Colección de las mayores catástrofes de la historia que podrían haberse evitado con una adecuada gestión RAMS

1. Los mayores
errores de la
historia que
podrían haberse
evitado con una
adecuada gestión
RAMS
Juan Ramón Ruiz Jiménez
juanramonrj@gmail.com
Consultor sénior en Ingeniería
RAMS - 2013

2. Rebase de señal en rojo por estar el conductor enviando mensajes de texto con el móvil en el
momento del rebase.
Tren de cercanías choca frontalmente con un mercancías que circulaba en sentido contrario.
2008 (California) Metrolink
A raíz de este accidente
la compañía Metrolink
trabaja en la
implantación de un
sistema de protección
automático vía GPS
que espera estar en
servicio a finales del
2013.
25 personas fallecieron.
Días después se aprobó
una ley que impedía el
uso de teléfonos
móviles por personal
de a bordo.

3. 2008 Bombardero B2
Un bombardero B-2 se estrelló segundos después de su
despegue.
Unas gotas de agua alteraron la lectura de los sensores
encargados de determinar la altura y velocidad de la
nave.
No hubo perdidas humanas pero
el coste económico fue uno de
los más altos de la historia: 1400
millones de dólares.
Cualquier técnica para evaporar
la humedad hubiera evitado el
accidente.

4. 1986 Accidente nuclear - Chernóbil
Unas pruebas para mejorar las medidas de seguridad de la central nuclear, violando algunas
reglas del reglamento de seguridad nuclear, provocó la perdida de control del reactor que se
calentó hasta provocar la explosión.
La radiación se extendió a la mayor parte de Europa y millones de personas quedaron
gravemente afectadas por el accidente. 30 años después los efectos de la contaminación
continúan.
En la actualidad, todos los reactores nucleares se alojan en un edificio de contención que, de
haber existido en Chernóbil, habría evitado el accidente.

5. 2008 Spanair (Madrid)
Tras una primera suspensión del despegue para revisar un problema técnico la aeronave
realiza un segundo intento de despegue.
En la revisión solo se detectó el fallo del calentador de la sonda de temperatura y se
procedió a la eliminación del relé sin advertir que éste podía interferir con el control de
otra función crítica, la alarma de aviso de flaps desplegados (Fallo de Causa Común).
El avión despegó sin ser advertido que no llevaba desplegados los flaps y entró en
perdida hasta caer a la pista y precipitarse por un barranco donde explotó provocando
la muerte a 154 personas.

6. 2003 Accidente ferroviario de Chinchilla
El tramo disponía del
sistema de protección
ASFA, sin embargo, al
poner la señal de salida
de estación en verde el
ASFA no aplicó freno de
emergencia y se produjo el
impacto que costó la vida
a 19 personas.
En un tramo de línea con bloqueo telefónico el factor de estación abrió la señal de salida de
estación del tren de pasajeros, Talgo, sin percatarse de que por la misma vía se acercaba, en
sentido contrario, un mercancías que debió de cruzarse en la estación con el Talgo antes de
que este último tuviera permiso de salida.
3 años después el tramo cuenta con un sistema de protección automático mediante
contador de ejes que hubiera evitado el accidente

7. 1895 Estación de
Montparnasse
Debido a que los maquinistas
estaban tratando de ganar
tiempo, entraron a la estación a
excesiva velocidad y un defecto
en los frenos provocó el
descarrilamiento.
A pesar de los aparatoso del
accidente solo dos de los 131
pasajeros sufrieron lesiones y
solo una viandante murió al ser
golpeada por la bloques de
cemento de la estación.
Los sistemas de seguridad
actuales impedirían la
consecución de un accidente
similar.

8. 1984 Bhopal (India): El mayor accidente de la industria química
Fuga de 42 toneladas de isocianato de metilo en unas tareas de limpieza
La fuga se inició, según varios trabajadores,
dos horas después de que un operario,
cuyo entrenamiento no reunía las
exigencias establecidas, recibiera la orden,
por parte de un supervisor novato, de que
lavara una tubería que no había sido
precintada debidamente
La nube tóxica que originó el vertido asfixió
casi al instante a miles de personas, la
desastrosa evacuación de la ciudad agravó
la situación multiplicando las víctimas.
Errores operativos, defectos de diseño,
fallos en el sistema de mantenimiento y
deficiente preparación del personal
provocaron la tragedia.

9. 2006 Accidente ferroviario de Villada
El conductor circulaba a más de 100 km/h por un tramo donde la señalización lateral le
impedía ir a más de 80 km/h y el RGC a no más de 30 Km/h provocando el
descarrilamiento en una curva y la muerte de 6 personas.
2 años después y motivado por este accidente el sistema ASFA evolucionó a ASFA
Digital el cual impone restricciones de velocidad ante el reconocimiento de señales
laterales presentes en la vía.

10. Causa: choque contra un iceberg
debido a un distracción. Fallo
humano
Hoy en día cualquier embarcación
particular de recreo dispone de lo
que hubiera evitado el accidente:
Un Radar
En 1912 más de 1514 personas
murieron ahogadas en el que se
consideraba el buque más grande y
seguro del mundo.
1912 Titanic

11. 78 años después del Titanic, el
Exxon Valdez impacta contra un
arrecife de coral por evitar los
icebergs.
.
La experiencia del Titanic
impulsó una carrera de
investigación para dar con
un sistema anticolisiones,
años después se inventó
el RADAR
El Exxon Valdez a
diferencia del Titanic SÍ
llevaba RADAR pero…
…desde hacía un año
permanecía averiado y
no detectó el arrecife
1989 Accidente del petrolero Exxon Valdez. Más de 37.000 toneladas
de crudo vertidas al mar que contaminaron miles de kms de costa

12. La plataforma se consumió
entera en 2 horas
La mayor plataforma petrolera del
mundo, a finales de la década de los
80, en el marco de una revisión
técnica, se olvidó sustituir una de las
100 válvulas de seguridad
generando un incendio que acabó
con la vida de 167 personas.
1988 Piper Alpha (Mar del Norte)
El personal que tenía autoridad para
ordenar la evacuación y el cierre del
suministro murió en la primera
explosión lo cual provocó nuevas
explosiones que acabaron con la
vida de la mayor parte del personal.

13. 1988 Colisión de trenes en Londres (32 muertos y 500 heridos)
La causa directa del desastre fue la excitación falsa de un relé de señal debido a un cable viejo
suelto y conectado en un extremo que no se eliminó en el proyecto de reseñalización.
Tras el accidente se recomendó la implementación de un sistema de protección automática
(ATP). No obstante, con haber redundado el relé se hubiera evitado el desastre.

14. 2010 Accidente ferroviario en
Arévalo
Colisión de un tren de mercancías, al
rebasar señal avanzada en verde,
contra otro tren de mercancías,
parado ante señal de entrada, en
rojo. El maquinista murió en el acto
La colisión se produjo durante unas pruebas de cambio de software a un
enclavamiento que no habían sido validadas previamente en laboratorio y
cuya preparación de datos fue incorrecta.

15. 1977 Los Rodeos (Tenerife): La mayor catástrofe aérea de la
historia (583 muertos)
En las maniobras de despegue dos jumbos colisionan provocando una tremenda explosión
La espesa niebla y una comunicación ineficiente propiciaron el desastre
La comunicación de la torre de control al piloto fue “OK, espere para despegar, le llamaré”.
Interferencias en las comunicaciones en momentos clave hicieron creer al piloto que tenía el
Ok para despegar. Los procedimientos de comunicación se modificaron desde entonces.
Actualmente existen radares de superficie que localizan los aviones incluso con nula visibilidad

16. Therac-25
(6 accidentes entre 1985 y 1987)
6 pacientes murieron al recibir más de 100 veces la cantidad de radiación requerida. Entre el
paciente y el rayo de radiación del Therac-25 se encontraba un dispositivo que podía alternar
una ventana o un objetivo para trabajar en modo rayos X o en modo radiación de electrones.
Los accidentes ocurrían cuando
el haz de electrones de alta
energía era activado en lugar del
haz de baja energía de rayos X y
sin la placa difusora colocada en
su lugar.
El fallo, en este caso, consistía
en que el software permitía
trabajar con esta configuración.
En 1990, se instauró una ley que
requiere que se reporten los
incidentes tanto al fabricante
como a la FDA en Estados
Unidos.

17. 1998 Mars Climate
Los dos equipos que trabajan conjuntamente en el desarrollo del proyecto de llevar un
satélite climático a Marte fracasaron al advertir, una vez la misión fue lanzada, que ambos
utilizaban sistemas de medida diferentes (millas vs kilómetros). Por las causas que lo
provocaron este puede ser el error más bochornoso cometido por un organismo del
prestigio de la NASA.
La nave entonces se precipitó sobre el planeta rojo al no alcanzar una órbita estable.
Edward Weiler, el director adjunto de la agencia estadounidense, ante la evidencia del fallo
humano, declaró "La gente a veces comete errores"

18. 1996 Ariane 5: el fallo software más caro de la historia
La lanzadera se desintegró a los 39” del lanzamiento a causa de
las altas cargas aerodinámicas debidas al ángulo de ataque de
más de 20 grados que provocaron la separación de los
propulsores
El sw se heredó del Ariane 4, pero el Ariane 4 no obtenía las
velocidades del Ariane 5, cinco veces más rápido, y por tanto este
fallo no se traducía en las consecuencias que tuvo para el 5. Se
trató de llenar un número de 64 bits en un espacio 16 bits.
El ordenador de abordo no pudo conmutar al SRI de reserva
porque dicha unidad ya había dejado de funcionar durante el ciclo
de datos previo (periodo de 72 milisegundos) por la misma razón
que el SRI principal. (Fallo de causa común). Fallo de diseño.
Las especificaciones marcaban que ante una excepción el
procesador debía ser detenido
Coste del error: +- 500 millones de dólares

19. 1986 Challenger: El fracaso más sonado de la NASA
Siete astronautas perecieron a bordo del transbordador espacial
Challenger , entre ellos el primer astronauta no militar.
Causa: Una junta en mal estado que separaba segmentos del cohete
impulsor produjo la explosión a los 73” del lanzamiento.
El mal estado de la junta se debió a las bajas temperaturas sufridas la
noche anterior, -8ºC, al lanzamiento que hicieron que la goma perdiera su
elasticidad y se rompiera a causa de los gases originados en el
lanzamiento. Las gomas por debajo de -4ºC perdían sus propiedades.
Ingenieros de la NASA se dieron cuenta de que dichas gomas podrían
fallar pero se especula que presiones políticas obligaron al lanzamiento a
pesar del riesgo anunciado.
La capsula donde iban los astronautas resistió la explosión, pero al no
tener ningún sistema de escape los astronautas fallecieron en el impacto
de la capsula contra el océano.

20. El riesgo no siempre está donde
se espera que esté….
Juan Ramón Ruiz Jiménez
juanramonrj@gmail.com
Consultor sénior en Ingeniería
RAMS