Técnicas de examen oftalmológico y refracción

TÉCNICAS DE EXAMEN
REFRACCIÓN
BAJA VISIÓN
Dra. Luciana Acosta Güemes
Magister en Oftalmología
Profesora Asociada IUC
División oftalmología CEMIC
Dra. Luciana Acosta Guemes

 Objetivos de la clase:
 - Reconocer como se realiza un exámen básico de
consultorio.
 - Saber tomar la agudeza visual, realizar un campo visual
por confrontación, y tomar reflejos pupilares.
 - Reconocer los principales estudios complemetarios y sus
aplicaciones.
 - Describir y comprender el funcionamiento de las
ametropías y su corrección.
 - Describir el concepto de baja vision, sus principales
causas, y tratamientos.

1- TÉCNICAS DE EXAMEN

 Las técnicas de examen se dividen en :
- El exámen básico en consultorio.
- Los exámenes complementarios.

 El examen básico de consultorio consta de:
 Historia clínica (anamnesis y antecedentes oculares,
generales y heredofamiliares).
 Toma de AV sin y con corrección, de lejos y cerca.
 Examen del ojo externo (reflejos pupilares, órbitas,
párpados y motilidad ocular).
 Biomicroscopía con lámpara de hendidura.
 Tonometría.
 Gonioscopía (examen del ángulo iridocorneal).
 Oftalmoscopía directa e indirecta.

 Algunos de los exámenes complementarios son:
- Campo visual (es el espacio que abarca la visión mientras está
mirando un punto fijo)
- Angiofluoresceinografía RFG (examen invasivo para evaluar la
circulación sanguínea en retina y coroides), y OCT-A (examen no
invasivo del plexo sanguíneo retinal)
- Electro retinograma (ERG), Electro oculograma (EOG) y
Potenciales evocados visuales (PEV)
- Topografía ocular (evalúa las características que presenta la
superficie corneal)
- Paquimetría (medición de el grosor corneal)
- Ecografía ocular y Ultrabiomicroscopía (exploración a través del
uso de ondas electromagnéticas o acústicas)
- Tomografía de coherencia óptica OCT (técnica no invasiva de
alta resolución para evaluar el segmento anterior y posterior del ojo)

 TOMA DE AGUDEZA VISUAL
- Se toma con la cartilla de Snellen en adultos (optotipos con letras
del alfabeto).
En adultos analfabetos con la letra E.
En niños verbales con dibujos.
En niños preverbales con cartillas de Teller o Test de mirada
preferencial.
- Se mide de lejos con y sin estenopeico.
- Se mide de cerca con cartilla de Jaeger a 40 cm.
- Test complementarios de AV :
- Test de sensibilidad al contraste
- Test rojo-verde
- Interferometría
- Grilla de Amsler
- Test de colores
- La retinoscopia es un método objetivo manual para calcular poder
refractivo, y la autorrefractometría es un método objetivo
computarizado, ambos útiles en pacientes con poca fiabilidad
subjetiva en el examen de AV (ej. en pacientes con demencia)

 La BIOMICROSCOPIA se realiza con la lámpara de
hendidura, permitiendo el examen del segmento anterior
de ojo.
 La TONOMETRIA mide la presión intraocular y se realiza con
el tonómetro aplanático de Goldmann.

 Con la GONIOSCOPIA se evalúa el ángulo iridocorneal, muy
importante para definir el tipo de glaucoma.
Se evalúan: restos congénitos, neovasos, sinequias
traumáticas, pigmento, posibilidad de cierre y riesgo de
glaucoma agudo.

 La OFTALMOSCOPIA DIRECTA permite evaluar el nervio
óptico y la mácula. Magnifica 15 veces la imagen y da un
tamaño de campo pequeño.
 Con la OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRECTA se evalúa
retina periférica, muy importante miopías altas. Magnifica 2
a 5 veces la imagen y da un tamaño de campo grande.

 El CAMPO VISUAL sirve para evaluar el nervio
óptico y su trayecto, útil tanto en enfermedades
neurológicas como oculares (glaucoma). Es la
porción de visión que se puede abarcar cuando
se fija en un punto.
 Tipos de evaluación del campo visual:
- por confrontación, para defectos grandes.
- campo visual computarizado, para defectos
dentro de los 30 grados.
- campo visual cinético de Goldmann, para
defectos por fuera de los 30 grados,
especialmente indicado en problemas
neurológicos.

 El OCT-A es un método moderno, no invasivo, que
permite evaluar los plexos superficiales y profundos de la
retina de manera aislada. Funciona sin contraste.
 La RETINOFLUORESCEINOGRAFIA (RFG) permite estudiar
la dinámica circulatoria retinal.
Se realiza previa dilatación pupilar e inyección EV de
fluoresceína al 10% que al unirse a proteínas, es excitada
con un flash el cual permite la emisión de fluorescencia.
Dicha emisión es captada por un angiógrafo digital. Se
evalúan las hipofluorescencias (por hemorragias o falta de
perfusión) y las hiperfluorescencias (efecto ventana, vasos
anormales, filtración).

 OCT macular normal

OCT-A (angio-oct)

 La ECOGRAFIA OCULAR y orbitaria es un método no
invasivo con ultrasonido.
 Es el estudios de elección para evaluar la cavidad ocular
cuando hay medios opacos (ej. catarata blanca) que
impida hacer un fondo de ojos, o cuando hay medios claros
y queremos evaluar tumores.
 Puede ser de modo A (unidimensional) para realizar
biometrías, o de modo B (bidimensional) para examinar el
tejido.
 La UBM (BIOMICROSCOPIA ULTRASONICA) permite ver con
imágenes de alta resolución el segmento anterior del ojo a
través de ondas de alta frecuencia y baja penetrancia.

 La TOPOGRAFIA CORNEAL estudia la superficie de la
córnea, dando un valor en dioptrías de los radios de
curvatura. Sirve para la evaluación de cirugía refractiva,
patologías corneales, adaptación a LC y queratoplastias.
Existen 2 tipos de topógrafos:
- De reflexión especular o Discos de Plácido. Evalúan
córnea anterior, y pierde detalles en zonas periféricas.
- De elevación (también tienen incorporado el sistema de
discos de plácido): Orbscan II que escanea la cornea con
barrido de haz de hendidura 40 veces, y Pentacam y Galilei
que toman fotografías scheimpflug rotatorias, 50 fotos en 2
segundos. Dan información sobre la córnea anterior y
posterior.

 Topografía corneal

 La PAQUIMETRIA evalúa el espesor corneal.
Sus principales indicaciones son:
- evaluación prequirúrgica de cirugía refractiva.
- medición indirecta de la función endotelial.
- seguimiento/diagnostico de pacientes con
glaucoma ya que nos confirma la medida individual
de la presión intraocular.
 El más usado es el método ultrasónico. También
se puede determinar con topógrafos de elevación
y OCT.

 El OCT (tomografía óptica de luz coherente) efectúa cortes
transversales de alta resolución.
 Se utiliza en:
- Evaluación del segmento posterior (retina y nervio óptico).
Muy utilizado en maculopatías y seguimiento de glaucoma
inicial a través de la medición de la capa de fibras
nerviosas.
- Evaluación segmento anterior (córnea y cámara anterior).
- Evaluación de la perfusión retinal (OCT-A).

 OCT de polo posterior

OCT de polo posterior y anterior

 El ERG mide la respuesta eléctrica generada en la retina, inducida por
un estímulo lumínico. Tiene valor diagnóstico en : Distrofias
coriorretinianas heredofamiliares (ej. Retinosis pigmentaria), y en la
toxicidad de fármacos (ej. etambutol y antipalúdicos).
 El EOG evalúa selectivamente la actividad de epitelio pigmentario de
la retina (EPR) y de los segmentos externos de fotorreceptores. Es
una prueba electrofisiológica que mide la respuesta entre la córnea y
el polo posterior, a estímulos lumínicos y de movimientos oculares.
Tiene valor diagnóstico en : Distrofias coriorretinianas
heredofamiliares (ej. Retinosis pigmentaria), y en la toxicidad de
fármacos (ej. Etambutol y antipalúdicos). Es especialmente
importante en el diagnóstico de la enfermedad de Best.
 Los PEV evalúan la respuesta occipital de un estímulo lumínico sobre
el ojo. Muy importante en traumas ya que tiene valor diagnóstico y
pronóstico.

2- REFRACCIÓN Y LENTES DE CTO

 La refracción es el cambio en la dirección de
la luz.
 El ojo funciona como un sistema óptico.

 Pto Focal Primario
(objeto) (objeto) 13 mm
13 mm delante de cornea

 Pto Nodal (sin refracción)
 el centro óptico
 cristalino posterior

 Pto Focal Secundario
(imagen) (imagen)
 23 mm post a cornea
 retina

Dioptría es la unidad de vergencia de los rayos.
El ojo tiene un poder total de 60 D:
- Cornea 43 D
- Cristalino 17 D
El poder óptico depende de :
- El radio de curvatura corneal.
- La diferencia de índice de
refracción entre los medios internos oculares.
- El largo axil del ojo (LAX).
Emétrope es aquel ojo donde los rayos del
infinito forman la imagen en la retina.

TIPOS DE LENTES
-Lentes esféricas: tiene el mismo poder dióptrico en todos los
meridianos. Son divergentes o convergentes.
-Prismas: tienen potencia de desviación pero no de
refracción. Se usan en estrabismos.
-Lentes astigmáticas, cilíndricas o tóricas: varían la potencia
dióptrica según el meridiano.

 La ACOMODACIÓN es la capacidad de aumentar
la potencia refractiva del cristalino. Al contraerse
el musculo ciliar, se relajan las zónulas y como
consecuencia se abomba el cristalino
transformándose en una lente convergente.
 Simultáneamente, se producen una MIOSIS
pupilar y CONVERGENCIA a través de los
músculos extraoculares. Esto se llama “reflejo de
acomodación o sinquinesis”.

Miopía : los rayos enfocan delante de la
retina debido a un exceso de largo axil y/o
a una córnea demasiado curva.
Tiene exceso de poder dióptrico.
Se traduce en: visión lejana borrosa y de
cerca conservada.

 Complicaciones de la miopía :
- Desgarros y desprendimiento de retina debido al
adelgazamiento retinal por un LAX aumentado.
- Catarata nuclear precoz
- Exoforia y exotropia
- Glaucoma primario de ángulo abierto
- Maculopatía miópica con atrofia y/o membranas
neovasculares (MNV)

 Cómo se corrige:
- Lentes aéreas divergentes o negativas.
- LC eliminan la distancia al vértice
magnifican la imagen
pueden ser blandas o flexibles
- Quirúrgico (Lasik, PRK, Smile, anillos
intracorneales, LIO fáquica).

 Hipermetropía : los rayos enfocan detrás de la retina
debido a un insuficiente largo axil y/o una curvatura
corneal con menos curvatura.
Hasta los 35-40 años puede pasar inadvertido gracias a la
acomodación del cristalino. Pero aunque tenga una visión
nítida, pueden aparecer síntomas de acomodación excesiva
como la astenopia (cefalea visual) y epífora.

 Complicaciones de la hipermetropía:
- Astenopia por excesiva acomodación.
- Ambliopía: baja visión por falta de estimulación visual de
causa no orgánica.
- Esoforia y esotropia.
- Riesgo de cierre angular por menor LAX y curva menos
curva, que producen un ángulo iridocorneal estrecho.
- Presbicia precoz antes de los 40 años.

- Lentes aéreas (anteojos) convergentes o positivas.
- LC son especialmente útiles en anisometropía, que es la
refracción desigual entre ambos ojos. Si es mayor a 2,5 D,
se produce aniseiconía, que es la alteración de la visión
binocular por imposibilidad de fusión a nivel cortical debido
a los diferentes tamaños de imagen.
- Quirúrgico (Lasik, PRK, Smile, LIO fáquica, lensectomía
clara)

 Astigmatismo:
Se produce por una asimetría entre los radios de curvatura de
la córnea o del cristalino.
Los rayos no se refractan igual en todos sus meridianos
dando una imagen lineal en vez de puntual.
Los rayos de luz enfocan a diferentes distancias de la retina,
y la imagen se distorsiona de lejos y cerca. Produce
astenopia por exceso de acomodación compensatoria.

 Cómo se corrige :
- Lentes tóricas o cilíndricas, Tienen diferentes curvaturas,
una cóncava y otra convexa.
- LC blandas para astigmatismos entre 1-3 D.
- LC flexibles para astigmatismos mayores a 3D.
- Quirúrgico (Lasik, PRK, Smile, ILR, LIO fáquica, LIO
intraocular tórico)

Lentes de Contacto
- Blandas (hidrogel de silicona. De uso
prolongado ó descartables), flexibles ó rígidas gas
permeables RGP (útiles en KK, alergias, astigmatismos
irregulares, y astigmatismos altos).
Esféricos, Tóricos, y
Multifocales.
Refractivo (miop
- ía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) y/ó
terapeutico (úlceras corneales no infecciosas,
queratopatia bullosa pseudofáquica, queratocono,
anisometropías con riesgo de amblopía), estéticos (de
color, coloboma de iris, aniridia, defectos trumáticos de
iris)
Conjuntivitis papilar gigante, alergias, ojo
seco crónico, erosiones y úlceras, abscesos
(pseudomona auriginosa representa el 60% de las
infecciones relacionadas con LC)

 PRESBICIA
- Es la consecuencia de la pérdida de acomodación
del cristalino con la edad, debido a una rigidez
progresiva en la cápsula del cristalino.
- Ocasiona una pérdida progresiva del enfoque de
cerca a partir de los 40 años.

- Lentes aéreas convergentes o positivas.
- Monovisión con LC o cirugía.
- Quirúrgico (monovisión, LIO multifocales y
acomodativas, patrones multifocales con excímer,
implantes intracorneales).

3- BAJA VISIÓN o CEGUERA
LEGAL
 Definida como una visión menor a 3/10, o tener viable un
campo visual reducido a menos de 10 grados.
 La calidad del sistema óptico se mide con la sensibilidad al
contraste.
 Su diagnóstico tiene relevancia en medicina laboral.
 Son pacientes que utilizan bastón verde en la calle.
 Principales causas: maculopatías y glaucomas avanzados.
 Rehabilitación con: - Filtros que mejoren contraste.
- Lupas o magnificadores.
- Telescopios invertidos.
- CCTV circuito cerrado de TV.
- Prismas.

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