2. Introducción
Para poder saber la causa que da lugar a
esta sintomatología es necesario conocer lo
que le sucede al paciente, y para ello lo
más importante es realizar una adecuada
historia clínica.
Por otra parte, es necesario valorar el
estado en el que se encuentra el paciente y
su déficit funcional en relación a su
situación personal, laboral y social.
3. Anamnesis
La primera entrevista con el paciente se centrará en la anamnesis
biográfica, la descripción detallada de la sintomatología.
Es necesario llegar a conocer qué entiende el paciente por vértigo o
mareo, intentar saber cuál es la sensación que tiene el enfermo.
5. Tener en cuenta
• Generalmente de características rotatorias bien definidas, de
comienzo brusco y corta duración, con reacción neurovegetativa
intensa, presenta frecuentemente síntomas auditivos asociados y
está influenciado por la postura y los movimientos
Vértigo
periférico
• Sensación de inestabilidad está mal definida, no es rotatorio, es de
aparición lenta y larga duración, no hay reacción neurovegetativa o
o es desproporcionada, presenta frecuentemente síntomas
neurológicos asociados y no existe influencia postural.
Vértigo
central
6. Exploración clínica
La exploración clínica está dirigida a identificar el tipo de
déficit vestibular que sufre el paciente y conocer las
limitaciones funcionales que provoca el vértigo.
Tras un examen físico general y una exploración ORL
estándar en la que se deben incluir tanto la otoscopia
como la audiometría, pruebas de Rinne y de Weber, se
realizará el estudio de los movimientos oculares, de la
función vestibuloespinal, de los movimientos de
coordinación y de los pares craneales.
7. Exploración de movimientos oculares
Dentro de los movimientos oculares, los
movimientos de corrección y alineación
ocular, junto al nistagmo, son los signos de
mayor valor semiológico.
Para una correcta evaluación de los distintos
movimientos oculares es importante
disponer de una metodología adecuada y un
protocolo de exploración que abarque los
signos más relevantes de una exploración
oculomotora básica.
8. Dispositivos
La inhibición de la fijación visual forma parte de la
metodología exploratoria, por lo que es sumamente
aconsejable disponer al menos de una gafas de Frenzel
Mediante este dispositivo se crea una anulación parcial
de la fijación visual gracias a sus aproximadas 17
dioptrías, que además magnifican la visión del ojo del
paciente.
La videonistagmoscopia, permite la visión de los
movimientos oculares en completa oscuridad gracias a
un sistema de infrarrojos, anulan totalmente la fijación
visual, con la posibilidad de registrar el movimiento en
un ordenador.
9. Descripción del nistagmo
Con el mayor detalle posible para que el mismo examinador
u otro distinto sean capaces de objetivar posteriormente
cualquier cambio en sus características.
Detalles como:
Frecuencia
Amplitud
Morfología
Dirección de la fase rápida con y sin
fijación visual
10. Diferencias en nistagmo
PERIFÉRICO CENTRAL
Aparición Siempre SI/NO
Dirección Horizontal/Rotatorio Cualquiera
Fijación visual Disminuye Aumenta
Movimiento Cefálico Aumenta No varía
11. Nistagmo de agitación cefálica
Consiste en el giro mantenido de la cabeza en el plano del
canal semicircular horizontal (flexionando la cabeza 30°,
aproximadamente), con movimientos cefálicos hasta
completar alrededor de 20 ó 30 sacudidas.
Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a
esta maniobra, o a lo sumo dos o tres sacadas horizontales.
Por otro lado, las lesiones centrales pueden manifestarse
como nistagmos de dirección vertical tras algunas sacadas
horizontales tras una maniobra de agitación cefálica
12. Maniobra oculocefálica
El sujeto ha de mirar detenidamente la nariz del examinador,
mientras que éste realiza rotaciones de la cabeza del
paciente, rápidas de corta duración y en el plano del lado
del canal semicircular que se explora.
Si el reflejo oculovestibular está intacto, el paciente será
capaz de mantener la fijación del objeto (la nariz del
examinador) mientras se realiza la maniobra.
En los casos de hipofunción vestibular unilateral, las
rotaciones cefálicas hacia el lado lesionado, revelan un déficit
dinámico del reflejo oculovestibular explorado
13.
14. • Aparece cuando la cabeza adopta una
posición determinada con respecto a la
gravedad o al tronco, y que no cesa o se
modifica, hasta que la cabeza no cambie su
dirección.
Nistagmo de
posición
• Aparece con los cambios de posición de la
cabeza y su nistagmo cesa después de que
ésta deja de moverse.
Nistagmo
Posicional
15. Nistagmo de posición
El nistagmo se explora con el paciente en decúbito supino y
se gira la cabeza unos 90° primero a la derecha y, tras
mantener la posición unos 30 segundos, se gira al sentido
contrario.
A continuación, siguiendo el paciente en decúbito supino, se
explora el nistagmo con la cabeza hiperextendida, rotándola
en una u otra dirección y manteniendo las distintas
posiciones durante algunos segundos.
16. Nistagmo posicional
Se suele realizar primero la maniobra de
Dix-Hallpike para detectar un vértigo
posicional paroxístico benigno del canal
semicircular anterior y posterior.
Partiendo del paciente sentado en una
camilla, lo llevamos rápidamente a una
posición de decúbito supino con la
cabeza colgando hiperextendida hacia el
lado que estemos explorando,
manteniendo la posición durante al
menos 30 segundos.
Tras esta maniobra, la revertimos
volviendo a la posición inicial.
17. Examen vestibuloespinal
El desequilibrio estático en los reflejos vestibuloespinales se
explora con la prueba de Romberg, marcha en tándem y
Unterberger, entre otras.
18. Prueba de Romberg
Prueba de propiocepción y de influencia
vestibular.
Pidiéndole al paciente que se sitúe de pie
con los brazos pegados al cuerpo y los
pies juntos.
La prueba se realiza tanto con ojos
abiertos como con ojos cerrados, y el
explorador evalúa los movimientos
efectuados por el paciente para
mantener dicha posición.
Aunque es altamente inespecífica, la
lateropulsión repetida hacia el lado de la
lesión es muy sugestiva de lesiones
periféricas.
19. Marcha en Tándem
El paciente camina en una actitud
punta-talón sobre un camino
delimitado por el examinador.
Del mismo modo que anteriormente se
evalúa tanto con ojos abiertos como
cerrados.
Tampoco es un examen muy sensible y
no tiene valor localizador, pero aporta
información de la función vestibular.
20. Prueba de Unterberger
Se pide al paciente que camine sobre un
mismo sitio con los brazos extendidos y
levantados a la altura de los hombros,
durante al menos 50 ó 60 pasos.
El examinador evalúa la posible
lateropulsión o caídas, la repetitividad de
la prueba y la modificación con ojos
abiertos o cerrados.
21. Otras Pruebas
• Se utilizan las pruebas de metría dedo-nariz y
dedo, de diadococinesia y valoración del tono
muscular y sinergia entre agonistas y antagonistas.
También se realizará una valoración de los pares
craneales.
Valoración
cerebelosa
• El reflejo corneal y el estudio del fondo de ojo son
posiblemente la parte más importante de la
exploración neurológica y no deben ser nunca
olvidados.
Reflejo corneal
y Fondo de ojo
22. Prueba Vestibular calórica
La calorización del conducto auditivo
externo provoca en el interior del canal
semicircular una corriente de endolinfa que
da lugar al desplazamiento de la cúpula de
la ampolla del conducto y por lo tanto a la
estimulación o inhibición de éste y a la
aparición de un nistagmo de dirección
determinada (hacia el oído estimulado con
agua caliente y huyendo del estimulado con
agua fría)
23. Procedimiento
Decúbito supino con cabeza elevada 30°
Ojos abiertos en la oscuridad y nivel de alerta
Total de 4 irrigaciones, dos por oído, primero con agua a 30 °C y luego con agua a 44 °C
Cada irrigación de 250 cm3 de agua durante 40 segundos y de intervalos de 5 min entre cada
irrigación
Se registra con un equipo de electronistagmografía o videonistagmografía
Valoración cualitativa y cuantitativa
24. Bibliografía
Barona de Guzmán R, Martín Sanz E, Platero Zamarreño A. Exploración de
la función vestibular. En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Ortega P,
Trinidad J. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
2a edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana SA, 2007; 1187-208.
Peña M, Alejandro. (2011). El examen vestibular abreviado, descripción,
interpretación y análisis. Revista de otorrinolaringología y cirugía de
cabeza y cuello, 71(2), 135-144. Recuperado en 04 de junio de 2015, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48162011000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0718-
48162011000200006