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¿QUÉ HACER CUANDO LAS COSAS VAN MAL?
UN PLAN DE APOYO A PRIMERAS Y SEGUNDAS
VÍCTIMAS FORMULADO EN PREGUNTAS Y
RESPUESTAS
GRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
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OBJETIVO GENERAL
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES
Elaborar un plan de ayuda a los compañeros que integre la atención a las
primeras víctimas (pacientes) con la de las segundas víctimas, en un
proceso que puede evitar a su vez que la institución se convierta en
tercera víctima.
#CalidadSalud18
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES
- Difundir los conceptos de primera, segunda y tercera víctima y su
transcendencia para la seguridad clínica entre los profesionales sanitarios.
- Proporcionar formación adecuada a las personas seleccionadas del CS Sagasta-
Ruiseñores que las capacite como Referentes en Ayuda a Segundas Víctimas.
- Ofrecer una atención integrada e integral tanto a la primera como a la segunda
víctima, previniendo a su vez que la organización se convierta en tercera
víctima.
#CalidadSalud18
MÉTODO
DEBATE GRUPO DE CALIDAD
VOLUNTARIOS  REFERENTES
ENVÍO A COMPAÑEROS
DEBATE Y APROBACIÓN
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Formación
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Sesión
formativa
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CONOCIMIENTOS TRAS LA SESIÓN FORMATIVA
• Fuente: Encuesta previa y posterior al programa
• Estándar: El 50% de los profesionales mejorarán sus
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• Referencia: Van Gerven E, Deweer D, Scott SD, Panella M, Euwema
M, Sermeus W et al. Personal, situational and organizational
aspects that influence the impact of patient safety incidents: A
qualitative study. Rev Calid Asist. 2016 Jul;31 Suppl 2:34-46. DOI:
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INDICADORES Y EVALUACIÓN
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
% DE PROFESIONALES DEL CS QUE RECIBIRÁN
FORMACIÓN PARA DESARROLLAR EL PROGRAMA DE
AYUDA A SEGUNDAS VÍCTIMAS
• Fuente: Auditoría propia durante el periodo de formación del
personal
• Estándar: El 20% de los profesionales sanitarios y el 8% de los
administrativos del CS Sagasta-Ruiseñores recibirán la formación
adecuada.
• Referencia: Denham, C.R. TRUST: the 5 rights of the second victim.
J Patient Saf. 2007; 3 (2):107-119. DOI:
10.1097/01.jps.0000236917.02321.fd
INDICADORES Y EVALUACIÓN
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RESULTADO:
¿Qué es este plan?
¿Qué es un evento adverso?
¿Qué son las segundas víctimas?
¿Qué eventos adversos son los que producen con más frecuencia segundas
víctimas?
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¿Quién tiene que ayudar a las segundas víctimas?
¿Quiénes son los referentes del centro para apoyar a las segundas víctimas?
¿Cuándo se activa el sistema de apoyo a segundas víctimas?
¿Cuándo se da un proceso por concluido y se desactiva el sistema de apoyo?
Plan de apoyo a segundas víctimas
CS Muñoz Fernández – Ruiseñores, Zaragoza, SALUD
PLAN
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1.Tras un evento adverso se debe prestar apoyo a las primeras y
segundas víctimas de una manera integral, integrada y planificada.
CONCLUSIONES
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
CONCLUSIONES
2. La combinación para elaborar el plan del formato de planificación
habitual con el de preguntas y respuestas permite, por un lado,
aclarar qué actividades se van a realizar y cómo evaluarlas. Por otro
lado, el formato de preguntas y repuestas facilita que el plan pase de
ser una serie de objetivos, tareas e indicadores escritos en un
documento a ser un compromiso efectivo de ayuda mutua entre los
miembros del equipo.
jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
1 Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
2 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the
healthcare provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009 Oct;
18(5):325-30. DOI: 10.1136/qshc.2009.032870.
3 Palacio J. Los cuidados y la seguridad del paciente. Blog Sano y salvo [Internet]. GdT de Seguridad del
Paciente de semFYC. 7 de noviembre de 2017 [Citado 30 de abril de 2018]. Disponible en: http://sano-y-
salvo.blogspot.com.es/2017/11/los-cuidados-y-la-seguridad-del-paciente.html
4 Wu AW, Shapiro J, Harrison R, Scott SD, Connors C, Kenney L et al. The impact of adverse events on
clinicians: what's in a name? J Patient Saf. 2017 Nov 4. DOI: 10.1097/PTS.0000000000000256.
5 Palacio J, Perelló A, Limón E. Cuidar al que cuida: profesionales y cuidadoras como segundas víctimas.
AMF. En prensa.
BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE
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¿Qué hacer cuando las cosas van mal? Un plan de apoyo a primeras y segundas víctimas, en preguntas y respuestas. Presentación a las XVI Jornadas Calidad SALUD 2018

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  • 2. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 3. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 4. OBJETIVO GENERAL jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES Elaborar un plan de ayuda a los compañeros que integre la atención a las primeras víctimas (pacientes) con la de las segundas víctimas, en un proceso que puede evitar a su vez que la institución se convierta en tercera víctima. #CalidadSalud18
  • 5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES - Difundir los conceptos de primera, segunda y tercera víctima y su transcendencia para la seguridad clínica entre los profesionales sanitarios. - Proporcionar formación adecuada a las personas seleccionadas del CS Sagasta- Ruiseñores que las capacite como Referentes en Ayuda a Segundas Víctimas. - Ofrecer una atención integrada e integral tanto a la primera como a la segunda víctima, previniendo a su vez que la organización se convierta en tercera víctima. #CalidadSalud18
  • 6. MÉTODO DEBATE GRUPO DE CALIDAD VOLUNTARIOS  REFERENTES ENVÍO A COMPAÑEROS DEBATE Y APROBACIÓN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18 Formación ad hoc Sesión formativa
  • 7. % PROFESIONALES SANITARIOS Y ADMINISTRATIVOS DEL CS (RUISEÑORES Y MIRAFLORES) QUE MEJORARÁN SUS CONOCIMIENTOS TRAS LA SESIÓN FORMATIVA • Fuente: Encuesta previa y posterior al programa • Estándar: El 50% de los profesionales mejorarán sus conocimientos en ayuda a segundas víctimas • Referencia: Van Gerven E, Deweer D, Scott SD, Panella M, Euwema M, Sermeus W et al. Personal, situational and organizational aspects that influence the impact of patient safety incidents: A qualitative study. Rev Calid Asist. 2016 Jul;31 Suppl 2:34-46. DOI: 10.1016/j.cali.2016.02.003. INDICADORES Y EVALUACIÓN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 8. % DE PROFESIONALES DEL CS QUE RECIBIRÁN FORMACIÓN PARA DESARROLLAR EL PROGRAMA DE AYUDA A SEGUNDAS VÍCTIMAS • Fuente: Auditoría propia durante el periodo de formación del personal • Estándar: El 20% de los profesionales sanitarios y el 8% de los administrativos del CS Sagasta-Ruiseñores recibirán la formación adecuada. • Referencia: Denham, C.R. TRUST: the 5 rights of the second victim. J Patient Saf. 2007; 3 (2):107-119. DOI: 10.1097/01.jps.0000236917.02321.fd INDICADORES Y EVALUACIÓN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 9. RESULTADO: ¿Qué es este plan? ¿Qué es un evento adverso? ¿Qué son las segundas víctimas? ¿Qué eventos adversos son los que producen con más frecuencia segundas víctimas? ¿Qué hacer cuando se produce uno de estos eventos adversos? ¿Quién tiene que ayudar a las segundas víctimas? ¿Quiénes son los referentes del centro para apoyar a las segundas víctimas? ¿Cuándo se activa el sistema de apoyo a segundas víctimas? ¿Cuándo se da un proceso por concluido y se desactiva el sistema de apoyo? Plan de apoyo a segundas víctimas CS Muñoz Fernández – Ruiseñores, Zaragoza, SALUD PLAN jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 10. 1.Tras un evento adverso se debe prestar apoyo a las primeras y segundas víctimas de una manera integral, integrada y planificada. CONCLUSIONES jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 11. CONCLUSIONES 2. La combinación para elaborar el plan del formato de planificación habitual con el de preguntas y respuestas permite, por un lado, aclarar qué actividades se van a realizar y cómo evaluarlas. Por otro lado, el formato de preguntas y repuestas facilita que el plan pase de ser una serie de objetivos, tareas e indicadores escritos en un documento a ser un compromiso efectivo de ayuda mutua entre los miembros del equipo. jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18
  • 12. 1 Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009 http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf 2 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009 Oct; 18(5):325-30. DOI: 10.1136/qshc.2009.032870. 3 Palacio J. Los cuidados y la seguridad del paciente. Blog Sano y salvo [Internet]. GdT de Seguridad del Paciente de semFYC. 7 de noviembre de 2017 [Citado 30 de abril de 2018]. Disponible en: http://sano-y- salvo.blogspot.com.es/2017/11/los-cuidados-y-la-seguridad-del-paciente.html 4 Wu AW, Shapiro J, Harrison R, Scott SD, Connors C, Kenney L et al. The impact of adverse events on clinicians: what's in a name? J Patient Saf. 2017 Nov 4. DOI: 10.1097/PTS.0000000000000256. 5 Palacio J, Perelló A, Limón E. Cuidar al que cuida: profesionales y cuidadoras como segundas víctimas. AMF. En prensa. BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE jornadacalidadsalud.esGRUPO DE CALIDAD CS SAGASTA-RUISEÑORES#CalidadSalud18