1. DR. HOMERO OSWALDO MAYORAL FLORES
RESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Trastornos del esófago
2. Anatomía
El esófago es un tubo neuromuscular cubierto de mucosa que impulsa la
comida desde la boca y faringe al estómago.
Reduce el reflujo de bilis y ácido
3 regiones de constricción natural:
El cricofaringeo
El punto en el que la aorta y el bronquio izquierdo principal cruzan en la
parte anterior
El esfinter esofágico inferior
(evita reflujo gastroesofágico)
3. Anatomía
Capas del esófago:
Capa muscular externa
Capa submucosa media
Capa mucosa interna
El esófago carece de capa serosa Barrera anatómicaimportante a la
propagación de la infección y enfermedad neoplásica
1/3 superior del esófago es músculo estriado
2/3 inferiores del esófago son músculo liso
5. Anatomia
Inervación de esófago
1.-Cadena simpática (relajan la pared muscular , contraen los esfínteres,
aumentan la actividad glandular y el peristalttismo)
2.-Inervado por el nervio vago (función motora)
En el esófago cervical inervado por los nervios laringeos recurrentes
En el esófago mediastinal los nervios vagos se ramifican para formar un
plexo esofágico
Luego estas ramas se unen y forman:
Tronco vagal anterior izquierdo Tronco vagal derecho posterior
6. Fisiología
FUNCIÓN PRIMARIA
Transporte de nutrientes durante la fase esofágica de la deglución
Otras:
-Evita la regurgitación
-Ventilación de excesos de materiales gaseosos del estómago
Fisiología:
1.-Peristalsis primaria
Durante la deglución, el esfinter esofágico superior se relaja e impulsa los
alimentos hacia el esófago e inicia una onda peristáltica
Contracción se continua distalmente a una velocidad de 5-10cm x segundo
7. Fisiología
2.-Peristalsis secundaria
Aclara cualquier resto de comida y se inicia por la distensión esofágica o por
reflujo gastroesofágico
3.-Contracciones terciarias:
No son peristálticas y pueden ocurrir espontaneamente o despues de tragar
8. Evaluación y diagnóstico
Esófago cumple con 4 funciones principales:
1.-Impulsa los alimentos y líquidos de la faringe al e´stómago
2.-Defiende la vía aérea
3.-Ventila el gas gástrico
4.-Permite la capacidad de vomitar
Al igual que que otros órganos neuromusculares del cuerpo, es susceptible a
una amplia variedad de condiciones benignas o malignas
9. Síntomas
Historia clínica es fundamental:
Problemas motoeres del esófago
Síntoma DISFAGÍA
Lesiones onstructivas del esófago
Distinguir el tipo y curso
temporal es muy importante
Odinofagia: (dolor) Cambios inflamatorios de la mucosa
10. Pruebas de laboratorio
Tienen un valor limitado
Ocasionalmente útiles
Anemia ferropénica Sospécha de malignidad
14. Manometria esófagica
Evaluan trastornos de motilidad esofágica
Se introduce un cateter en el esófago para tomar mediciones de
presión en varios puntos a lo largo del esófago
Utilidad:
1.-Con trazos se demuestran la amplitud y velocidad de la onda
peristáltica
2.-Mide la contracción del EES y EEI
15. Monitoreo del Ph
Phmetria de 24hr Px con reflujo
Se coloca un electrodo a través de la nariz 5cm por arriba del EEI
El reflujo es definido por descenso del Ph de menos de 4. El tiempo total del
reflujo debe ser de menos de una hora durante un periodo de 24hr
17. Evaluación
Fenómeno normal que experimenta la mayoría de la gente en forma
intermitente.
44% de la población total de EUA a experimentado acidez estomacal
ERGE se refiere a síntomas crónicos o daño a la mucosa producido por
reflujo anormal de contenido gástrico al esófago
Cuadro clínico:
Pirosis (quemazón)
Despues de grandes comidas o grasosas
Regurgitación
DISFAGÍA aparece si la enfermedad progresa
18. Evaluación
Disfagia lentamente progresiva a sólidos Estenosis péptica
Disfagia a líquidos y a sólidos Sugiere trastorno de motilidad relacionado
con ERGE
Tx:
Medidas generales:
Elevar la cabecera
Evitar comidas pesadas por la noche
Comer comidas pequeñas
Evitar comidas grasosas o irritantes
Uso mínimo de AINES
Tx farmacológico:
Antagonista de los receptores H2
Inhibidores de la bomba de protones
19. Evaluación
Pruebas diagnósticas deben limitarse a px con síntomas persistentes
a tx empírico o con complicaciones
-Phmetria (gold estándar)
-Trago de bario
-Esofagoscopia
21. Evaluación
4-10% de los px´s con ERGE presentan reflujo laringofaringeo
Menos del 40% de los px´s con RLF tienen síntomas típicos de ERGE
Cuadro clínico:
Tos crónica
Garraspeo frecuente
Disfonia
Dolor o ardor faringeo
Sensación de asfixia intermitente
Hallazgos físicos:
Edema de reinke Edema interaritenoideo
Granuloma
laringeo
Estenosis
subglótica
22.
23. Evaluación
Tratamiento:
El tx de elección es con IBP
El tx es de mayor duración y frecuencia que los px´s con ERGE
Px´s con síntomas leves:
IBP dos veces al dia durante un periodo de 6 meses
25. Introducción
Trastornos de motilidad esofágica conduce a disfagia no explicada por
estenosis o inflamación del esófago o dolor torácico no cardiaco recurrente.
Manometria es muy util en estos casos
Clasificación:
Relajación inadecuada del EEI Acalasia
Trastornos atípicos
Contracción incoordinada Espasmo esofágico difuso
Hipercontracción Esófago de cascanueces
Hipocontracción Esclerosis sistémica progresiva
Motilidad esofágica inefectiva
26. Acalasia
Trastorno neuromuscular degenerativo con pérdida de células ganglionares
inhibidoras del plexo de Auerbach, responsable de la relajación del músculo liso
Término griego que significa “No se relaja”
Afecta por igual a hombres/mujeres
Edad entre los 30-70 años
Cuadro clínico:
Disfagia lentamente progresiva e intermitente
Asociada a dolor torácico o dolor epigástrico
Regurgitación Toser
Aspiración
Neumonia
27. Acalasia
Fisiopatología:
Obstrucción funcional causada por la no relajación del EEI
Hipertrofia de las fibras musculares de los 2/3 inferiores del esófago
Etapa avanzada:
Contracciones esofágicas asincrónicas y aperistálticas Retención
crónica de alimentos
Hallazgos radiológicos: Hallazgo radiológico
Distención esofágica “Pico de pájaro”
Aperistalsis
Falla de relajación del EEI
Retención de bario
28. Acalasia
Manometria:
Presión del EEI mayor 8mmHg por arriba de la presión gástrica
Aperistalsis
Esofagoscopia:
Detectar la presencia y severidad de retención de alimentos
Determinar la obstrucción de naturaleza funcional
Excluir evidencia de malignidad
29. Acalasia
Tratamiento:
Comidas pequeñas
Abundantes líquidos
Disfagia leve o moderada
Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos de accion larga
Otros tratamientos:
Toxina botulínica
Dilatación neumática del EEI
Tx Qx Miotomia de Heller endoscópica
30. Espasmo esofágico difuso
Trastorno poco común
Representa el 3-5% de los px´s sometidos a pruebas de motilidad esofágica
Cuadro clínico:
Disfagia
Gral. en px´s > 50 años y su intensidad es variable
Dolor torácico intermitente
Disfagia igual de severa para líquidos y sólidos a diferencia de lesiones
obstructivas
Síntomas relacionado con el estres
31. Espasmo esofágico difuso
Relajación normal del EEI
Estos anillos afectan la parte inferior del
esófago
Imagen en sacacorchos
32. Espasmo esofágico difuso
Manometria:
Contracciones simultaneas del 20% o mas en la parte distal del
esófago con peristalsis normal
Relajación normal del EEI
Endoscopia:
Documentación de las contracciones musculares no
propulsivas
Esofagitis por reflujo
Estenosis
33. Espasmo esofágico difuso
Explicar al px que su dolor torácico no de origen cardiaco
Tratar el reflujo agresivamente
Espasmos Nitratos de acción larga
Bloqueadores de canales de calcio
Anticolinérgicos
Tx Qx:
Reservado para px con dolor toracico recurrente
Disfagia incapacitante
Presencia de diverticulos por pulsión
MIOTOMIA TORÁCICA
34. Esófago de cascanueces
Síndrome poco común que puede causar dolor torácico no cardíaco grave,
disfagia , o ambos.
A diferencia de EED , que se caracteriza por contracciones no coordinadas
de presión normal , EC se define como hipercontracción de esófago , con
presiones de contracción esofágicas distales superiores a dos desviaciones
estándar de la media o 180 mm de Hg en la manometría .
La causa de EC es desconocida, pero se recomienda el tratamiento empírico
de reflujo ácido , con más del 76 % de los pacientes con mejoría de los
síntomas
35. Esclerosis sistémica
progresiva (esclerodermia)
Es una enfermedad del colágeno vascular
80% de los px´s desarrollan síntomas esofágicos
Fisiopatología:
Defectos en la angiogénesis conducen a fibrosis sistémica y obliteración
vascular del músculo liso
Debilitamiento muscular progresivo Hipocontracción esofágica
36. Esclerosis sistémica
progresiva (esclerodermia)
Manometria:
Peristaltismo disminuido
Presiones en reposo del EEI y de los 2/3 distales del esófago disminuidos
Cuadro clínico:
Datos de reflujo Por disminución del tono del EEI
Disfagia
Esofagitis por reflujo
Hallazgos radiográficos: Tx:
Esófago dilatado No específico
EEI de tonalidad normal Dirigido hacia el reflujo
37. Disfunción del cricofaringeo
Clasificación:
Primaria: Disfunción específica del cricofaringeo
Reflujo LF Polimiositis Distrofia muscular Hipotiroidismo
Secundaria: Disfunción del cricofaringeo que que resulta de enfermedad
neurológica sistémica
EVC Esclerosis lateral amiotrófica Parkinson Neuropatia Diabética
Fisiopatologia: FALTA DE COORDINACIÓN ENTRE LA CONTRACCIÓN
FARINGEA Y LA RELAJACIÓN DEL CRICOFARINGEO
38. Disfunción del cricofaringeo
Cuadro clínico:
Globus faringeo
Sensación de comida atorada
en el 1/3 inferior del cuello Síntomas crónicos
Ardor de estómago
Asfixia
Odinofagia
Dx:
Trago de bario
Bar cricofaringeo con obstruccion parcial trnasitoria
39. Disfunción del cricofaringeo
Generalmente es refractario al tratamiento
-Se ha intentado con relajantes musculares
-Tratamiento para el reflujo
-Toxina botulínica
Miotomia del cricofaringeo 75% de los px´s tienen resolución de los
síntomas
41. Divertículo
Es una bolsa o saco creado por herniación de la capa mucosa a través de la pared muscular.
Clasificación:
Divertículos verdadero:Todas las capas de la pared del esófago estan dentro del diverículo
Pseudodivertículo: Solo la capa mucosa y submucosa
Localización:
Faringoesofágico
Esófago medio
Epifrénicos
Otra clasificación:
Divertículos por pulsión:Asociados con presión intraluminal asociada
Divertículos por tracción:Surgen de un tiron extraluminal de sitios de inflamación o fibrosis
42. Divertículo
de Zenker
Es un pseudodivertículo faringoesofágico del tipo por pulsión.
Herniación de un área debil entre las fibras del músculo canstrictor faringeo
inferior y el músculo cricofaringeo. (triángulo de Killian)
Etiología:
Aumento de presión intrabdominal
Aumento del tono del cricofaríngeo
Falta de coordinación de la contracción
y relajación del EES
Reflujo
Tema de debate
43. Divertículo de Zenker
Mas frecuente entre la 6ª y 7ª. Década de la vida
Hombres 3 veces mas afectados
Larga historia de disfagia de comienzo insidioso es típico
Retención en el divertículo Regurgitación espontanea
Síntomas de aspiración
Crecimiento del divertículo Aumento de la disfagia
Examen en general es normal
Dx:
Trago de bario
Se ve el divertículo entre la
columna vertebral y el esófago
44. Divertículo de Zenker
Tratamiento:
Pequeños divertículos no requieren tx.
Divertículos sintomaticos Manejo endoscópico
Abordaje abierto transcervical (Anatomia dificil)
Miotomia del cricofaringeo (divertículos < 2cm)
46. Condiciones inflamatorias e
infecciosas
Esofagitis etiologia:
Agentes físicos Agentes químicos Agentes infecciosos
(Cándida)
Causa mas común ERGE
Candidiasis esofágica:
Se debe sospechar infección porVIH
Candida albicans es el organismo que afecta mas comúnmente el esófago
Candidiasis oral presente en el 75% de los casos
48. Causas inflamatorias o
infecciosas
Esofagitis por radiación:
Px´s con radiación cervical o mediastínica
Px que reciben radioterapia
Generalmente existe disfunción motora, sin anomalias de la mucosa
Ulceración difusa y estenosis leve en px´s graves
Tx:
Dilataciones repetidas
Gastrostomia
49. Causas inflamatorias o
infecciosas
Esofagitis por medicamentos:
Casuan esofagitis localizada
Mas frecuente en px´s que consumen medicamentos al acostarse
Medicamentos mas frecuentes:
Tetraciclina Doxiciclina Quinidina Potasio
Ulceración localizada en esófago medio es el hallazgo mas común
51. Carcinoma esofágico
Representa el 1% de los nuevos cánceres
13 000 muertes cada año
El adenocarcinoma es el cancer de crecimiento mas rápido
Actualmente representa mas del 50% de los casos
Mas frecuente en hombres –mujeres 7:1
Entre la 6ª y 7ª década de la vida
Adenocarcinoma se desarrolla en el 15% de los px´s con esófago de Barret
Factores etiológicos:
Tabaco
Alcohol
Reflujo
Ingestión cronica de alimentos calientes
VPH
52. Carcinoma esofágico
Cuadro clinico:
-Disfagia no dolorosa (de inicio a solidos y posterior a líquidos)
-Pérdida de peso
Signos:
-Anemia
-Hemorragia
-Neumonia por aspiración
-Dolor epigástrico
-Parálisis de cuerdas vocales
-Adenopatia cervical
53. Carcinoma esofágico
Evaluación:
Historia clínica
Hemograma completo
Esofagogastroduodecoscopia
Trago de bario
TC de torax y abdomen
Tx:
Estadios I-II-III Canceres operables
Uso de sonda nasogastrica o yeyunostomia
Quimioterapia
Radioterapia
Esofagectomia
Estadio IV Cancer inoperable
Quimioterapia y radioterapia (tx paleativo)