Evaluación del equilibrio con pruebas vestibulares
1. Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores
Residente del segundo año de
Otorrinolaringología de cabeza y cuello
2.
El equilibrio es mantenido por una interacción
compleja vestibular, visual y somatosensorial, que
se combina en el tallo cerebral para generar una
respuesta motora que corrige cualquier
perturbación
Introducción
3.
Objetivos principales en la evaluación diagnóstica
del mareo son:
-Determinar la localización y la gravedad de las
lesiones en el sistema del equilibrio
-Formular un plan de Tx
Las pruebas de función del equilibrio deben ser
interpretadas en luz de los hallazgos de la historia
y examen físico y muchas veces proporciona
información confirmatoria
Introducción
4.
Las pruebas de función del equilibrio
proporcionan información sobre el sitio y el lado
de la lesión:
-Para ver que px es candidato a rehabilitación
vestibular
-Para evaluar la recuperación de la función
vestibular
-Para documentar la función contralateral
Introducción
5. TABLA 131.1 PRUEBAS DE EQILIBRIO DIAGNÓSTICAS
-Electronistagmografía
-Silla giratoria, aceleración armónica sinusoidal
-Prueba de auto rotación vestibular
-Posturografía dinámica computarizada
-Potenciales miogénicos vestibulares evocados
-Agudeza visual dinámica
9.
Videoelectronistagmografía
Se realiza con cámaras
para observar y
monitorear el
movimiento ocular
durante las pruebas
vestibulares
Los ojos son iluminados
(luz infrarroja) =
Recoge y proyecta
imágenes
10.
La secuencia de las pruebas es importante para evitar
la obtención de resultados engañosos.
Por ejemplo la prueba de VPPB se realiza al
comienzo para evitar fatiga de la respuesta
Electronistagmografía
11.
TABLA 131.2 PRUEBAS DE BATERÍA DIAGNÓSTICAS DE
ELECTRONISTAGMOGRAFÍA
Subpruebas vestibulares Subpruebas Oculomotoras
Nistagmo espontáneo
Nistagmo con la mirada
Evaluación de nistagmo posicional
Nistagmo de posicionamiento
Prueba de la fístula
Pruebas calóricas biotérmicas
Evaluación del sistema de búsqueda
Sistema sacádico
Evaluación del sistema optocinético
Evaluación del sistema de fijación
12.
13.
Nistagmo espontaneo
Se refiere al nistagmo que
esta presente sin
estimulación visual o
vestibular
La fijación visual se
suprime utilizando gafas
infrarrojas de video o
electroculografía con los
ojos cerrados
16.
Nistagmo posicional
Nistagmo periférico es
fatigable
Se asocia con debilidad
calórica
La dirección del
nistagmo no es
cambiante
Nistagmo torsional
18.
Pruebas calóricas
biotérmicas
Es la prueba mas util en
la determinación de la
función vestibular
Se utilizan para evaluar la
función de los canales
semicirculares
horizontales. (nervio
vestibular superior)
El CAE se irriga con
250ml :
Agua caliente: 44 °
Agua fria: 30°
19.
Pruebas calóricas
Los movimientos
oculares se registran
por 2 minutos
La velocidad de la fase
lenta del nistagmo
provocado es
calaculada y registrada
Las respuestas de los
oidos es comparada
21.
Una diferencia mayor a 20% usualmente es
considerada anormal y es reportado como debilidad
del lado derecho o izquierdo
Px´s con pérdida funcional completa unilateral o
bilateral se les debe realizar prueba calorica con
hielo
La ausencia de respuesta a irrigaciones con agua
calientes, frias o hielo no pueden ser tomadas como
indicación de falta completa de la función
Confirmación con silla rotatoria
Pruebas calóricas
23.
ENG prueba de la fístula
Aplicación (+) o (-) en el
CEA puede producir
un desplazamiento de
fluido que resulta en
nistagmo
Esta prueba sugiere:
-Fístula perilinfática
-Dehiscencia del
conducto semicircular
horizontal o superior
24. TABLA 131.3 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ELECTRONISTAGMOGRAFÍA
Hallazgos que sugieren un trastorno central
Nistagmo espontáneo o posicional con resultados calóricos normales
Nistagmo de cambio de dirección independiente de los cambios de estímulo
Falta de supresión de la fijación
Respuestas bilaterales calóricas reducidas o ausentes sin una historia de enfermedad laberíntica del oído medio
Resultados anormales sacadas o persecución, sobre todo con resultados calóricos normales
Respuestas calóricas hiperactivos (pérdida de la inhibición cerebelo generada)
Hallazgos que sugieren un trastorno periférico
Debilidad calórica Unilateral
Debilidad calórica bilateral con una historia de enfermedad laberíntica o la administración de fármacos ototóxicos
Nistagmo posicional fatigoso
Respuesta de supresión de fijación intacta
Nistagmo de dirección fija
Modified from Kramer PD, Roberts DC, Shelhamer M, et al. A versatile stereoscopic visual display system for
vestibular and oculomotor research. J Vestib Res 1998;8:363–379, with permission.
25.
26.
Estas pruebas miden precisión, latencia y velocidad
de los movimientos oculares para un estímulo dado.
-Pruebas sacádicas
-Pruebas de persecución suave o de búsqueda
-Nistagmo optocinético
Aquí en la ENG debe tener (diodos de emisión de
luz) se aplican como un estímulo.
Pruebas oculomotoras
27.
Sistema sacádico
Son los movimientos
oculares rápidos
Se realiza con la cabeza
inmovil. Seguir con la
mirada los objetos que se
presentan a la derecha y a
la izquierda (15° o 20°)
Se mide:
-Latencia
-Velocidad máxima
-Ganancia (overshoot o
Undershoot)
28.
Sistema sacádico
Movimientos sacádicos
anormales son
causados mas
comunmente por
trastorno patológico
central:
-Cerebelo (overshoot)
-Tallo cerebral
-Musculos oculares o
nervios
29.
Sistema sacádico
Registro de
movimiento ocular
sacádico normal
REPORTES:
Sacádico hipermétrico
Dismetria ocular
31.
Término para describir el movimiento ocular que se
crea cuando los ojos rastrean objetos en
movimiento.
El seguimiento lento se prueba con un estímulo
sinusoidal con un rango de frecuencia de 0.2-0.7Hz y
un rango horizontal de menos de 20°
Aquí la velocidad de persecución es de 20-40° por
segundo
Pruebas de persecusión suave
(Sistema de búsqueda)
32.
Pruebas de persecusión suave
(Sistema de búsqueda)
Valores a evaluar:
Ganancia mayor a 0.8
se considera normal
Fase
Evaluación
morfológica del trazo
33.
Es una respuesta oculomotora involuntaria a un
objetivo en movimiento que llena por lo menos el
90% del campo visual. (para evitar sistema de
búsqueda) apagar la luz
La respuesta normal a un estimulador optocinético
es un movimiento ocular suave que sigue la
dirección del estímulo visual
Nistagmo optocinético
34.
Nistagmo optocinético
Se realiza con un
estimulador optocinético
Fijar la mirada a los
objetivos en un
movimiento (por un
minuto)
El reflejo vestíbulo-ocular
no es adecuado para
generar movimientos
oculares compensatorios
35.
Nistagmo optocinético
El sistema optocinético
es atribuido
ampliamente a través
del tallo cerebral y el
cerebelo por lo tanto las
anormalidades no son
específicas
La prueba es menos
sensible que una
prueba de persecución
36.
Es el nistagmo que queda posterior al estímulo y
dura aproximadamente 25 seg.
Anormalidades en este nistagmo como ausencia o
asimetria ocurren en lesiones vestibulares
periféricas (ablación vestibular)
La sensibilidad del estudio no es alta
Su uso no es rutinario
Se usan para confirmar por ejemplo a px que no
pueden someterse a pruebas calóricas
Nistagmo
postoptocinético
37.
Ofrecen la capacidad teórica para poner en prueba
los canales semicirculares bajo condiciones mas
fisiológicas es decir de frecuencias mas altas
Valora la vía entre el CSH y los músculos oculares
(reflejo vestíbulo ocular)
Los 2 oidos son examinados simultaneamente y los
resultados reflejan la función íntegra de ambos
oídos.
Silla rotatoria
38.
Silla rotatoria
Las frecuencias de
aceleración aprobadas son
de 0.01-1.28Hz con una
velocidad máxima de 50°
por segundo
Una camara infrarroja
para monitorear el
movimiento ocular
La silla rota a la derecha,
movimientos oculares
compensatorios lentos
aparecen a la izquierda
39.
Movimientos oculares rápidos o sacádicos regresan
el ojo a la posición central
Despues de la estimulación la computadora detecta
la velocidad ocular del componente lento, (este se
mide) con omisión del componente rápido
3 parámetros a evaluar:
Fase
Ganancia
Datos de simetria
Silla rotatoria
40.
Evaluan vestibulo-ocular horizontal y vertical
generados por el px que hace movimientos cefálicos
activos y pasivos (Nistagmo de agitación cefálica)
Px se les colocan electrodos (EOG)
Los 2 tipos de pruebas rotacionales de alta frecuencia
son:
-La prueba de fuerza cefálica (pasiva)
-La prueba de autorrotación vestibular
Pruebas de
autorrotación vestibular
41.
Prueba de autorotación
vestibular
Prueba de fuerza
cefálica:
Es aplicada por el
examinador
Los estímulos
rotacionales se aplican
de manera manual y en
una dirección variada al
azar
42.
Pruebas de
autorrotación vestibular
Se generan de modo activo
por el paciente pero con
base a estímulos tonales
dirigidos por la
computadora
El paciente agita la cabeza
en un plano horizontal y
vertical mientras observa un
objeto
La frecuencia del
movimiento cefalico se
incrementa sinusoidalmente
de 2 a 6 kHz
43.
La prueba es repetida 3 veces en dimensiones
horizontales y verticales
La duración de la prueba es de 20 seg.
Los parametros a medir son:
Ganancia y fase: Autorrotación vestibular
Ganancia y retraso:Prueba de fuerza cefáilica
Prueba de autorrotación
vestibular
44.
Posturografía dinámica
computarizada
Es una prueba de
inestabilidad postural
Estimula la función global
del equilibrio, en respuesta
a tareas simuladas similares
a aquellas encontradas en la
vida diaria.
La prueba consiste de 2
pruebas:
-Prueba de organización
sensorial
-Prueba de coordinación de
movimiento
45.
Prueba de organización sensitiva:
Evalua si un px con padecimiento del equilibrio
utiliza de forma apropiada las señales visuales,
vestibular y somatosensorial, y elige la señal correcta
en situaciones conflictivas para conservar el
equilibrio
La prueba incluye 6 situaciones sensitivas de
dificultad creciente
Posturografía dinámica
computarizada
46.
Posturografía dinámica
computarizada
Situación sensitiva 1: Paciente erguido con los ojos abiertos, la superficie de apoyo y el ambiente visual
estan fijos
Situación sensitiva 2: Igual que la 1 pero con los ojos cerrados
Situación sensitiva 3: La superficie de apoyo esta fija, pero el ambiente visual se inclina hacia adelante
(tambaleo referenciado) px con ojos abiertos
Situación sensitiva 4: La superficie de apoyo esta inclinada, con ojos abiertos y ambiente visual fijo
Situación sensitiva 5: Igual que la 4 pero el px con ojos cerrados
Situación sensntiva 6: Condiciones visuales y de soporte tienen tambaleo referenciado
47. TABLA 131.4 CLASIFICACION DIAGNÓSTICA DE PATRONES SENSORIALES
ANORMALES
Patrón Condición anormal (número de prueba)
Disfunción vestibular
Disfunción vestibular Visual
Preferencia Visual
Preferencia vestibular y preferencia visual
Disfunción vestibular y
somatosensorial
Disfunción grave
Disfunción funcional
5 y 6
4, 5, y 6
3 y 6 o solo 6
3, 5, y 6
2, 3, 5, y 6
Resultados anormales en cuatro o más condiciones no
cubiertos anteriormente
1, 2, 3, y 4 o cualquier combinación con 5 y 6 normal
48.
Es eficaz en las siguiente situaciones:
1.-Desequilibrio crónico
2.-Vértigo o mareo persistente a pesar de tratamiento
médico
3.-Sujetos con resultados normales en otras pruebas
vestibilares
4.-Vigilancia de los resultados ablativos vestibulares
5.-Selección de la estrategia de rehabilitación mas util
Utilidad clínica
49.
Los VEMP son electromiogramas de latencia corta
evocados por estímulos acústicos en intensidad alta
y registrados a partir de electrodos de superficie
sobre el músculo ECM contraido tonicamente
La prueba brinda información diagnóstica sobre la
función sacular, del nervio vestibular inferior o
ambos.
Potenciales miogénicos
evocados vestibulares
51.
Razón de asimetria entre los dos oidos excede el
36% se interpreta como un indicador de hidros
sacular y se conoce como VEMP INCREMENTADO
VEMP ausentes se han encontrado hasta en 54% de
los pacientes con Meniere
Schwwanoma del NVI se espera un VEMP
incrementado o ausente
Potenciales miogénicos
evocados vestibulares