ABORDAJE INICIAL de quemados que requieren atención critica

1. Centro Nacional de Quemados. 22 de junio del 2020
Manejo Inicial del Gran Quemado
Dr. Julio Cabrera
Prof. Agdo. de Medicina Intensiva

2.  Las quemaduras, siguen siendo una causa importante de
lesión traumática en todo el mundo.
 Más de 300.000 muertes en el mundo cada año.
Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Burn injuries. JAMA. 2009;302:1828.

3. Las quemaduras no fatales son una de las principales
causas de morbilidad:
a) hospitalización prolongada
b) desfiguración
c) discapacidad
d) estigmatización y rechazo.
Una de las principales causas de pérdida de años de
vida ajustados en función de la discapacidad en los
países de ingreso bajo y mediano.

4. Los principales avances del tratamiento se centran en :
 Manejo precoz de la disfunción hemodinámica con una reposición
precoz.
 Manejo respiratorio :
a) De la eventual obstrucción respiratoria alta
b) De la injuria inhalatoria
c) Mejora de la asistencia ventilatoria
 La escisión quirúrgica precoz con injerto de piel en quemaduras
de espesor total.
Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the
organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res. 2014;35:271---8

5. La atención inmediata de la quemadura limita
significativamente su progresión y profundidad.
EL OBJETIVO DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA :
Detener el proceso de combustión así como prevenir
posteriores complicaciones y lesión secundaria al shock

6. Los principales factores de riesgo de quemaduras son:
1. El sexo masculino
2. Edades extremas
3. Abuso del alcohol / Drogas
4. Vivienda de calidad precaria.

7. El Manejo prehospitalario contribuye a mejorar la
supervivencia debido :
a) La atención inmediata pre-hospitalaria.
b) Capacidad de soporte vital avanzado.
d) Transferencia precoz a una unidad de quemados
Goss C, Ugarte J, Vadukul K, Nguyen LT, Goss JF. Cool the burn: burn injuries require quick
identification, treatment & transport. J Emerg Med Serv. 2012;37:34---40.

8. Fisiopatología
 Quemaduras graves causan la destrucción masiva del tejido
 Activación de una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas
que conduce a efectos fisiopatológicos dramáticos en los sitios
locales y distancia de la quemadura.
 Edema generalizado, incluso en tejidos no lesionados se produce
cuando la lesión es superior a la superficie corporal total de 20 %
(SCT).

9. El OBJETIVO TERAPÉUTICO DE LA REANIMACIÓN HIDROELECTROLÍTICA:
1. Mantener un volumen circulante efectivo
2. Preservar la perfusión de los tejidos
3. Minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria sistémica.
Alteración de la permeabilidad microvascular tanto en tejidos
normales como en quemados.
Pérdida de fluido rico en proteinas desde el compartimiento
intravascular al extravascular.
Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE, Norbury WB, et al.
Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg. 2008;248:387---401.

10. La corrección agresiva de esta deplección
Conduce a edema y lesión isquémica.
Calor
Desnaturalización de las fibras del colágeno en el intersticio
Expansión Física espacial del intersticio
Incremento del gradiente -20 a -30 mm Hg de presión
negativa
Incremento de la extravasación de fluido del intra al extravascular

11. Los mecanismos que se postulan para el aumento de la
permeabilidad que es pan-endotelial son:
Los mediadores inflamatorios
Hormona antidiurética
Todos los determinantes de la Ecuación de Starling
están dirigidos al aumento de la Filtración

12. La reanimación adecuada es la terapéutica más
importante en el tratamiento de quemaduras.
El shock del quemado es la única combinación de
SHOCK HIPOVOLEMICO Y DISTRIBUTIVO

13. Forma de insuficiencia circulatoria aguda generalizada
potencialmente mortal, asociada con inadecuada utilización de
oxígeno por las células.
La circulación no puede entregar suficiente oxígenos para las
demandas de los tejidos, que lleva a la disfunción celular
DISOXIA CELULAR
Pérdida de la independencia fisiológica entre el aporte y el
consumo de oxígeno, asociado a un aumento del Lactato.
Shock:

14.  La incapacidad para mantener una adecuada perfusión de los órganos se
traduce en una situación de Disoxia celular, caracterizada por un
aumento del metabolismo anaerobio con el fin de mantener la producción
de ATP.
 Se genera aumento del lactato e hidrogeniones celular , que al pasar al
torrente circulatorio, genera el perfil biológico de acidosis láctica.

15. La normalización de los parámetros metabólicos va a pasar por la
modificación de parámetros cardiovasculares básicos:
a. presión de perfusión del tejido
b. el flujo sanguíneo, principal determinante, junto con la
hemoglobina, del transporte de oxígeno.
La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente
de dos factores:
a. una presión de perfusión suficiente
b. un transporte de oxígeno adecuado.

16. Reposición Hidroelectrolítica
La administración inmediata de fluído con Suero Ringer Lactato es
fundamental en:
1. Todo transporte que implique más de 30 minutos
2. Toda quemadura que sea > 15%
3. Quemadura con evidencia de shock
Jenkins JA. Emergent Management of Thermal Burns: Medscape Web site; 2014.

17. OBJETIVOS
Sosten hemodinámico durante las primeras 36-50
horas : período de máxima hipovolemia
Reemplazo de los fluidos secuestrados como
consecuencia de la injuria térmica.(existe una traslocacion
masiva de fluidos entre los distintos compartimientos)
Administrar la mínima cantidad de fluidos para
mantener una perfusión adecuada
Evitar una rehidratacion excesiva por el riesgo de
edema tisular, pulmonar y cerebral.

18. COLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONA
DE PREFERENCIA NO QUEMADA
QUEMADURA MENOR
DEL 20 % SCT
1 SOLA VVP
QUEMADURA MAYOR
DEL 20 % SCT
2 VVP
IMPOSIBILIDAD TECNICA
DE LOGRAR VVP
VVF

19. CATETER ( gauge) FLUJO (ml/minuto)
24 14
20 38
18 55
16 75
14 93

20. Primera fase:
( 0 - 24 - 36 –50 horas)
Fórmula de Parkland
2 - 4 cc / kg / % superficie corporal quemada
Se considera como limite el 50% de la scq
50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas
50% del volumen en las siguientes 16 horas

22. Herdon determinó que se necesita aproximadamente cerca de un
60 % más de volumen calculado en la primera etapa para lograr
una reanimación adecuada.
La fórmula de Parkland subestima los requerimiento en la
mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que
oscila entre 5,6 - 7,7 +- 3,1 cc / Kg /%SCQ.
J. Burn Care Rehabil; 2002. Jul -Aug,23(4):258-65

23. Tipo de solución Suero Ringer Lactato
La administración de grandes cantidades de solución salina
isotónica al 0,9% no balanceada en el paciente grave disminuye
la DIF plasmática y produce Acidosis Metabólica Hiperclorémica.

24. SUERO RINGER LACTATO
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO
MENOR DE 60 MINUTOS
SRL 500 cc - 1000 cc POR HORA
REPOSICION
HIDROELECTROLITICA

25. REPOSICION
HIDROELECTROLITICA
TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR
DE 60 MINUTOS
FORMULA DE PARKLAND
4 cc / Kg / % SCQ DE SRL
( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )

26. 0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0 4 8 12 16 20 24 28
tiempo post quemadura en horas
Volumen
de
reanimación
en
ml/kg/%SCQ/hora
Warden GD

27. PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION
DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cc / Kg / hora
(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)
PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 - 120 mm Hg
( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES
SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)
DEFICIT DE BASE MENOS DE 2
( LACTATEMIA NORMAL )
BUENA PERFUSION
DESCENSO DEL HEMATOCRITO AL NIVEL INICIAL
INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10- 20%

28. EXAMENES PARACLINICOS:
IONOGRAMA
HEMOGRAMA
GLICEMIA
AZOEMIA
CREATININEMIA
Rx DE TORAX
GASOMETRIA
ECG
CPK
LACTATO
MIOGLOBINURIA
MIOGLOBINEMIA
ORINA
CARBOXIHEMOGLOBINA
EN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCT
SE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .
PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.
(ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN
UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS
O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).

29. PROFILAXIS DEL TETANOS
EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICO
NO VACUNADOS 250 U DE TOXOIDE
+
GAMMAGLOBULINA
ANTITETÁMICA

30. Estudios en animales, mostraron que los coloides:
 No tienen la capacidad de limitar el flujo de fluido en el
intersticio
 No pueden controlar el edema por el aumento de la
permeabilidad.
Guha SC MP, Button B, et al. Burn resuscitation: crystalloid versus colloid versus hypertonic saline hyperoncotic
colloid in sheep. Crit Care Med 1996;24:1849–57.

31. Béchir M, Puhan MA, Fasshauer M, Schuepbach RA, Stocker R, Neff TA. Early fluid resuscitation with
hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) in severe burn injury: a randomized, controlled, double-blind clinical trial.
Crit Care 2013;17:R299.
 Estudios con Hidroxietilalmidón al 6% no encontraron
efecto de reducción del volume en quemados graves.
 En enfermo críticos existen trabajos que mostraron un
incremento de insuficiencia renal y mayor mortalidad
Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al.; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124–
34.

32. Cuando se comparó resucitación con RL vs. RL más albúmina al
2,5%,se encontró que el agua pulmonar permaneció sin cambios
en el grupo RL , pero aumentó significativamente en los sujetos
tratados con albúmina al final de la primera semana.
La albúmina pasaría al intersticio pulmonar ejerciendo un
incremento de la presión osmótica con la retención de líquidos
en el pulmón.
Producido

33. Lawrence et al. mostró que la relación entre ingreso de
fluido a salida fluido, descendió con la administración de
albúmina.
Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and
ameliorates “fluid creep”. J Burn Care Res 2010;31:40–7.
Este hallazgo ha creado una incertidumbre persistente
sobre si el uso inmediato de albúmina contribuye o no al
edema pulmonar.

34. El monitoreo hemodinámico es de gran importancia en pacientes
con.
1. shock refractario
2. Injuria inhalatoria severa
3. insuficiencia cardiaca
4. Insuficiencia renal
5. edades extremas
Wang GY, Ma B, Tang HT, et al. Esophageal echo-Doppler monitoring in burn shock
resuscitation: are hemodynamic variables the critical standard guiding fluid therapy? J
Trauma 2008;65:1396–401.

35. PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION
Diuresis entre 0,5 a 1 cc / kg / hora
(caída de la diuresis durante 2 horas requiere suplemento de
volumen)
Presión arterial sistólica 90 - 120 mm hg
( en pacientes hipertensos puede necesitarse niveles mayores si
la diuresis no es adecuada)
Déficit de base menos de 2
( lactatemia normal )
Buena perfusion
Descenso del hematocrito al nivel inicial
incremento del peso entre un 10- 20%

36. Los Endpoint de la reanimación han
sido objeto de numerosas investigaciones con
resultados contradictorios.
Muchos autores consideran que la producción de orina y los
signos vitales tradicionales (frecuencia cardíaca y presión arterial
media ) son demasiado insensible para asegurar la reposición de
líquidos adecuada en las lesiones por quemaduras.
Fodor L, Fodor A, Ramon Y et al.: Controversies in fluid resuscitation for burn management:
Literature review and our experience. Injury, 37: 374-9, 2006.

37. NO todo paciente que responda al volumen
NECESITA MAS DEL MISMO
El END POINT de la resucitación continua buscándose
Hasta ahora todos los end points utilizados para
guía de la reposición en pacientes quemados no
han demostrado un nivel elevado de seguridad.

38.  La producción de orina se pueden tomar para reflejar la
perfusión de órganos; Sin embargo, la orina no debe tener
glucosuria.
 El end point más comúnmente utilizado en todo el mundo para
valorar la reposición en el paciente quemado es el gasto
urinario en el 95%
- Greenhalgh D: Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA Survery.
Burn, 36:176-82, 2010.
 J Trauma, 53: 825-32, 2002.
 A pesar de que la producción de orina no refleja con precisión el
flujo sanguíneo renal, sigue siendo el más fácil y disponible
instrumento de monitorear la reanimación.

39. Existe una mayor predisposición a incrementar el volumen de fluido
en presencia de un gasto urinario bajo, que a disminuir el aporte en
presencia de un gasto urinario alto.
Saffle JL: The phenomenon of “Fluid creep” in acute burn resuscitation. J Burn Care Res, 28:382-97, 2007.
Cancio LC, Chavez S, Alvarado- Ortega M et al: Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured
patients, J Trauma, 56: 404-14,2004.

40. La opinión tradicional sugiere que se debe titular la infusión
de líquidos para mantener la perfusión renal , tratando de
obtener una producción de orina :
Niveles entre 0,5 a 1 ml/Kg/hora es lo frecuentemente aceptado

41. La sub-reposición como la sobre-reposición
NO SON INOCUAS
El paciente debería recibir la cantidad necesaria para lograr una
“buena perfusión de los órganos y ni una gota más”

43. El balance de 24 horas es un factor predictor
independiente de HIA
Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations.
Intensive Care Med. 2007;33:951–962.
Estrategia de restricción de fluido es la recomendada en
pacientes con riesgo

44.  Para el manejo de pacientes grandes quemados se
requiere conocer las severas alteraciones
fisiopatológicas, que aparecen desde el inicio
hasta etapas muy avanzadas.
 Nos referiremos a algunos aspectos de la
evaluación y manejo en la fase aguda.

45. Hemodinamia:
En la fase inicial, existe una reducción del gasto
cardíaco asociado a un incremento de las
resistencias vasculares sistémicas.
Luego de 2-5 días, se asiste a un estado
hiperdinámico con aumento del gasto cardíaco y
disminución de las resistencias vasculares
sistémicas, asociado a un estado de
hipermetabolismo.

46. La herida quemadura:

47. Fisiopatología.

48. La reanimación adecuada es la terapéutica más
importante en el tratamiento de quemaduras.
El shock del quemado es la única combinación de
SHOCK HIPOVOLEMICO Y DISTRIBUTIVO

49. Existe un error en la estimación de superficie corporal quemada
inicial y en la profundidad, que lleva generalmente a
sobre-cálculo del volumen de reposición de fluido
Alvarado R, Chung KK, Cancio LC, Wolf SE. Burn resuscitation.
Burns. 2009;35:4---14
Generalmente se sobrevalora la extensión y se subvalora la
profundidad.

51. Regla de la palma de la mano.
Para quemaduras salpicadas:
1 Mano = 1% SCTQ

52. Regla de la palma de la mano.
Para quemaduras salpicadas.
1 Mano = 1% SCTQ
Palma + dedos

54. Un paciente con quemaduras graves puede presentar
inicialmente:
 Shock hipovolémico
 Obstrucción respiratoria alta
 Insuficiencia respiratoria
 Hipotermia
 Dolor severo que lo lleven al shock
Atención prioritaria

56. La combinación de HIPOTERMIA-COAGULOPATÍA-ACIDOSIS, es conocida
como “TRIADA LETAL” en los pacientes traumatizados.
Moore EE, Thomas G. Orr memorial lecture staged laparotomy for the hypothermia, acidosis,
and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996;172(November (5)):405–10
Mitra B, Tullio F, Cameron PA, Fitzgerald M. Trauma patients with the ‘triad of death’. Emerg Med J
2012;29(August (8)):622–5
La incidencia fue mayor que la vista en los traumatizados
graves cuando se asocia:
a) Quemaduras severas
b) Sub-reposición

57. GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTE GRAN QUEMADO
• Valoración de la escena
• Detener el proceso de la quemadura
• Irrigación profusa de la zona quemada
• Cobertura
• Valoración de ABCDE (vía aérea, ventilación,
circulación, déficit neurológico, evitar la hipotermia)
• Valoración de la severidad de la quemadura
• Reposición hidroelectrolítica
• Analgesia
• Traslado

58. VALORACIÓN DE LA ESCENA
• Debe ser realizada antes que el personal se acerque a la
escena del trauma.
• Si la misma no se realizara previamente, podría poner en riesgo
la vida del personal de asistencia así como la de los pacientes.
• Se debe evitar que integrantes del equipo de asistencia se
conviertan en victimas secundarias.

59. MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE FLUIDOS
CORPORALES 0 PRODUCTOS QUÍMICOS
ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO
QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:
 GUANTES
 PROTECCIÓN OCULAR
 MÁSCARAS FACIALES
 SOBRETÚNICAS

60. • Si hecha la valoración de la escena del accidente
considera que es insegura para el equipo de salud y/o
para el paciente se debe solicitar de inmediato apoyo al
equipo de bomberos y/o policía

61. SEGURIDAD DE LA ESCENA
• Lugar más cercano y seguro para estacionar la
ambulancia.
• Peligro de fuego o sustancias toxicas
• Peligro de electrocución
• Superficies inestables o estructuras en peligro de
derrumbe
• Áreas con niveles bajos de oxigeno o niveles tóxicos de
sustancias químicas

62. ATENCION
Fase Primaria
Fase Secundaria
Shrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian J
Plast Surg. 2010;43:S15---22.

63. FASE PRIMARIA
Medidas iniciales a efectuar
en la escena del accidente
Deben ser difundidas y enseñadas
a toda la población

64. Corte de energía eléctrica
Retiro del paciente de la fuente de
injuria
Retiro de la ropa del paciente
Retiro de pulseras, anillos.
APLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBRE
EL AREA QUEMADA
PRECOZ
En caso de P.C.R efectuar medidas
iniciales de SVB-SVA--DEA

65. MECANISMO DE LA INJURIA
Considerar al gran quemado como un
politraumatizado grave e identificar eventuales
mecanismos de injuria asociados:
• Trauma penetrante
• Trauma no penetrante
• Caída
• Aplastamiento
• Explosión.

66. • El paciente debe ser retirado del lugar de la
fuente de injuria.
• Retiro de la ropa quemada (fenómeno de la
combustión lenta sin llama).
• Retiro de alhajas o cinturones (fenómeno
torniquete like).
DETENER EL PROCESO DE LA
QUEMADURA

67. Copioso lavado con agua corriente a 15
grados durante un plazo de 15 minutos
Reduce la profundidad de la
quemadura y logra efecto
analgésico
Se continua con esta medida mientras el
paciente manifieste dolor y/o sensación
de calor

68. FASE SECUNDARIA
Se inicia :
Al arribo del personal medico o
paramédico al lugar del accidente
A la llegada a un centro
asistencial cuando el enfermo es
trasladado a este por terceros
directamente

69. Vía aérea
Ventilacion
Circulación
Inmovilización de columna
en caso de politraumatismo
RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :
VALORACION PRIMARIA

70. VALORACION SECUNDARIA
RECABAR INFORMACION SOBRE :
 Circunstancias del accidente
 Tipo de injuria
 Tipo de agente( térmico,químico
 o eléctrico)
 Hora “0” de la quemadura
 Ambiente abierto o cerrado
 Trauma asociado
 Alergia a medicación
 Vacunación antitetánica
 Peso actual
 Enfermedades previas
 Medicación habitual
 Alcohol – Drogas
 Volumen de reposición efectuado

71. ¿Cuándo el médico toma contacto con el
paciente?
a) Después de la extricación por rescatadores
b)El paciente puede concurrir por sus propios medios hasta la
ambulancia o la emergencia
c) Llevados por terceros a un sistema de emergencia (Hospitalaria o
Mutual)
d) Consulta directa en el lugar del incidente (domicilio, trabajo, etc)
Se realiza el ABCDE (Advanced Trauma Life Support Guidelines)
Se debe realizar una rápida y sistemática evaluación , iniciando
la corrección del problema encontrado.

72. Comunicación con el Centro Nacional de Quemados (24 87 20 20 )
Transporte hacia el centro asistencial regional (accidente en el
interior del país) o hacia
el centro de quemados directamente.
Los traslados deben ser coordinados siempre
con el Centro Nacional de Quemados:
1. Disponer de la unidad crítica para su recepción
2. Posibilidad de realizar cambios o traslados de enfermos para poder
disponer de la misma de ser posible
3. Estar el equipo de atención inicial pronto para recibirlo ( Intensivista,
Cirujanos Plásticos, Anestesistas )
Lo más importante es la comunicación entre los médicos
del Centro de Quemados y la emergencia prehospitalaria .
Actualmente al mejorar la comunicación y disponibilidad
de imágenes o videos, se puede aumentar la capacidad de
decisión correcta en cuanto a la intubación o no.

73. En caso de Politraumatismo se debe solicitar:
TAC body y ECO-FAST cuando se sospechen injurias asociadas
 El paciente puede tener lesiones asociadas a la quemadura.
 Se debe tener elevado nivel de sospecha, diagnosticarlas y
tratarlas como en cualquier otra emergencia prehospitalaria.
 Pueden requerir prioridad de tratamiento

74. QUEMADURAS QUIMICAS
 Se efectuara lavado por un plazo de 30 minutos,
el agua no precisa que este fría, pudiendo estar tibia
 Si el agente es un álcali, el lavado debe tener
mayor duración
 Retiro de la ropa del paciente que puede estar
impregnada con el producto, embolsarla y depositarla
en un lugar exterior bien ventilado

75. No neutralizar un agente químico
Reacción exotérmica
 Si el agente químico es un polvo, no mojar
inicialmente, retiro del mismo con compresas secas o
cepillo suave.
 Posteriormente irrigación prolongada con agua.

76. No existe consenso sobre el tiempo de inicio y la
duración de la irrigación con agua corriente luego
de la quemadura:
1. Solamente efectiva cuando es aplicada en la
primera hora.
2. Cuando es aplicada hasta las 3 horas
3. Cuando es aplicada en los primeros 2 minutos de
la injuria
Wolf SE. Overview and management strategies for the combined burn trauma patient
UpToDate Web site; 2014.

77. Se está de acuerdo:
1. Cuando la superficie quemada es > 10% de la SCT existe
mayor riesgo de Hipotermia.
2. En las edades extremas de la vida existe mayor riesgo de
Hipotermia
3. Se mantiene esta medida mientras el paciente manifieste calor
o sensación de dolor.
Morgan ED, Miser WF. Treatment of minor thermal burns Up To- Date Web site; 2014.
Luego de la irrigación con agua corriente:
1. Secar al paciente
2. Cubrirlo con material blanco seco e incluso mantas
sobre los mismos.
3. Traslado en ambulancia calefaccionada al máximo
4. Si tiene que permanecer por un período internado en
otro sistema asistencial antes del ingreso al Cenaque
por variadas circunstancias, ACONDICIONAR EL
LUGAR EN LO TÉRMICO

78. Entrega de un TRIPTICO sobre prevención y Medidas Iniciales del
Tratamiento:
Para ser entregadas en la Policlínicas de la Intendencia de Montevideo

79. El objetivo tratar de generar que los alumnos se
conviertan en difusores del conocimiento de
medidas básicas de tratamiento , pero que si son
aplicadas en menos de 2 minutos del incidente
cambia la evolución en cuanto a extensión y
profundidad del área quemada.

80. El enfermo con quemaduras extensas presenta:
a) Una pérdida extensa de la barrera cutánea, con la consiguiente
gran pérdida de calor y electrolitos.
b) Reseteo del centro hipotalámico de termorregulación
Ambulancia calefaccionada debiéndose lograr una temperatura entre
31 a 33ºC
Cubrir al paciente con sábanas, mantas o, si se
dispone, con sábanas especiales de traslado que impiden la perdida
de calor
Evitar la hipotermia durante el traslado:
a) primario
b) secundario
19:33

81. Control de la temperatura
 Mantener la temperatura corporal en los
pacientes quemado es de fundamental
importancia.
 La respuesta inflamatoria de las grandes
quemaduras causa una elevación del punto de
referencia de la temperatura del núcleo
hipotalámico.
 Los pacientes gravemente quemados pueden perder
hasta 1 ° C cada 15 minutos cuando se exponen a la
temperatura ambiente.

82. La hipotermia en estos pacientes :
Poco tolerada
Provoca un aumento exagerado en el consumo
de oxígeno
Exacerba la respuesta catabólica a las
lesiones.

83. Durante las escisiones por quemaduras también
puede aumentar la pérdida de sangre y empeorar la
morbilidad y la mortalidad.

84. Medidas para evitar la hipotermia:
Temperatura en la habitación que se mantiene
comúnmente a 27-33 ° C, dependiendo de la edad y
gravedad de la quemadura.
Uso de mantas calentadoras
Calentadores radiantes
Calentadores de sangre / líquido
 Minimizando la exposición de la superficie de la piel y
envolviendo la cabeza y las extremidades con
aislamiento plástico o térmico.

85. Fundamentos del tratamiento del paciente con
quemaduras graves durante el traslado
 Evitar la hipotermia.
 Posición semisentada a 30º para limitar el edema
de cara y cuello.
 Vigilancia de signos y síntomas indicativos de obstrucción
de la vía aérea superior en pacientes con lesión de la vía aérea por
inhalación de humo, quemaduras faciales o quemaduras cervicales.
 Continuar el plan de resucitación.
 NO ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS, sólo estaría indicado si se han
realizado fasciotomías cuando el paciente permaneció en un centro
hospitalario antes de ser derivado al Centro de Quemados.
19:33

86. Criterios de Ingreso a Unidad de Quemados
 Quemadura intermedia de 20% o mas
 Quemadura profunda de 5% o mas
 Injuria de vía aérea
 Traumatismo grave asociado
 Quemadura eléctrica con repercusiones
 Quemadura en área funcional
 Escalpes Evaluación
 Dermopatía grave

87.  La anemia durante la reanimación con líquido es
generalmente una consecuencia de la dilución en
ausencia de otros traumatismos.
En la fase post reanimación, es consecuencia de :
 enfermedad crónica
 supresión de médula ósea
pérdida de sangre operativa.
Anemia

88. Los tres objetivos del manejo del sangrado:
1. Corrección preoperatoria de la anemia
2. Reducción de la pérdida sanguínea perioperatoria
con una técnica quirúrgica optimizada
3. Tolerancia a la anemia
Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Blood use in elective
surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47:1468–80

89.  Los pacientes sanos tendrán un suministro
adecuado de oxígeno a los órganos vitales, con un
hematocrito de 20% a 25%.
 Las transfusiones se asocian a un incremento de infecciones ,
DMO y mortalidad, por lo que estarían indicadas con un
nivel < 7 g/dl de Hb.
 SI la SvcO2 permanece baja (< 70%) a pesar de corregir los otros
parámetros de la macrohemodinamia, como el índice cardíaco con
el objetivo de mejorar la DO2, estaría indicado la transfusión.
DO2 = (GC) x [(Hemoglobina) x SaO2 x 1.39] + (PaO2 x 0.003)
En un estudio multicéntrico se describe un incremento de 13% en
infecciones e incremento de la mortalidad por cada unidad
transfundida, luego de ajustado a la superficie quemada.
Palmieri TL, et al. Effect of blood transfusion on outcome after major burn injury. A
multicenter study. Crit Care Med. 2006;34:1602-7

90. Trombocitopenia
 En la etapa inicial , generalmente se debe a
hemodilución
 La que ocurre luego de la primera semana ,
debemos considerarla como un marcador de
sepsis.
 La transfusión de plaquetas sólo se considerará
cuando el recuento de plaquetas < 50 x 10 ^3 / µl.
HIT

91. Trombocitopenia
 En la etapa inicial , generalmente se debe a
hemodilución
 La que ocurre luego de la primera semana ,
debemos considerarla como un marcador de
sepsis.
 La transfusión de plaquetas sólo se considerará
cuando el recuento de plaquetas < 50.000 /
mm3.
HIT

92. Association of Hyperglycemia with Increased Mortality after Severe Burn Injury
Dennis C. Gore, MD, David Chinkes, PhD, John Heggers, PhD, David N. Herndon, MD, Steven E. Wolf, MD,
and Manubdai Desai, MD

La hiperglicemia, está asociado con bacteriemia /
Fungemia, pérdida de los injerto, alteración en la
respuesta antimicrobiana a los antibióticos e
incremento de la Mortalidad.
 Esto sugiere que las maniobras agresivas para
normalizar la glicemia es de fundamental
importancia en los enfermos críticos.
J Trauma. 2001;51:540 –544.
 Hiperglicemia puede ocurrir secundaria a la
alimentación o resistencia a la insulina.
Hiperglicemia

93.  El rango de glucemia óptimo de acuerdo a la evidencia
existente es entre 140-180 mg/dl.
 Aspecto importante en el PACIENTE CRÍTICO es la aplicación
de PROTOCOLOS DE CONTROL DE LA GLUCEMIA.
El control de la glucemia puede hacerse con GLUCOMETER .
Los pacientes críticos generalmente presentan HTO < 34% lo
que genera sobrevaloración de la glicemia- RIESGO DE
HIPOGLICEMIA
Mann EA, et al.Error rates resulting from anemia can be corrected in multiple
commonly used point –of-care glucometers. J Trauma 2008;64:15-20

94. GLICEMIA en mg/dl DOSIS insulina UI/hora
< 140 Detener la infusión
140-169 2
170-199 3
200-249 4
250-299 6
300-399 8
>= 400 10
Esquema de infusión de insulina horaria basado en nivel de glucemia
 La perfusión de insulina DEBE INTERRUMPIRSE cuando el
paciente salga de la unidad para un estudio diagnóstico o
trasladado a BLOCK QUIRÚRGICO.

95. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1; 182(3): 351–359.
La terapia intensiva con insulina:
a) Disminuye la resistencia a la insulina post-quemadura y la
gran respuesta catabólica del cuerpo .
b) Amortigua las respuestas inflamatorias y de fase aguda con
menor respuesta de IL-6 y proteínas de fase aguda.
c) Disminución de la mortalidad .

96. Consideraciones farmacológicas
 Los grandes quemados tienen respuestas farmacocinéticas y
farmacodinámicas alteradas.
 Aumento en el volumen de distribución de casi todos los
fármacos estudiados (propofol, fentanilo, relajantes
musculares) .
Blancet B, Jullien V, Vinsonneau C, Tod M. Influence of burns on pharmacokinetics and
pharmacodynamics of drugs used in the care of burn patients. Clin Pharmacokinet. 2008; 47:635–54.

97.  Cambios farmacodinámicos en los órganos diana
alteran las interacciones fármaco-receptor causando
cambios variables y a veces impredecibles en las
respuestas a los fármacos.
En consecuencia
 Son necesarios cambios en las dosificacion habitual
de fármacos o la exclusión completa de otros fármacos
( ejemplo, succinilcolina) para asegurar la eficacia o
evitar la toxicidad.

98. Durante la fase de lesión aguda (0-48 h)
 A pesar de la reanimación volumétrica adecuada
el gasto cardiaco junto con el flujo sanguíneo renal y
hepático disminuye.
Estos cambios pueden disminuir la eliminación de
algunos fármacos por el riñón y el hígado
Durante la fase hiperdinámica
 Aumento del gasto cardíaco y flujo sanguíneo a los
riñones y al hígado

99. Las dos principales proteínas de unión a fármacos:
a) Albúmina
b) Glicoproteína α1-ácido (AAG)
En el paciente quemado se alteran de manera
opuesta .

100. Martyn JA, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Plasma protein binding of drugs after severe burn injury. Clin Pharmacol
Ther. 1984; 35:535–9.
 La concentración de albúmina que se une a la
mayoría de los fármacos ácidos y neutros disminuye
en la lesión por quemadura.
 La glicoproteína α1, es un reactante de fase aguda
que se une a fármacos catiónicos como (lidocaína,
propanolol, bloqueantes neuromusculares, opioides)
Aumenta dos veces o más en los pacientes lesionados
por quemaduras, lo que disminuye la fracción libre de
fármacos.

101. La farmacología del relajante muscular se altera
después de la lesión por quemadura.
 La exposición a la succinilcolina puede dar lugar a una
respuesta hiperkalémica que puede inducir un paro
cardiaco.
 La recomendación es evitar la administración de
succinilcolina en pacientes 48 h después de la lesión por
quemadura.
 La hiperkalemia es causada por un aumento en el número
de receptores de acetilcolina que liberan potasio durante la
despolarización con succinilcolina.
Martyn JA. Succinylcholine hyperkalemia after burns (letter).
Anesthesiology. 1999; 91:321–2.

102. Analgesia
La analgesia inicial es en todo gran quemado con MORFINA a la dosis de 0,05 mg/kg
Que se puede repetir según necesidad.
NO se debe efectuar analgesia con AINE, en esta situación podría desarrollar IRA.
Para Mantenimiento, se puede preparar una infusión continua a 0,05 mg/Kg/hora

103. Los opiáceos son el pilar del tratamiento del
dolor en el gran quemado.
 La morfina es el más comúnmente utilizado.
 Sin embargo, los pacientes con quemaduras
graves tienen una estancia hospitalaria
prolongada, sometidos a múltiples
procedimientos.
Los requerimientos de opioides aumentan en quemados
 Durante la fase ebb de reanimación, los requerimientos
disminuyen debido a un descenso del clearence por
deterioro de la función hepática.
 En la fase flow hiperdinámica, los requerimientos están
aumentados, por un aumento del volumen de distribución y
un incremento de la fracción ligada a proteínas.

104.  En todas las fases de la quemadura hay un aumento de
la tolerancia
Dosificación que excede a las recomendaciones
 La tolerancia puede desarrollarse en pacientes
quemados después de sólo dos semanas de uso
ininterrumpido de opiáceos, particularmente en
pacientes con abuso de opiáceos preexistente.

105. Como complicación los opiáceos pueden generar Síndrome de Ogilvie

106. No es raro que los pacientes con lesiones por quemadura
manifiesten una tolerancia extrema a los opiáceos
con requerimientos de opioides que superan con mucho las
recomendaciones usuales de los libros de texto.
Esto se debe a LA HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES

107. Muchas Gracias
https://www.youtube.com/watch?v=4vEXF41ZSbM&feature=youtu.be