El documento presenta las guías actuales para el manejo de pacientes adultos quemados en una fundación clínica. Incluye la clasificación de quemaduras, el manejo inicial evaluando ABCDE, la reanimación con fluidos usando la fórmula de Parkland, y alternativas terapéuticas como antibióticos y analgésicos para el dolor. El objetivo es revisar estas guías a la luz de la mejor evidencia disponible para mejorar los resultados en el tratamiento de quemaduras.

1. Manejo de Quemados
¿Qué aporta la nueva evidencia?
Jaime Andrés Silva Apolón
Medico General
Servicio de Urgencias

2. Objetivo
Revisar la guía actual de manejo de
los pacientes adultos quemados en
la Fundación Clínica Shaio a la luz de
la mejor evidencia actual disponible.

3. Contenido
• Introducción
• Clasificación
• Manejo Inicial
• Intervención
• Historia Clínica
• Manejo de la vía aire
• Resucitación con fluidos
• Cuidados inmediatos de la
quemadura
• Manejo de dolor
• Manejo secundario
• Mortalidad
• Aspectos éticos

4. Introducción
Colombia
50,000 por año
10% Hospitalización
1% Mueren

5. Introducción
Colombia
37 Hospitalizaciones
2,6 Fallecidos por quemaduras
por cada 100,000 habitantes
Diciembre 2014

6. Introducción
• En Estados Unidos cada año 1 millón de pacientes
acuden a urgencias por lesiones derivadas de
quemaduras. La mayoría de estas patologías no
requieren hospitalización.
• Centro Nacional de Reporte de Quemados.
• Sub-registro 1,6%

7. Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

8. Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

9. Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

11. Clasificación
Primer Grado
Epidermis únicamente
• Eritema de la piel y dolor
• Desaparece con la presión
• No hay flictenas
• Los síntomas desaparecen
en más de 2-3 días
• Descamación epitelial a los 4
días

12. Clasificación
Segundo Grado
Superficial:
• Dermis papilar sin anexos cutáneos
• Dolorosa
• Desaparece con la presión
• Flictenas aparecen hasta 12-24 horas
después de la quemadura.
Curación dentro de 3 a 4 semanas a
través de las células madre de
apéndices de la piel sin cicatrices
hipertróficas.

13. Clasificación
Segundo Grado
Profundas
• Dermis reticular con pérdida de anexos
cutáneos
• Disminución de la sensibilidad
• No llenado capilar
• Flictenas
• Curación en 3-9 semanas, cicatrización
hipertrófica común, por lo general se trata
con la escisión y el injerto.

14. Clasificación
Tercer Grado
• Totalidad de Dermis y anexos
cutáneos
• Ausencia ampollas
• Consistencia coriácea.
• Hipostesia.
• El color varía con el mecanismo de la
quemadura.
• Síndrome Compartimental.
• Extremidades
• Tórax.

15. Regla de Pulasky y Tennison
• Cabeza y cuello: 9%
• Tronco: 36%
• Extremidades
• Superior 18%
• Inferior 36%
• Periné: 1%
Total 100%

16. Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

17. Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

18. Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

19. Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

20. Pronóstico
Puntuación de Baux
• SCQ % * Profundidad + Factor de
Corrección
• Superficial o 2° Grado superficial * 1
• Intermedia o 2° Grado profundo * 2
• Profunda o 3° grado * 3
Rango de edad Puntos
0 – 16 años 10
17 – 27 años 20
28 – 38 años 30
39 – 49 años 40
50 – 60 años 50
61 – 71 años 60
71 – 82 años 70
83 – 93 años 80
Mas de 94 años 90

21. Pronóstico
Ejemplo:
SCQ 40%
Grado 3
Edad 24 años (Fx Corrección 20)
Índice de Baux:
40 * 3 + 20 : 140 Puntos
Puntos Tipo de Quemadura Tipo Secuela
0 a 40 Leve Ligera secuela estética
41 a 70 Moderada Secuelas estéticas con leve
alteración funcional
71 a 100 Grave Alteraciones funcionales
severas
101 a 150 Critica Perdida de parte anatómica
> 151 Mortal

22. Pronóstico
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

23. Criterios de Referencia
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

25. Manejo Inicial
Urgencias 24
horas
> 24 h Unidad
de quemados o
UCI
Errores
durante las
primeras 24
horas
directamente
proporcionales
al pronóstico

26. Manejo Inicial
Historia Clínica
• Causa y mecanismo de la lesión
• Fecha y hora
• Quemadura eléctrica: Voltaje
• Quemadura Química: Identificación de la sustancia y
recomendaciones de descontaminación
• Trauma mecánico: Caída, Accidente vehicular, exposiciones.
• Pérdida de conciencia
• Potencial de abuso a niños y ancianos
• Signos vitales iniciales y manejo pre-hospitalario

27. Evaluación Primaria
• ABCDE
A: Vía Aérea
• Intubación temprana
• Grandes quemados > 40%
• Lesión sintomática por
inhalación
• Quemadura facial de la
cavidad oral y orofaringe
• Edema facial masivo: > 48
horas pos-quemadura.

28. Evaluación Primaria
Protección
de la
columna
cervical
Cinemática
del
trauma
Alto
voltaje
Caídas
Escenario
de alto
riesgo

29. Evaluación Primaria
Lesión por inhalación
• Lesión de la vía aérea superior
• Lesión de la vía aérea inferior y
parénquima pulmonar
• Efectos sistémicos de los gases
tóxicos
Disfonía, estridor, tos, esputo
carbonaceo, aumento de trabajo
respiratorio.

30. Evaluación Primaria
B: Ventilación
• Radiografía Tórax
• Quemadura Circunferencial
• Síndrome de Escara torácica.
• VBM: Grandes presiones
Presión
× Volumen
• Ventilación presión alta frecuencia.
• Broncodilatadores (B2 - Epinefrina)
• Neumonía
• > 72 horas

31. Evaluación Primaria
Gases Tóxicos
• Monóxido de Carbono
• Unión ávida a la Hg
• Desviación de la curva a la
izquierda
• Medición
Carboxihemoglobina (COHb)
• Tto:
• Oxigeno 100%: COHb < 10%
• Cámara Hiperbárica.
Hb CO HbCO

32. Evaluación Primaria
Gases Tóxicos
• Cianuro (Seda, Nylon, plástico)
• Citocromoxidasa terminal de
cadena transportadora de
electrones
• Acidosis láctica
• Tto:
• Vitamina B12. (Quelacion)
• Tiosulfato de sodio
(Catalizador)

33. Evaluación Primaria
C: Circulación
• SCQ > 20%
• Adultos: 500ml/h
• Niños: 250ml/h
• Bebes: 100ml/h
• Bolo: Innecesario
• Hipotensión
• Hipovolemia severa

34. Evaluación Primaria
D: Déficit neurológico y
estado de conciencia:
Glasgow: Normal
Lesiones asociadas
Hipotermia
Eliminación de ropa y
joyas

35. Evaluación Primaria
E: Exposición
Evaluación de reanimación
Lesiones asociadas, no quemadura
Sonda vesical
Sonda nasogástrica
Laboratorios
Imágenes

36. Reanimación con Fluidos
24 a 48 horas
Mortalidad 13% en las primeras 48h.
Síndrome Compartimenta l Abdominal
Diagrama de Burn > Tabla de Lund-
Browder
Fórmula Modificada de Brooke
(2ml* Kg* SCQ)
• ½ 8 horas y ½ 16 horas
Fórmula de Parkland (4ml* Kg* SCQ)

37. Ejemplo:
• Paciente 70kg con 40% SCQ
• 2 * 70* 40: 5600 ml / 2: 2800ml
• Inicial: 350ml/h por 8 horas
• Continuar: 175ml/h por 16 horas

38. Reanimación con fluidos

40. Ajuste de LEV cada hora
LEV: 20%
Gasto Urinario:
Adultos: 30 a 50 ml/h
Niños: 0,5 a 1ml/h
Bebes: 1 a 2ml/h
> 200ml/Kg > Síndrome Compartimental Abdominal
Tto: Paracentesis, Laparotomía Descompresiva
Mortalidad: 90%
Quemadura Alto voltaje
Mioglobinuria
Aumenta 70 a 100ml/h
Manitol y/o Bicarbonato de Sodio
Síndrome Ccmpartimental
Fasciotomía – Desbridamiento muscular

41. Reanimación con Fluidos
Reanimación Difícil
• Gasto Urinario
• Hipotensión
• Soporte vasoactivo
• Fluidos 200ml/kg

42. Reanimación con fluidos
Ree valuar el ABCDE
• Trauma Mecánico oculto (Sangrado)
• Presión Vejiga > SCA
• Función Cardiaca y Volúmenes Ecocardiograma
• Sobre reanimación
• Albumina 5% o plasma
• Vasopresores (Vasopresina o Norepinefrina)
• Inotropía
• Dosis alta Vitamina C
• Terapia de reemplazo renal
• Plasmaféresis

43. Reanimación con Fluidos
Albumina
Ejemplo:
Paciente de 70 kg con SCQ 40%
Dosis: 0,3 * 40 * 70: 840 ml.
Infusión: 840 ml / 24 h: 35 ml / h.
SCQ 30 a 49% 50 a 69% 70 a 100 %
Dosis 0,3 0,4 0,5

44. Reanimación con Fluidos
Ecocardiograma
Función Cardiaca y Estado
volúmenes
• Disminución Gasto Cardiaco
• Aumento de contractilidad
• Aumento resistencia vascular
periférica
• Hipovolemia
Vasopresores
• Vasopresina 0,4u/h
• Norepinefrina 1mg/min

45. Reanimación con Fluidos
Vitamina C
• Dosis: 66mg/Kg/h
Terapia de remplazo renal
• Eliminación citoquinas proinflamatorias
y mediadores.
Plasmaféresis
En una revisión retrospectiva, Klein y
colegas.
Antes de las 17 horas después de lesión se
asoció a una reducción de la tasa de
infusión de líquidos y una mejoría del
gasto urinario.

46. Reanimación con Fluidos
Albúmina
Pilar de la reanimación
Fórmula Modificada de Brooke
Crislaloides (1,5ml*Kg*SCQ) 24 h
Coloides (0,5ml* Kg* SCQ) 24h

47. Reanimación con Fluidos
1971 Pruitt y colegas
No tiene efecto sobre volumen intravascular
Microvasculatura es muy permeable a las proteínas en
este periodo
1983 Goodwin y colegas
Aumento agua pulmonar extravascular
Aumento de mortalidad
Dosis: < 4ml*kg*SCQ
Restauran gasto cardiaco
Disminuye el riesgo de SCA

48. Reanimación con Fluidos
Pennsylvania Western
Plasma fresco congelado
• Procoagulantes
• Anticoagulantes
• Antiinflamatorios

49. Reanimación con Fluidos
Morbilidad de la reanimación
Prevenir
Detectar
Tratar lo efectos de la MR
Isquemia de las extremidades
Síndrome escara y/o compatimental
• Dx: Doppler (Venosos > Arterial)
• Dx: Presión 30 mm Hg es indicación
• Tto: Escarectomia y/o fasiotomia
Elevación de la extremidad.

50. Reanimación con Fluidos
Quemadura Corneal
Quemaduras Faciales y/o
inhalación
Dx: Fluoresceína – Oftalmología
Síndrome Compartimental
intraocular
Dx: Presión Intraocular
Tt: Cantotomía lateral y cantolisis.

51. Reanimación con Fluidos
Gastrointestinal
• Sonda Nasogástrica
• Descompresión y úlcera
• Nutrición Enteral (Polémica)
• SCQ > 20% en las 24h
• Cautela hemodinamicamente
inestable
Presión Vejiga
• Fluidos acumulados 200ml/kg

53. Antibioticoterapia
Conversion de 2° a 3°
• Isquemia, inflamación y/o edema.
Antibiótico
Sistémico vs Tópico
Desbridamiento quirúrgico agresivo
Gluconato de Clorhexidina.
Sulfadiazina de Plata o Acetato
Mafenida
Biobrane: Grado 2

54. Alternativas Terapéuticas Farmacológicas
• Analgésicos opioides
• Analgésicos no opioides
• Ansiolíticos
• Anestésicos

55. • Benzodiazepinas
• 1° Elección:
Haloperidol
• 2° Elección:
Quetiapina
• Anestesia General o sedación
profunda.
• Oxido Nitroso
• Propofol + Remifentanilo
• Regional: Bupivacaina –
Lidocaina
• Neuraxial: Bupivacaina –
Lidocaina + Analgesico
•Dexmedetomidina -
Ketamina
•Sedacion, Ansiolisis y
Analgesia
•AINES
• Fentanilo
• Hidromorfona
• Morfina
Opioides No opioides
AnsiolíticosAnestésicos

56. Complicaciones
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

57. Conclusión
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente con
quemaduras en más del 20% la superficie corporal total es el
primero de una larga serie de pasos, que incluye cuidados
críticos, la cicatrización de heridas,
y la rehabilitación.
El concepto más importante es que la estrategia de
reanimación con líquidos debe ir acompañada de
intervenciones para reducir el edema y el riesgo de
Morbilidad de la reanimación en estos pacientes.

58. Gracias