Quemaduras, revision de guias

8/25/2013 1
Paciente quemado.
American Burn Asociation Practice Guidelines
Burn Shock Resuscitation.
Hospital General Ruben Leñero.
Servicios de Salud D.F.
Urgencias Medicas.
Dr Eugenio Francisco Treviño Estrada.
Residente primer año Medicina de
Urgencias.
Hospital Central Norte Petroleos
Mexicanos.
CEUX
Tijuana Baja California

 Lesion producida por energia
calorica que sobrepasa las
capacidades de tolerancia de
barreras anatomicas.
8/25/2013 2

 Demandan alto porcentaje de atencion medica.
 Existe un subregistro a nivel nacional.
 Atencion multidisciplinaria.
 Cirugia plastica.
 Rehabilitacion.
 Tratamiento psicologico.
8/25/2013 4
Epidemiologia de quemaduras en Mexico, Romero
Martinez Et Al.

 Marzo de 2009, incremento en la incidencia de
quemaduras de 09,479 quemaduras registradas en
2007 a 114,385 en 2008.
 5% de las quemaduras son severas.
 La mayoría de estos lesionados, menores de 5 años,
52% en menores de 15 años.
 En Mexico, otros paises, las quemaduras son una de
las causas más frecuentes de atencion medica en las
salas de urgencias.
 Los niños y los adultos mayores son los grupos
vulnerables.
 En Mexico, más del 18% de los lesionados
hospitalizados, no sobrevive, a diferencia del 5.4% en
otros paises.8/25/2013 5
Orozco-Valerio Maria de J. Miranda-Altamirano Rodolfo e

 En Mexico, solo 12 centros registrados en
instituto nacional del quemado.
 20% resueltas en una sola hospitalizacion o
urgencias.
 80%, promedio 15 dias ingreso.
 Mortalidad de 35%.
8/25/2013 6
Martinez Et Al.

 Personas el edad laboral. 20-35 años.
 Mayor hombres 3:1.
 90% nivel socioeconomico bajo.
8/25/2013 7
Martinez Et Al.

 Se calcula hasta 45% requiere injertos.
 2 años de seguimiento en promedio.
 70% ocurren en hogar.
8/25/2013 11
Martinez Et Al.

 Agentes fisicos.
 Biologicos.
 Puede ser lesion desde eritema hasta coagulacion
proteinica y carbonizacion.
 Mayores repercusiones sistemicas.
8/25/2013 12
Martinez Et Al.

 Liquidos de baja densidad.
 Agua, Leche.
 Liquidos de alta densidad.
 Aceites.
 Fuego.
 Productos quimicos.
 Alcalis, Acidos.
8/25/2013 13
Martinez Et Al.

 Electricidad.
 Arco voltaico con cuerpo.
 Combustion de hidrocarburos.
 Gasolina, thiner.
 Deflagracion.
 Polvora.
8/25/2013 14
Martinez Et Al.

 Primer grado.
 Sin repercusion sistemica.
 Lesion muy superficial.
 Cicatriz regenera en una semana.
 Quemaduras por sol.
8/25/2013 15
Martinez Et Al.

 Segundo grado.
 Apariencia mas
eritematosa.
 Aparicion de flictenas.
 Superficie puede ser
humeda y exudativa.
 Hipersensibilidad
dolorosa.
 Piel regenera 8-14
dias.
8/25/2013 16
Martinez Et Al.

 Tercer grado.
 Espesor completo.
 Color oscuro y
apariencia de cuero.
 Piel puede aparecer
traslucida, moteada o
incluso aspecto de
“cera”.
 No duele, suele estar
seca, enrojecida y no
palidece con presion.
8/25/2013 17
Martinez Et Al.

 Tennison y Pulanski.
 “regla de los nueves”.
 Lund-Browder.
 Niños.
8/25/2013 18
Martinez Et Al.

 Fase de shock inicial y fase hiperdinamica tardia.
 Horas posteriores a dias.
 Se requiere de manejo hiperagudo.
 Elevacion de gasto cardiaco.
 Disminucion de flujo vascular.
 Fiebre.
 Catabolismo muscular exagerado.
8/25/2013 21
Melo, Nicolas. Sheridan Rob

 Las necesidades volumetricas disminuyen 18-
24 horas posteriores.
 Filtracion capilar difusa desaparece.
 Se produce estado proinflamatorio difuso
caracaterizado por circulacion hiperdinamica,
fiebre y catabolismo proteico.
 La alteracion de barrera intestinal y epitelial,
lesion nerviosa e infecciones dificultan
cambios.
8/25/2013 22

8/25/2013 23
Periodo Cambios fisiologicos Implicaciones clinicas
Reanimacion
0-3 dias
Filtracion capilar
masiva.
Controlar reposicion
hidrica.
Dia 3 a cierre del 95%
de heridas
Estado hiperdinamico y
catabolico
Riesgo elevado de
infeccion.
Extirpar y cerrar
heridas, evitar sepsis.
escencial soporte
nutricional.
Recuperacion. cierre
95% hasta 1 año
posterior a lesion
Estado catabolico
continuo y riesgo de
episodios septicos,
fuera de heridas.
Soporte nutrico exacto
anticiparse a
complicaciones.

 Gran perdida de liquidos; volumen circulante
efectivo por afeccion a piel.
 Paciente en shock hipovolemico.
 Decremento en potencial transmembrana, ATP-
asa, por incremento de Na intracelular.
 Cambios en Na, contribuyen a hipovolemia y
edema celular.
8/25/2013 24
Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.
Cancio LC, Chavez S, Alvarado-Ortega M et

 Hipovolemia, por perdida intravascular.
 Requiere de rapida atencion y reanimacion
para prevenir isquemia e hipoperfusion.
 Pico maximo de respuesta, hipovolemia,
hemoconcentracion 12 horas.
 Persistente estado hipovolemico, hace que el
tratamiento se enfoque en rapidamente inhibir
metabolismo anaerobico, con consecuente
formacion de edema.
8/25/2013 25

 Daño a miocardio activa la cadena de
reacciones inflamatorias, vasoconstriccion y
vasodilatacion periferica.
 Disminucion de gasto cardiaco, secundario a
reduccion de volumen intravascular,
incremento en postcarga y reduccion de
contractilidad.
 Celulas endoteliales, contribuyen a la
respuesta local y exacerbar respuesta
inflamatoria.
8/25/2013 26

 Principales mediadores.
 Factores de complemento.
 Cininas.
 Histamina.
 Serotonina.
 Radicales libres de O2.
 Neuropeptidos.
8/25/2013 27

8/25/2013 28
Fase Objetivo Periodo
Evaluacion incial y
reanimacion
Reposicion hidrica exacta y
evaluacion exhaustiva
0-72horas
Escision incial de heridas y
cierre biologico
Identificar exactamente y
eliminar todas las heridas
de espesor completo, lograr
cierre biologico.
1-7 dias
Cierre definitivo de heridas Sustituir temporalmente
con apositos definitivos y
cerrar heridas complejas
definitivamente.
Dia 7 semana 6.
Rehabilitacion,
reconstruccion e
integracion
Inicialmente mantener
arcos de movimiento,
reducir edema, fortalecer y
facilitar retorno a domicilio
y actividades cotidianas
Dia 1 hasta el alta.

8/25/2013 29
Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.
ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edi

A.
B.
C.
D.
E.
8/25/2013 30

 Sonda foley.
 Sonda nasogastrica.
 Bloqueadores H2, evitar ulceras de Curling.
 Narcoticos intravenosos.
 Profilaxis antitetanica.
 No indicada profilaxis antimicrobiana.
8/25/2013 31

 Electrocardiograma.
 Gasometria arterial.
 BH, Gpo y Rh, Tp, TpT, QS, CPK, CPK-Mb,
mioglobina, prueba de embarazo.
8/25/2013 32

8/25/2013 33

 Ha sido intentado el uso de via oral, en
pacientes con integridad de tracto
gastrointestinal, resultados no satisfactorios.
Frecuentemente vomito.
 Resucitacion via oral impractica.
 Posiblemente sea efectiva en pacientes con
quemaduras <20%SCT.
 Debe iniciarse por via parenteral.
(nivel de recomendación C).
8/25/2013 35

 No existen publicaciones evidencia I, II.
 Si las hay en cuestion de esquema de liquidos a
infundir.
 Mantener diuresis para adecuada perfusion renal
0.5cc/kg/hr en adultos.
 1cc/kg/hr en pediatricos.
 (nivel de recomendación C)
8/25/2013 36

 Solucion ringer lactato contiene 130mEq/L, lo
que la convierte en hipotonica a comparacion
de plasma.
 Efectiva en principal factor fisiopatologico
hipovolemia y deficit extracelular de sodio.
 Formula de Parkland 1960. Mejor aceptacion
en Estados Unidos.
8/25/2013 37

 4cc/kg/%SCTQ, Ringer lactato primeras 24
horas.
 Administrar la mitad en primeras 8 horas.
 General, 3.7-4.3cc/kg/%SCTQ.
 5-7cc/kg/%SCTQ. Dependiendo de estado
clinico de paciente ademas de agente
etiologico.
8/25/2013 38

 Falla renal ha sido mayormente evitada, sin
embargo al sobrecargar, se han observado
mayores complicaciones.
 Aumento hipertension intrabdominal con sindrome
compartimental abdominal.
 Sindrome compartimental ocular.
8/25/2013 39

 Tendencia de optimizar precarga, mediante
monitorizacion invasiva y no con gasto urinario.
 Renuencia a disminuir la infusion, al exceder
metas de volumenes urinarios.
 Incremento en uso de sedantes opioides,
antagonismo de respuesta inflamatoria o
incrementan vasodilatacion.
 Resucitacion de pacientes con >80% SCTQ.
 Futuros estudios, encaminados a evitar volumenes
excesivos en reanimacion.
8/25/2013 40

 Reconocidas al entender deficit extracelular de Na.
 Monafo y colaboradores.
 Se requiere, menor infusion de volumen para mantener
diuresis.
 Hiperosmolaridad en plasma, expande volumen.
 Disminucion en edema periferico, mejoria en funcion ventilatoria.
En siguientes dias posteriores a reanimacion.
 Coadyuvante en volumen urinario al permitir diuresis osmotica.
 (nivel de recomendación B)
8/25/2013 42

 Shimazaki y colaboradores.
 Demostraron que el umbral ocurre al tener volumenes
urinarios menores a 50cc/hr.
 Se aumenta Na plasmatico hasta 160mEq/L.
 Osmolaridad 340mosm/kg.
 Requiere de monitoreo frecuente de sodio.
 Se asocia a FRA.
 Recordar rapida correccion y edema cerebral.
8/25/2013 43

 Controvertido, asi como el tipo a usarse.
 Albumina.
 Plasma fresco.
 Dextran.
 Polimeros de alto peso molecular.
 US Army Burn Center.
8/25/2013 45

 Proteinas de plasma, papel en presion
oncotica e hidrostatica.
 Administracion de cristaloides en grandes
volumenes, disminuyen presion oncotica,
favoreciendo extravasacion y edemas.
 Disminucion de grandes volumenes.
 Recordar riesgos implicados en
hemoderivados.
8/25/2013 46

 Estudios con recomendación I.
 Mejoran estado clinico en las primeras 12
horas posteriores a la lesion.
 En pacientes no quemados, no se demostro
beneficio (reanimacion).
8/25/2013 47

8/25/2013 48
 Demling y otros.
 Demostraron formacion de edema pico maximo 8-12
horas posterior a lesion.
 Existen quienes usan coloides a la “mitad de
tratamiento”.
 Albumina 5%, 17-24 horas posteriores, pacientes
>40%SCTQ.
 El uso de coloides en reanimacion, puede disminuir los
volumenes utilizados en un principio, sin embargo mayores
estudios aleatorizados deberan ser realizados.
 (Nivel de recomendación A). Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al.

 Antes volumen urinario como el indicador primario de
reanimacion.
 Calculo de lactato y equilibrio acido base, como
predictor de mortalidad. No estudios prospectivos.
 Minimo se requieren 24 horas para valorar gasto
cardiaco mediante PVC y CAP. Gasto cardiaco puede
ser no medible por el aumento de 68% de liquidos
aproximadamente.
 El manejo de precarga no es aconsejable.
 (nivel de recomendación A)
8/25/2013 50

 Antioxidantes.
 Radicales libres de O2.
 Componentes mayores de fisiopatologia.
 Estudios con dosis elevadas de acido ascorbico,
disminuyeron administracion hasta en 45% de liquidos
comparada con grupo control.
 No existieron mayores beneficios clinicos.
 (Nivel de recomendación C)
8/25/2013 52

 Plasmaferesis.
 Principio en mediadores sericos de respuesta
inflamatoria sistemica humoral.
 Pretende restauracion de entorno previo a la lesión
mediante la eliminación de parte del volumen del
plasma intercambiandolo por PFC y albumina.
 Toma principios de PTA.
 No puede ser recomendado.
 (recomendación C).
8/25/2013 53

8/25/2013 54

 Deben ser tratados adultos y niños con
>20%SCTQ.
 Formulas basadas 2-4ml/kg/%SCTQ.
Primeras 24 horas.
 Mantener diuresis 0.5-1.0ml/kg/hr.
 1.0-1.5ml/kg/hr pediatricos.
 Pensar en mayor aporte en pacientes con
quemaduras de mayor extension, via aerea y
en reanimacion retardada.
8/25/2013 55

 El uso de coloides especialmente en primeras
12-24 horas puede disminuir requerimientos de
liquidos.
 Reanimacion enteral, en pacientes con
SCTQ<20%.
 Soluciones hipertonicas reservadas a personal
capacitado en estas aereas. (hipernatremia).
 Administracion de acido ascorbico puede
disminuir requerimientos hidricos, se requieren
mas estudios.8/25/2013 56

 Piel normal
 Flora residente.
 A. especies aerobias.
 Propionibacterium.
 P. acnes.
 B. Corinebacterias anaerobicas.
 C. S. epidermidis.
 D. Acinetobacter sp.
8/25/2013 58
Aburto Fernandez Carmen.
Infeccion e inmunidad en el paciente quemado

 Aislamiento temprano de microorganismos.
 Estreptococcus.
 S. aureus.
 C. perfirgens.
 P. aeuroginosa.
8/25/2013 59

 Aislamiento tardio.
 Klebsiella sp.
 E. cloacae.
 S. maracenses.
 Providencia stuarti.
 S. epidermidis.
8/25/2013 60

 Bajo voltaje
 Menor 1000 volts.
 Alto voltaje
 Mayor 1000 volts.
 “Todo paciente electrocutado, debe considerarse gran
quemado y traumatizado potencial grave”
8/25/2013 61
Lesiones por electricidad,
electroconduccion. Fernandez Soria
Josefina. Casal Codesido, et al.

 Resistencia tisular.
 Hueso, tejido adiposo, tendones, piel mojada,
musculo, sangre y tejido nervioso.
 Trayectoria de corriente.
 Peor horizontal.
 Brazo-brazo.
 Vertical.
 Hombro-pierna.
8/25/2013 62

 Cuerpo sirve como conductor de energia electrica.
 La diferencia en perdida de calor entre tejidos
superficiales y profundos permite tener piel normal
coexistiendo necrosis muscular profunda.
 La rabdomioloisis causa liberacion de mioglobina.
 Pico maximo 48 horas.
 Si la orina esta oscura sugiere presencia de
hemocromogeno.
 No esperar a prueba de laboratorio.
8/25/2013 64

 Se debe asegurar gasto urinario por lo menos
100cc/hr.
 Si no aclara el pigmento urinario se puede usar
25g de manitol y agregar 12.5 a cada litro
siguiente.
 Se puede utilizar HCO3 para alcalinizar orina.
8/25/2013 65
ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edi

 Orozco-Valerio Maria de J. Miranda-Altamirano Rodolfo et al. Tendencia de mortalidad por
quemaduras en México, 1979-2009. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-5
 Tratado de Cirugia General. Editorial Manual Moderno. Parte VI, Seccion 30. cap 144. Romero
Martinez Jose. Corona Corona Salvador. Epidemiologia de Quemaduras en Mexico.
 ATLS. Manual del curso para estudiantes. 8ª edicion. Capitulo 9 lesiones termicas. Paginas 225-240.
 Pham, Tan N. Cancio, Leopoldo et al. American Burn Association practice guidelines burn shock
resuscitation. Journal of burn care and research january/february 2008. Volume29, number 1.
 Cancio LC, Chavez S, Alvarado-Ortega M et al. Predicting increased fluid requierimentos during the
resuscitacion of thermally injured patients J Trauma 2004;56:404-13.
 Medicina de urgencias y emergencias. Luis Jimenez Murillo. 4ª edicion. Edit Elsevier. Capitulo 138.
quemaduras termicas paginas 774-778. Padilla, J de Haro. Muñoz, Triano et al.
 Manual de medicina intensiva del Massachusetts General Hospital 5ª edicion. Editorial Lippuncott
Williams & Wilkins. Capitulo 37. paginas 551-565. El paciente quemado. Melo, Nicolas. Sheridan
Rob.
 Tratado de Cirugia General. Editorial Manual Moderno parte VI, cap 149. Aburto Fernandez Carmen.
Infeccion e inmunidad en el paciente quemado.
 Manual de procotlos y actualizacion de urgencias 3ª edicion 2010. Agustin Julian Jimenez. Compejo
hospitalario de Toledo. Lesiones por electricidad, electroconduccion. Fernandez Soria Josefina. Casal
Codesido, et al.
8/25/2013 66

08/25/2013 67
Muchas gracias!!!

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