Este documento resume la rotura prematura de membranas (RPM), incluyendo su definición, etiología, diagnóstico, complicaciones y manejo. La RPM ocurre cuando las membranas que rodean al feto se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Puede ser causada por infección, tensión excesiva u otras alteraciones. El manejo incluye medidas para prevenir infecciones, madurar los pulmones fetales y prolongar el embarazo mediante el uso de antibióticos y corticoides. La RPM aumenta el riesgo de

1. Rotura Prematura de Membranas Javier E. Hojman

2. Definicion Solución de continuidad espontánea de la membrana amniocorial que ocurre por lo menos una hora antes del inicio del trabajo de parto

3. Definición > 37 semanas: RPM Término (RPMT) 95% inicia TdeP a las 28 hs. (Hannah ME et al, 1996) < 37 semanas: RPM Pretérmino (RPMP) 23 – 27 s 33,5 d 28 – 30 s 7,1 d 31 – 33 s 4,6 d 34 – 35 s 1,1 d (Cararach, Bolet et al, 1995) LATENCIA

4. Frecuencia RPM Término 10 % aprox. RPM Pretérmino 2 % aprox.

5. Etiopatogenia Desconocida – Multifactorial Factores de Riesgo Predisponentes Bajo Nivel Socioeconómico Hemorragias de la 2º mitad del embarazo BMI < 19.8 Tabaquismo Ant de PP c/s RPM (recurrencia 16-32%) Embrazo gemelar Polihidramnios

6. Debilidad de las Membranas Amnios - 0,05 mm Soporte Mecánico - Colágeno, Elastina Corion - 0,06-0,12 mm Formación de la Membrana Enf del Colágeno Déficit Nutricionales (Vit C, Cobre, Zinc, etc) Efectos tóxicos (TBQ) Iatrogénica Por acción enzimática INFECCION

7. Debilidad de las Membranas - Infección Ag. infectante enzimas proteolíticas Resp. Inflamatoria enzimas proteolíticas Metaloproteinasa de Matriz-8 (MMP-8) Moduladores Secundarios Fosfolipasa A2 Ac. Araquidónico Prostagalndinas Tono Uterino Basal Contractilidad Altreación del TURN-OVER de Colágeno Debilidad localizada Rotura de Membrana

8. Vías de Infección Ascendente más probable Hematógena (transplacentaria) Canalicular (tubaria) Procedimientos Invasivos Infección Cervicovaginal Neisseria G. Chlamyhdia T. Gardnerella V. Mycoplasma V. Ureaplasma U. Tricomona V. Candida A. Esreptococo Grupo B Fusobacterium Estafiloco Aureus Recuperación en L.A. Vaginosis bacteriana aumenta el RR de RPMP 2 a 4 veces Gravett,1986. McDonald,1992. McGregor, 1994. Hillier, 1995.

9. Infección es un mecanismo importante en la RPM No se llega a demostrar en todos los casos

10. Medición por US de la longitud cervical y riesgo de PP por RPM Nulíparas < 25 mm. RR: 3,7 Multiparas < 25 mm. RR: 3,1 Efectividad de protección frente al ascenso de gérmenes Soporte mecánico

11. Resumiendo ¿Por qué se rompen las membranas? Por tensión excesiva Por alteraciones en la formación y/o desarrollo Infección Cervicovaginal

12. Diagnóstico de la RPM Interrogatorio Especuloscopía (antisepsia/evitar el tacto / maniobra de Tarnier/ muestra para cultivo y pruebas auxiliares de diagnóstico) Ecografía (sospecha con ILA<8, ausencia de defectos congénitos del tracto urinario y de insuficiencia útero placentaria) Papel de Nitrazina Cambio de color por acción térmica.

13. Pruebas diagnósticas auxiliares Cristalización en “hojas de helecho” Tinción de células naranjas (descamación fetal) con Azul de Nilo. Determinaciones bioquímicas en muestras vaginales (Fosfolipidos – Alfafeto Proteina) Instilación de Indigo Carmin intrauterino (1/9ml SF) + especuloscopía.

14. Complicaciones por RPMP Prematuridad Corioamnionitis Infección Neonatal Displasia Pulmonar Deformaciones músculo-esqueléticas fetales Hemorragia Intraventricular Corioamnionitis Endometritis Sepsis Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (RR:3) FETALES - NEONATALES MATERNAS

15. Prematuridad La sobrevida mejora 2 % por cada día que transcurre a partir de la semana 24 hasta la semana 29 Phelps DL, Brown DR, Tung B. et al. 28 day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 1250 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7.

16. Prematuridad Supervivencia porcentual según EG

17. Prematuridad Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) en embarazos menores a 34 semanas. Determinación de la madurez pulmonar fetal > Relación L/E > 2 > Test de Clements (+) positivo > Fosfatidil glicerol presente > Cuerpos lamelares > 40000

18. Corioamnionitis Manifestaciones clínicas maternas y fetales asociadas a las infección intramniótica. Gérmenes implicados: Micoplasma, Ureaplasma, Enterococo, Gardnerella V., Bacteroides, E. Coli y Estreptococo grupo B. Criterios diagnósticos: Con 2 o más criterios se hace el diagnóstico > Fiebre > 38 grados > Taquicardia materna > Leucocitosis > 15000/ml > Taquicardia fetal > Sensibilidad uterina > LA purulento o fétido

19. Corioamnionitis Estudios Complementarios Proteína C reactiva: suele aumentar 2 o 3 días antes de la sintomatología clínica. (VPP: 96%, VPN: 89%) Leucocitosis > 15000/mm (VPP: 67%, VPN 76%) Perfil biofísico fetal : NST no reactivo y ausencia de movimientos respiratorios del feto (esto se asoció a corioamnionitis en un 100%). Estudio de LA: Tinción de Gram Positiva (VPP: 93%, VPN: 85%) Glucosa < 14 mg/dl (VPP: 48%, VPN: 75%) Leucocitos > 50/mm cub. (VPP: 67%, VPN: 74%)

20. Infección Neonatal > Neumonía > Bronconeumonía > Meningitis > Sepsis Germenes mas frecuentes observados en el recién nacido E. Coli Klebsiella Estreptococo grupo B

21. Asfixia perinatal Infección materna y/o fetal Distocias de presentación Desprendimiento de placenta normoinserta Compresión del cordón secundaria al oligoamnios

22. Deformaciones Fetales > Hipoplasia pulmonar > Facies típicas > Posiciones aberrantes de manos y pies > Piernas curvadas > Luxación de cadera > Pie equino – varo Hipoplasia Pulmonar Sindrome de Potter Mortalidad perinatal de hasta el 85%. Complicación propia de embarazos < 25 semanas de edad gestacional, que cursan con oligoamnios severo de larga evolución.

23. Oligoamnios ILA <5 ILA>5 Corioamnionitis 48% 39% Endometritis 19% 14% Sepsis neonatal 11% 13% Deformidades esqueléticas 6% 0% Hipoplasia pulmonar 20% 10% Shumway JB J Matern Fetal Med. 1999 Jan-Feb;8 (1):20-3. Total 118, ILA <5 69 pacientes ILA>5 49 pacientes

24. Manejo de la RPM

25. Medidas Generales Internación y Reposo Higiene perineal y recambio de apósitos estériles cada 4 hs. Control de temp. axilar y pulso cada 6 horas Cultivos cervicales y de FSV Obtener LA para examen bacteriológico y evaluar MPF. Omitir el TV. Curva de Glóbulos Blancos cada 48 hs. Curva de PCR cada 48 – 72 hs Ecografía Obstétrica (Valorar cant. de LA, EG, malformaciones) Vitalidad Fetal (NST, Manning, Doppler)

26. Antibioticoterapia Profilaxis de la infección materna y fetal y tratamiento de la infección sobreagregada. La infección sería causa y consecuencia de la RPM y se relaciona con el parto pretérmino. Objetivo: disminuir el riesgo de infección materna y fetal y retrasar el inicio del trabajo de parto pretérmino.

27. Antibióticos en RPM Kenyon S, Boulvain M,Neilson J.Antibiotics for preterm premature rupture of membranes, 1997 (Cochrane Review). R educción estadísticamente significativa del 38 % de corioamnionitis ( RR 0.62, IC 95% 0 .51 - 0.75) R educción del 15 % de infección materna después del parto previa al alta ( RR 0.85, IC 95% , 0.76 - 0.96 ). Red ucción del 23 % en el número de niños nacidos dentro de las primeras 48 hs ( RR 0.77, IC 95% , 0.72 - 0.83) Reducción del 12 % en el número de niños nacidos < 7 días después de la RPM ( RR 0.88, IC 95% , 0.84 - 0.92). n : 614 ptes placebo vs Ampi / Amoxi-Eritro

28. Antibióticos en RPM Kenyion S, Boulvain M,Neilson J.Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review). Reducción del 33 % o currencia de infección neonatal incluyendo neumonía ( RR 0.67, IC 95% , 0.52 - 0.85) Reducción del 25 % de los cultivos de sangre positivos ( RR 0.75, IC 95% , 0.60 - 0.93 ). R educción del 19 % en el número de niños que requirieron oxigenoterapia (ventilación) durante más de 28 días ( RR 0.81, IC 95% , 0.68 - 0.97).

29. Mujeres con RPM que recibieron antibióticos tuvieron menos infecciones y demoraron el inicio del trabajo de parto, sus recién nacidos necesitaron menos ayuda respiratoria, tuvieron menos infecciones y un menor número de ellos tuvieron problemas del desarrollo. Sin embargo no se ha demostrado que estos efectos produzcan una disminución global en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal. Evidencia científica Kenyon S, Boulvain M,Neilson J.Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review).

30. El uso de eritromicina se asoció con prolongación del embarazo, reducción en el tratamiento postnatal con surfactante, disminución de la dependencia de oxígeno a los 28 y mas días de vida, menos episodios de anormalidades cerebrales por US y menos hemocultivos positivos. Evidencia científica Antibióticos de amplio espectro en la rotura prematura de membranas pretérmino. ( ORACLE I ) Kenyon SL, Taylos DJ, Lancet 2001 19:23-26 n: 4826 ptes placebo/Amoxi-Clav/Erito/Ambos

31. El uso de amoxicilina-ac. clavulánico se asoció con prolongación del embarazo, pero presentó un aumento en el riesgo de enterocolitis necrotizante, por lo tanto no se recomienda su uso. Evidencia científica Antibióticos de amplio espectro en la rotura prematura de membranas pretérmino. ( ORACLE I ) Kenyon SL, Taylos DJ, Lancet 2001 19:23-26

32. No prolonga el tiempo de latencia No disminuye morbimortalidad neonatal Aumenta la morbilidad materna Solo indicado por 48 hs si se usa corticoide para maduración pulmonar fetal Uteroinhibición Canavan, TP, et al. Ob Gynecol Surv, 59 (9), 2004.

33. Maduración Pulmonar Fetal Significativa del SDR en RPM. Hemorragia intraventricular. Incidencia de Enterocolitis Necrotizante. No aumenta la incidencia de infecciones. DOSIS : > Betametasona 12 mg/día (2 dosis) > Refuerzo 1 dosis (no hay consenso) Se puede utilizar DEXAMETASONA. 24 mg/día Roberts D, Dalziel S. Antenatal cortitosteroids for accelerating fetal lung maturation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

34. Manejo de la RPMP Conducta ACTIVA vs. Conducta EXPECTANTE

35. Conducta ACTIVA Trabajo de parto franco Muerte fetal Malformaciones incompatibles con la vida Sufrimiento fetal Corioamnionitis Maduración Pulmonar Fetal confirmada

36. Tratamiento de la corioamnionitis Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hs o penicilina 5 millones UI EV c/ 6 hs + gentamicina 1.5 mg/kg EV c/ 8 hs. Si se realiza operación cesárea: agregar clindamicina 900 mg EV c/ 8 hs o metronidazol 500 mg EV c/ 12 hs en el postoperatorio para cubrir anaerobios. Alergia a beta lactámicos: clindamicina 900 mg EV c/ 8 hs + gentamicina 1.5 mg/kg EV c/ 8 h

37. Conducta Expectante RPM en embarazo < 24 semanas Internacion Reposo Relativo Antibioticoterapia (1 solo ciclo) No MPF No uteroinhibiciñon ILA <5 ILA >5 Corioamnionitis 48% 39% Endometritis 19% 14% Sepsis neonatal 11% 13% Deformidades esqueléticas 6% 0% Hipoplasia pulmonar 20% 10%

38. Conducta Expectante RPM en gestación de 24 a 34 semanas Medidas generales Maduración Pulmonar Fetal Uteroinhibición por 48 hs Antibioticoterapia Ampicilina 2gr EV c/6 hs por 48 hs. Luego: Amoxicilina 500 mg VO c/8 hs por 5 días Eritromicina 250 mg c/6 hs VO por 10 días

39. RPM > 34 semanas Iniciar profilaxis para EGB y finalizacion del embarazo

40. RPM al término Inducción vs. Conducta Expectante 5000 pacientes: - igual % de infección neonatal - igual % de cesáreas - menor riesgo de endometritis en la inducción Metanálisis. 18 estudios: - menor % de corioamnionitis - menor % de endometritis - menos requerimientos de UCIN - menor % de infecciones neonatales - igual % de cesáreas Inducción al ingreso de la paciente ACOG 2007. Practice Bulletin nº81

41. Antibioticoterapia Es importante señalar que, así como en las RPM de pretérmino existe consenso en usar ATB, no lo hay a término. Algunos autores aconsejan realizar profilaxis ATB (independiente de la profilaxis para EGB) ya que existe un riesgo del 2 - 3% de sepsis neonatal en la RPM a término. RPM al término

42. Conclusiones - Reflexiones Mayor edad gestacional disminuye la morbimortalidad La sobrevida mejora 2% por cada día que transcurre a partir de la semana 24 La Corioamnionitis es una complicación frecuente que obliga a finalizar el embarazo y aumenta la morbimortalidad feto neonatal y materna

43. Conclusiones - Reflexiones El tratamiento antibiótico disminuye la morbimortalidad y favorece la prolongación de la gestación La MPF hasta las 32 semanas, disminuye la incidencia de SDR neonatal y otras morbilidades, de las 32 a las 34 no hay evidencia suficiente. Sí se indica en caso de inmadurez pulmonar confirmada. L os tocolíticos no han mostrado efectos en la prolongación de la gestación y sólo deben usarse asociados a corticoides para la inducción a la maduración pulmonar

44. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetricia-Gynecologists, Number 80, April 2007. Premature Rupture of Membranes Recomendaciones Nivel A RPM de término debería ser inducida al momento del ingreso con oxitocicos, para reducir el riesgo de corioamnionitis. Las RPM mayores a 32 semanas deben manejarse en forma expectante hasta las 34 de no mediar contraindicación materna o fetal. Se recomienda dar ampicilina y eritromicina EV por 48 hs, seguido por 5 dias de tratamiento oral a fin de prolongar el embarazo y reducir la morbilidad neonatal. Un solo curso de corticoides debería ser administrado antes de la semana 32 para reducir el riesgo de SDR, mortalidad perinatal y otras morbildades. Todas las pacientes con RPM, incluidas las que se saben portadoras de EGB y las que no conocen su estado al momento de la finalización del embarazo, deberían recibir profilaxis para EGB intraparto.

45. Recomendaciones Nivel B Se recomienda la finalización del embarazo en RPM > 34 semanas. En RPM de embarazo entre 32 y 34 semanas se puede finalizar el embarazo si la madurez pulmonar fetal fue documentada. Se debe evitar el tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre en trabajo de parto franco. Recomendaciones Nivel C No se puede hacer una recomendación con respecto a la tocólisis. La eficacia de los corticoesteroides entre las 32 y 34 semanas aún no es clara, pero sí se indica su utilización en caso de inmadurez documentada. En pacientes con RPM y feto viable, no se ha podido establecer la seguridad del manejo expectante en forma ambulatoria

46. MUCHAS GRACIAS