1. CIRUGÍA DE MASTOIDES Y APEX
PETROSO
Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores
Residente del segundo año de Otorrinolaringología y
cirugía de cabeza y cuello
2. HISTORIA
La mastoidectomia se desarrollo como tratamiento de
enfermeada supurativa del oido
En el siglo XVI Fabricius Hildanus reportó un caso de
drenaje espontaneo de un absceso postauricular donde
realiza incisión y drenaje
Riolan el Joven describe un procedimiento similar a la
mastoidectomía en 1649
Juan Luis Petit realizó la primera trepanación
quirúrgica de la apófisis mastoides en 1774
El procedimiento cayó en el descrédito, después de la
muerte sensacional del médico danés Johanne Ráfagas
Von Berger en 1792.
En 1873 con la tecnologia avanzada y el uso de
microscopio Schwartze popularizo la tecnica
3. INDICADORES CLÍNICOS PARA
MASTOIDECTOMIA
Otorrea persistente o recurrente
Otalgia persistente o recurrente
Pérdida auditiva conductiva
Perforación timpánica y/o colesteatoma
Mastoiditis aguda con osteitis
Neoplasias del hueso temporal
Fracturas de hueso temporal con fuga de LCR
Parálisis del VII requiriendo descompresión
4. INCISIONES
Incisión Postauricular
de Wilde:
-Proporciona mejor
exposición
-Incisión mas posterior:
-Acceso traslaberíntico
al APC
-Utilizada en niños
5. MASTOIDECTOMIA
Disección de piel y
tejido subcutaneo
hasta llegar a fascia
temporal (por arriba
de la línea temporal)
Y hacia abajo el
periostio que cubre la
corteza mastoidea
(por debajo de la linea
temporal)
6. MASTOIDECTOMIA
Elevación anterior de
la oreja expone Espina
de Henle
El músculos
postauricular y
tejidos blandos
pericraneales son
incididos y elevados
anteriormente
La punta de la
mastoides no se diseca
8. MASTOIDECTOMIA
Hasta el momento la piel y los tejidos blandos del
pabellón auricular se han establecido anteriormente,
sin embargo el periostio sigue adjunto a la corteza
mastoidea
10. MASTOIDECTOMIA
Incisión en “T”
Linea horizontal se
realiza a través de la
línea temporal
Línea vertical desde la
punta de la mastoides
hasta unirse con la otra
línea
Remover periostio
Se colocan Retractores
de Weitlaner
11. MASTOIDECTOMIA
2 colgajos se han realizado:
-Pabellón auricular y tejidos subcutaneos
-Tejido mas profundo musculoperiostico
Este ultimo colgajo sirve para obliterar parcialmente
la cavidad de mastoidectomia al final de la
mastoidectomia Canal-Wall-Down
12. TIPOS DE MASTOIDECTOMIA
1.-Mastoidectomia
Simple/Completa
2.-Matoidectomia con
abordaje a receso facial
Mastoidectomia Canal-
Wall-Up
3.-Mastoidectomia
Canal-Wall-Down
4.-Mastoidectomia
Radical
5.-Mastoidectomia
Radical modificada
13. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
Proporciona acceso:
Antro mastoideo
Atico (Epitímpano)
Laberinto
Saco endolinfático
Porción mastoidea del nervio facial
Se eliminan todas las celdillas mastoideas a lo
largo del Tegmen mastoideo, Seno Sigmoides,
Nervio facial y Canales Semicirculares
14. MASTOMIDECTOMIA COMPLETA
El hueso cortical es perforado inferior al tegmen mastoideo
La pared posterior del CAE óseo es delineado
Se identifica el Seno sigmoides
Importante una cavidad amplia
Respetar y delimitar el Tegmen mastoideo
Remover las celdillas mastoideas adjuntas al Seno Sigmoides
Tegmen
mastoideo
15. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
La perforación avanza medialmente Epitímpano
(a lo largo de Tegmen)
Mantener la porción antero-superior de la perforación evita
lesión al nervio facial
17. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
Referencias obligadas a identificarse:
Piso del Antro mastoideo
Canal Semicircular horizontal
Cápsula ótica (laberinto) ligeramente de color
amarillo
18. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
Una vez adentro del antro:
Identificar el Yunque (no tocarlo con la fresa) Hipoacusia neurosensorial
Perforación mas anterior se visualizará la cabeza del martillo
Adelgazar la pared posterior del cae
Despues de encontrar estas estructuras la atención se dirige
al Nervio facial
19. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
A medida que el CAE oseo es adelgazado en dirección de lateral a
medial, las celdillas anteriores del Receso facial se encontrarán
La 2ª rodilla del VII esta antero-inferior al punto medio del Canal
horizontal justo medial al proceso corto del Yunque
Se visualiza Nervio Cuerda del tímpano
20. MASTOIDECTOMIA COMPLETA
Finalmente Consiste:
1.-Tegmen Tímpani y Tegmen Mastoideo bien definido
2.-Seno Sigmoides bien delimitado
3.-Ángulo Sinodural Abierto
4.-Canales semicirculares bien visualizados
5.-Nervio facial visto en un hueso adelgazado
21. MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE
AL RECESO FACIAL
Receso facial:
Extensión aereada del
espacio postero-superior del
oído medio
Medial al anillo timpánico y
lateral al conducto de Falopio
permite el acceso al oído medio
desde la cavidad matoidea
“Timpanotomia posterior”
terminado usado para abordaje
al receso facial
22. Manubrio (mango) del martillo
CAE
Músculo tensor del tímpano
Cóclea
Promontorio coclear
Canal
semicircular
posterior
Ventana
redonda
Sinus tympani
Músculo estapedio en la eminencia piramidal
Receso del facial
Porción mastoidea del VII
23. MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE
AL RECESO FACIAL
Receso facial espacio entre la cuerda del tímpano y el
VII es una apertura triangular bordeada:
-Posteromedialmente por el nervio facial
-Anteriormente por: Nervio de la cuerda del tímpano
-Superiormente: Fosa Incudis
24. Canal semicircular superior
Antro mastoideo
Canal semicircular lateral
Rodilla posterior del VII
Vestíbulo
CAE
CAI
mesotímpano
Receso del facial
Eminencia piramidal
Sinus tympani
25. MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE
AL RECESO FACIAL
Indicaciones:
-Implantación coclear transmastoideo
-Presencia de colesteatoma en oído medio y
mastoides
-Otomastoiditis crónica con tejido de granulación
-Granuloma de colesterol
-Tumores en oído medio y mastoides
26. MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE
AL RECESO FACIAL
Abrir el receso facial mejora la ventilación de la mastoides
Con adelagazamiento de la pared posterior del CAE el receso facial se encontrará medialmente
Se observa como un cambio de coloración (mas oscuro al hueso) anterior al nervio facial justo
inferior a su segunda rodilla
El nervio facial se encuentra medial e inferior a la punta del proceso corto de yunque
Su 2ª rodilla en la ventana oval para descender a través de la mastoides
27. MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE
AL RECESO FACIAL
Una vez identificado el VII y el nervio de la cuerda del tímpano, el hueso entre estas 2 estructuras debe ser
eliminado con fresa diamente y abundante agua
Esto abre la cavidad del receso facial
El nervio de la cuerda del tímpano puede ser sacrificado (para extender la cavidad del receso facial inferiormente)
APERTURA AL RECESO FACIAL PROPORCIONA ACCESO AL OIDO MEDIO DESDE LA MASTOIDES
28. MASTOIDECTOMIA RADICAL
Es el procedimiento mas agresivo de cavidad
mastoidea abierto.
Es un procedimiento Canal-Wall-Down con
exteriorización al oído medio
No se hace ningún intento de restaurar la
función del oído medio
La trompa de Eustaquio es ocluida y el martillo y el
yunque son removidos asi como la membrana
timpánica y toda la mucosa del oído medio
Objetivo: Establecer una cavidad abierta seca,
disprovista de epitelio secretor
29. MASTOIDECTOMIA RADICAL
El procedimiento implica:
Mastoidectomia completa (Canal intacto) con los puntos de referencia
previamente discutidos
La pared postero-superior es removida hasta el nivel del nervio facial
La articulación incudoestapedial es separada y la cabeza del martillo y yunque es
removida
30. MASTOIDECTOMIA RADICAL
El estribo es conservado
Toda la mucosa del oido medio y mastoides es removida
La trompa de Eustaquio es ocluida
31. MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA
La mastoidectomia radical ha sido “modificada”
cuando se reconstruye el espacio del oido medio
Comienza con una mastoidectomia completa
La decisión de retirar la pared posterior del CAE
depende de la enfermedad
32. MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA
El hueso lateral a la cadena osicular es removido, debido a que el VII esta medial al yunque esta protegido
Se separa la articulación incudoestapedial
El yunque y la cabeza del martillo es removida
Las porciones infero-posterior del CAE son removidas
El hueso lateral al VII llamado “Ridge Facial” se perfora hasta llegar al nervio
La parte inferior del anillo timpa´nico debe ser rebajdado
33. MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA
El oido medio es reconstruido colocando un injerto puesto
desde el anillo anterior y sobre la cresta facial
Se coloca gelfoam sobre el injerto
34. MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA DE
BONDY
Esta técnica se utiliza para grandes
colesteatomas primarios adquiridos en la cual: --
La audición esta preservada
-La cadena osicular esta libre de enfermedad
-Este tipo de mastoidectomia es utilizada cuando
la enfermedad respeta el oído medio y solo
involucra el epitímpano y mastoides
35. MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA DE
BONDY
El Scutum y la pared posterior del CAE son
removidos para exteriorizar el antro y epitímpano
respetando el oido medio
36. OBLITERACIÓN MASTOIDEA Y MEATOPLASTIA
Los factores mas importantes para evitar una
cavidad de drenaje crónica:
-Eliminación adecuada de la enfermedad durante la
cirugía
-Diseñar una cavidad mastoidea en forma
adecuada
-Crear un meato amplio del CAE.
37. OBLITERACIÓN MASTOIDEA
Despues de una mastoidectomia Canal-Wall-Down
cavidad mastoidea
Consideraciones técnicas ayudan a disminuir las
complicaciones postoperatorias:
-Obtener una cavidad mastoidea amplia
-Reducción o rebajar la cresta facial
-Realización de Amplia meatoplastia
-Rebajar la pared osea del CAE y el anillo inferior a
nivel del hipotímpano
38. COLGAJO DE PALVA
Colgajo que oblitera la
cavidad mastoidea de
forma exitosa
Es un colgajo
musculoperióstico
postauricular que es
rotado en la cavidad al
final del procedimiento
Otros colgajos utilizados:
-Colgajo de músculo
temporalis
-Colgajo de fascia
temporalis
39. COLAGAJO DE PALVA
Los colgajos
proporcionan:
Volumen
-Cubren el hueso
expuesto
-Proporcionan suministro
sanguineo
-Proporcionan superficie
para migración epitelial
Uso de pate de Hueso
para obliterar los
defectos mastoideos y
encima los colgajos
40. MEATOPLASTIA
Necesario en mastoidectomia
Canal-Wall-Down
Favorece aereación y
epitelización
Facilita el cuidado postoperatorio
Se consigue:
Eliminación de cartílago
conchal
Y suturas que van desde el
cartilago conchal y pericondrio al
periostio posauricular
Se colocan 3:
-Posterosuperior
-Posterior
-Posteroinferior
41. APICECTOMIA PETROSA
Infecciones de oido medio y mastoides pueden
afectar apex petroso
Apicitis petrosa (Sx de Gradenigo):
-Dolor profundo -Parálisis de VI -Otorrea
Retrorbiatario
-Parálisis del V y VII
42. APEX PETROSO
Dividido:
-Anterior 9% Neumatizado
-Posterior 30% Neumatizado
En relación con:
Canal del Dorello (VI Par)
Cueva de Mackel (Ganglio V)
Figure 141.13 A: Superior view of base of
skull. B: The petrous apex with the relative
location of the internal auditory canal and
labyrinth. C: Petrous apex divided into the
anterior and posterior portions. APA,
anterior petrous apex; PPA, posterior
petrous apex
43. INDICACIONES
Drenajes de granuloma de colesterol
Resección de quistes mucosos
Exenteración de celdillas infectadas
Remover colesteatomas
Biopsia de otras tumoraciones
45. ABORDAJES A APEX PETROSO
Afortunadamente los abordajes al apex petroso
requieren solo drenaje y no resección
Abordaje aislado a fosa craneal media es
utilizado cuando hay afección al apex petroso pero
respeta el oído medio e interno
Es abordado desde una dirección superior
extradural despues de la creación de una
craneotomia temporal
-El lóbulo temporal se retrae superiormente
-El CAI es delineado
-Hueso anterior al CAI y medial a la ACI es
removido para accesar a la lesión
46. ABORDAJE INFRACOCLEAR
Las celdillas son abiertas y drenadas o se toma
biopsia
Despues del drenaje completo, un stent de silastic
es colocado para facilitar la aereación
47. ABORDAJE TRANSMASTOIDEO
INFRALABERÍNTICO
Mastoidectomia
completa
Delimitación del nervio
facial
El tracto de las celdillas
infralaberínticas esta
localizado inferior al
canal semicircular
posterior, superior al
bulbo yugular y medial al
nervio facial
La lesión debe ser
resecada o tomar biopsia
48. ABORDAJE TRANSOTICO
Para lesiones de gran tamaño
y sin audición
Se inicia con mastoidectomia
radical
Eliminación de la supraestructura
del estribo
Canales semicirculares son
perforados lejos de la coclea
Cuidado con:
Carótida petrosa
Nervio facial
Bulbo yugular
Se diseca de anterior a medial
Remover la tumoracion
Cerrar la Trompa de Eustaquio
Obliterar la cavidad con grasa
Cerrar el CAE
