Este documento describe el proceso de auditoría de la codificación de casos clínicos basados en Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) para el sistema de pago de Fonasa. Explica que la auditoría revisa la exactitud de los diagnósticos y procedimientos principales y secundarios codificados, así como los datos administrativos. El proceso de auditoría involucra la recodificación de una muestra de casos por un equipo externo y la comparación con la codificación original para medir tasas de error. El objetivo es asegurar que los pag

1. Auditoria del proceso de
Codificación del CMBD
para Sistema GRD
GRD MINSAL
Evelyn Villalón Barbero
Jefe Depto. Gestión de la Información
Hospital del Salvador
Fecha: 17-08-2021

2. Auditoria
2
Definición general
Una auditoría es un proceso de verificación y/o validación del cumplimiento de
una actividad según lo planeado y las directrices estipuladas.
La finalidad de una auditoría es diagnosticar, identificar qué actividades se
desarrollan según lo esperado, cuales no y aquellas que son susceptibles de
mejora.
Evelyn Villalón Barbero

3. Tipos de Auditorías
Auditoría externa e interna
Evelyn Villalón Barbero 3
La auditoría interna es realizada por un agente interno de la empresa que tiene como
función realizar un análisis profesional, objetivo y crítico como resultado de la
evaluación de los controles internos y el fiel cumplimiento de programas o planes con el
fin de mejorar las operaciones financieras y administrativas de la empresa.
La auditoría externa es realizada por un personal independiente de la empresa y
distribuye su función en diferentes áreas de gestión como: de recursos humanos,
financieras, jurídica, todo ello para determinar la eficiencia que posee una empresa en
el desarrollo de sus funciones.
El auditor de la auditoría externa tiene un tiempo para dictar un informe y sugerir
soluciones para resolver los problemas de empresa y recomendaciones para mejorarla.
En comparación, al auditor interno que posee conocimientos de la empresa y tiempo
para realizar su función.

4. 4
Auditoria en Salud
La auditoría en salud se encarga de investigar la calidad de los servicios suministrados
y si cumplen con las normas establecidas.
Tiene como principal finalidad la evaluación del sistema de calidad de los sistemas y
la racionalización de los recursos en atención de salud con la misión de mejorar los
mismos.
Evelyn Villalón Barbero

5. Contexto actual en Salud Intrahospitalaria
CODIFICACION DEL CASO
Y
FACTURACION
Evelyn Villalón Barbero 5
La implementación de un Sistema de pago basado en GRD
Obliga revisión continua de dos procesos claves

6. Riesgos de la codificación en el sistema de pago por GRD
Codificación
• Es afectada por la integridad de
los datos
• Ambigüedad en los registros
clínicos
• La falta o inexistencia de los
registros clínicos
• La falta de conocimientos de las
reglas de codificación, normativas
o guías clínicas por parte del
codificador
• Poca rigurosidad del codificador
Reembolso o pago de los casos
• Es afectado por la precisión en la
codificación.
• Una codificación errónea puede
conducir a mayor o menor Peso
relativo del caso.
• Una codificación puede ser sobre
registrada con el propósito de
aumentar el peso relativo.
• Una mínima o básica codificación
le significa a la Institución perder
recursos de los que
efectivamente consumió en el
caso
Evelyn Villalón Barbero 6

7. Antecedentes bibliográficos en
Tasa de error de codificación GRD
En procesos similares al que se utilizará Fonasa que es la recodificación con la
historia clínica completa, se encuentran los siguientes antecedentes:
• EEUU años 70, en Diagnóstico Principal fue mayor al 30%
• EEUU, años posteriores, se mantiene alrededor del 20%
• Se detecto que depende de los diagnósticos afectados:
– Codificación de Neumonías, tasa error desde 2%
– Codificación del Infarto de Miocardio; hasta el 45%
• España (año 2000), estudios similares; se encuentra 28% de cambios en la
asignación del GRD, afectando el índice de complejidad en un 1,7%
Evelyn Villalón Barbero 7

8. Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
Evelyn Villalón Barbero 8
Conjunto de variables obtenidas desde el ingreso hasta el alta de un paciente en
cada episodio, en cualquier tipo de actividad, que proporcionan datos de dicho
paciente, del centro, del servicio que lo atiende y de su proceso asistencial,
Es una base de datos en la que se recogen características tanto administrativas como
clínicas de todos los episodios de hospitalización todo tipo de actividades producidos
en un centro hospitalario en un periodo de tiempo concreto.
Como todo sistema de información, el CMBD no está exento de errores, aunque
estos pueden y deben ser depurados y controlados para que los análisis posteriores
realizados con estos datos tengan mayor fiabilidad.

9. Codificación del Sistema GRD
• La captura del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) desde los
documentos fuentes para codificación en sistema informático por medio
de:
Evelyn Villalón Barbero 9
• Clasificación internacional de enfermedades CIE 10 (para diagnósticos) y
CIE 9 MC (para procedimientos),
de cada episodio asistencial de un paciente.
Razón,
Los sistemas electrónicos, software requieren que toda instancia descriptiva se convierta
en una serie de números y/o alfanuméricos para su lectura y conjunción.
Posterior a esta etapa, el caso está listo para pasar a los algoritmos de agrupación.

10. Objetivo o propósito fundamental
• Auditar la calidad del Conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en el
sistema de Clasificación de egresos hospitalarios basados en GRD, de un
período determinado de una Institución en particular
Evelyn Villalón Barbero 10

11. Objetivos específicos
• Revisar y validar la elección del diagnóstico principal del caso codificado.
• Revisar y validar la elección del procedimiento principal del caso
codificado.
• Revisar la exhaustividad en el ingreso de diagnósticos secundarios del
caso codificado.
• Revisar la exhaustividad en el ingreso de procedimientos secundarios del
caso codificado.
• Revisar la correcta asignación del código CIE 10 en los diagnósticos
codificados.
• Revisar la correcta asignación del código CIE 9 en los procedimientos
codificados.
• Revisar los principales datos administrativos que inciden en la asignación
correcta del GRD (sexo, edad, estado al alta, tipo de ingreso).
Evelyn Villalón Barbero 11

12. Errores e impactos
• Las variables clínicas, se cuantificando los errores de
– Indización,
– exhaustividad y
– exactitud
de los campos de diagnósticos, procedimientos y causas externas.
Pueden causar impacto en:
• Posibles discrepancias en la asignación del GRD
• Posible variación en los índices de severidad
• Posibles variaciones en el ICM
• Variables no clínicas, en este aspecto dependerá del órgano auditor la
consideración de la exactitud de los campos.
Evelyn Villalón Barbero 12

13. Error en el Diagnóstico Principal
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
– Proceso patológico que después del estudio pertinente y según criterio
facultativo, se considera la causa principal del ingreso de un paciente en un
hospital.
– Cuando dos o más diagnósticos cumplen los criterios para calificar de
principal, debe seleccionarse el de mayor consumo de recursos.
En la elección del Diagnóstico principal se definen dos tipos de error:
– Error de Indización: El código del diagnóstico principal en la codificación
original no coincide con la codificación del auditor, por error de selección del
diagnóstico principal o por error de asignación del código CIE 10
– Error de Exactitud: Los tres primeros dígitos del diagnóstico principal en la
codificación coinciden con la codificación del auditor, pero difieren en el
cuarto dígito.
Evelyn Villalón Barbero
13

14. Error en el Procedimiento Principal
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y OBSTÉTRICOS:
Todos aquellos procedimientos en los que se ha utilizado quirófano y/o sala
de partos.
Para el análisis de la codificación de los procedimientos se definen dos tipos
de error:
– Error de Exhaustividad por defecto: El código del Procedimiento principal en
la codificación original no coincide con la codificación del auditor, por error de
selección del procedimiento principal o por error de asignación del código CIE
9
– Error de Exactitud: Los dos primeros dígitos del procedimiento en la
codificación original coinciden con la codificación del auditor pero difieren en
el tercer o cuarto dígito.
Evelyn Villalón Barbero 14

15. 15
Plan de Auditoria Fonasa
Proceso que realizara Fonasa en los 65 hospitales que están considerados en el nuevo
Mecanismo de Pago por GRD
Propósito:
Asegurar que las transferencias financieras tengan correlación con la agrupación final
de los casos.
“que la asignación de los recursos sea lo más exacta posible”
Cómo:
Detectar el grado de discrepancia de la agrupación entre lo codificado y lo auditado.
Proceso generado:
Hacer un diagnóstico
Determinar un Plan de mejora si así o amerita
Evelyn Villalón Barbero

16. • Se trata del proceso de cotejar las codificaciones realizadas por el equipo
interno del hospital de un período determinado,
• Utiliza determinación muestral estadística,
• El proceso es la re-codificación por un equipo externo del Fonasa.
• La evaluación la realiza el equipo de experto de Fonasa, utilizará los datos
codificados por parte del prestador y las cotejará con la codificación
obtenida por la codificación del equipo externo, para determinar si
existen diferencias en codificación
• Si existen diferencias de codificación entre ambas instancias, el caso debe
ser recodificado para cada paciente y evaluar diferencias de agrupación
del caso hasta su total conformidad
• La revisión se realizará para el 100% de casos outliers superiores y
• muestras de seleccionadas para casos Inliers.
16
Proceso de Auditoria Sistema GRD
Evelyn Villalón Barbero

17. 1. Manual del Auditor
2. Selección de 10 establecimientos (primera etapa de prueba) casuística
año 2020
3. Análisis estadístico para determinar la muestra.
4. Estudio dará origen a la determinación de dos Indicadores:
a) Indicador de exactitud: se espera cumplir con un 95%
b) Tasa de error aceptada; 3-10%
17
Fonasa: Plan de desarrollo
Evelyn Villalón Barbero

18. 18
Consideraciones relevantes sobre Diagnósticos
Selección del Diagnóstico Principal
Codificación múltiple para una sola condición diagnóstica
Codificación de síntomas, signos y afecciones mal definidas
Diagnósticos secundarios que modifican la severidad
Evelyn Villalón Barbero
Insuficiencias aguda órganos vitales
Sepsis y sus complicaciones en órganos importantes
Infección por COVID 19 y sus complicaciones posteriores
Neoplasias
Prematurez
Historia Personal

19. 19
Consideraciones relevantes sobre Procedimientos
Selección del Procedimiento Principal
Clases de procedimientos (PCats)
Codificación de Linfadenectomías
Codificación de Cirugías sobre feto intrauterino
Evelyn Villalón Barbero

20. Un sistema de pago asociado a GRD obliga a
Auditorias continuas de las BBDD de cada
hospital por parte del Financiador,
Por tanto:
Las Unidades de Codificación y/o de Registros Clínicos
deben adaptarse a este proceso.
Esto obliga a la ejecución de procesos relevantes:
-Estudio continuo sobre codificación, reuniones clínicas
-Estandarización de los Protocolos de codificación, ej:COVID
-Revisión y limpieza de la BBDD todos los meses
“sagradamente”.
Evelyn Villalón Barbero 20

21. Gracias…PREGUNTAS?
21
Evelyn Villalón Barbero