colin Morley, Máximo Vento
NeoReview Vol. 13, N°6, June 2012

26. • APLICAR PRESION POSITIVA AL FINAL
DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) DESDE EL
NACIMIENTO
• FACILITAR EL ESTABLECIMIENTO Y EL
MANTENIMIENTO DE LA
CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL

27. • Presión: 5 a 8 cm de H2O
• Pieza en T para reanimación:
• PEEP mientras respira espontáneamente
• Volumen tidal estable
• Máscara, asegurando sellado correcto
• nCPAP piezas cortas
• Oximetría de pulso preductal
Improving Neonatal Transition By Giving Ventilatory Support in the Delivery Room. Roehr, Vento. NeoReviews June 2012

28. Ausencia De Respiraciones Espontáneas
• Ventilación Presión positiva
• Presión inicial 20 a 25 cm de H2O
• Luego de la estabilización:
Ventilación Intermitente No Invasiva
Techniques and Devices to Improve Noninvasive Ventilation in the Delivery Room
Hans Fuchs, Kim Schilleman, Helmut Hummler, Arjan B. te Pas
NeoReviews, Vol. 13 N°. 6, June 2012

29. UTIN

30. NUTRICIÓN
• EVITAR LA DESNUTRICIÓN EXTRAUTERINA (peso y longitud corporal por
debajo del percentilo 10 esperado para fetos de la misma edad
postconcepcional)
• LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NO SE DETIENEN CON EL
NACIMIENTO
NINGUNA EVIDENCIA JUSTIFICA LA INTERRUPCIÓN DEL
APORTE DE NUTRIENTES LUEGO DEL NACIMIENTO
Dinerstein. Handbook of Growth and Growth Monitoring in Health and Disease. 2012

31. NUTRICIÓN TEMPRANA
• Optimización del crecimiento y el desarrollo en los niños prematuros
• Vascularización de la retina (IGF-1)
• Cadenas Omega-3 poliinsaturadas suprimen factores inflamatorios y
contribuye con los mecanismos antiangiogénicos y neuroprotectores
en la retina
• Los niños con mejor aporte de carbohidratos y grasas (= mayor
aporte calórico) menor riesgo de ROP
Early Nutrition and Weight Gain in Preterm Newborns and the Risk of Retinopathy of Prematurity
Deborah K. VanderVeen mail, Camilia R. Martin, Reshma Mehendale, Elizabeth N. Allred, Olaf Dammann, Alan Leviton, for the ELGAN Study
Investigators. PLOS ONE, Mayo 2013

32. CONDICIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES
PREDICTORAS DE RETINOPATÍA DE LA
PREMATUREZ
Clinical And Nutritional Conditions As
Predictors Of Retinopathy Of
Prematurity. Ricardo M. Nieto, Alicia M.
Benítez, Nestor A. Dinerstein, Gaston P.
Pérez, Celia Lomuto, Mario Carrara, Claudio
L. Solana.
SPR 2010

33. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Objetivo:
• Fuente de energía: GLUCOSA 6 a 7 mg/kg/min flujo
• Prevenir el catabolismo: PROTEÍNAS: 2.5 a 3.5 gr/kg/día
(4gr/kg/día)
• Aporte energía, vitaminas y ácidos grasos esenciales: LÍPIDOS
1.5 a 2.5 gr/kg/día (3gr/kg/día)
• Comienzo: primer día de vida
Dinerstein. 2011

34. NUTRICION ENTERAL
• ¿Cuándo comenzar?
• ¿Cómo?
• No hay evidencia que el retraso en • Alimentación enteral mínima
la alimentación enteral disminuya
(MEN)
el riesgo de NEC
• Los RNPT que comienzan a
alimentarse tempranamente logran
la alimentación enteral completa,
en promedio, 3 días antes que el
resto, con menor número de días
de NPT, sin diferencia en el riesgo
de NEC

35. • ¿Con qué?
• Leche de su propia madre - Calostro
• Leche Humana de banco
• Leche Humana + L. Fórmula Prematuros
• L. Fórmula prematuros

36. MUCHAS GRACIAS
gragob@gmail.com